萬迎新 徐玥瑾

(1.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，102200 2.北京大學(xué)第一醫(yī)院)

便秘是老年常見病之一，是指與糞便排出障礙有關(guān)的一組癥狀。而功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是指由非器質(zhì)性原因引起的便秘，又稱特發(fā)性便秘，可分為傳輸型、出口梗阻型和混合型便秘［1］。臨床上以大便秘結(jié)不通為主癥，以排便間隔時間延長，或雖不延長而排便困難為特征。

老年人常以便秘為苦，西醫(yī)在便秘的治療上方法不多，而中醫(yī)則具有一定的優(yōu)勢。

在跟隨全國名老中醫(yī)張鐵忠教授臨證過程中，我們發(fā)現(xiàn)其治療老年功能性便秘患者甚多，療效顯著，特別是在應(yīng)用濟川煎治療老年功能性便秘上，張鐵忠教授具有獨到的見解和經(jīng)驗。

濟川煎出自《景岳全書》：“便秘有不得不通者，凡傷寒雜證等病，但屬陽明實熱可攻之類，皆宜以熱結(jié)治法通而去之，若察其元氣已虛，既不可瀉而下焦脹閉，又通不宜緩者，但用濟川煎主之，則無有不達”。全方由當(dāng)歸、牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼組成。具有溫腎益精、潤腸通便作用。用于老年腎虛便秘，臨床應(yīng)用較廣［2、3］。

張鐵忠教授認(rèn)為，便秘的病機，雖與諸多臟腑有關(guān)，但主要責(zé)之于腎，因腎司二便?；蛘骊柌蛔?，溫煦無權(quán)；或陰精虧耗，失于潤降，以致升降失司所致，尤其是老年功能性便秘，更為切合。故在治療上，張鐵忠教授首選濟川煎，強調(diào)以治腎為主，溫潤通便，輔以升降氣機，忌用芒硝、大黃峻猛瀉下，圖一時之快。臨證時辨病為主，病證結(jié)合，具體應(yīng)用時，在辨病選方的基礎(chǔ)上，根據(jù)寒熱虛實之不同，加減用藥：陽虛者，加鎖陽；陽虛而寒甚者，加附子、干姜；陰虛者，加生地黃、熟地黃、玄參、麥冬；氣滯、積滯者，加焦檳榔、厚樸、木香、大腹皮；化熱、積熱者，加梔子、火麻仁。痰熱、濕熱者，加全瓜蔞、枳實；痰濕者，加白術(shù)、茯苓；氣虛者，加黃芪、白術(shù)。

典型病例

患者某，女，75歲，因便秘2年就診，排便困難，大便干，腹脹不明顯，口干，自服多種通便藥物，效果不明顯。飲食尚可，睡眠不佳，小便正常，近日來便秘加重。為求治療，遂來就診。舌紅，苔薄白少津，脈弦。既往有高血壓病史。

中醫(yī)診斷：便秘。證屬：腎虛津虧。西醫(yī)診斷：便秘。

治法：溫腎益精，潤腸通便。

處方：濟川煎加減。肉蓯蓉30g，川牛膝12g，火麻仁30g，枳實12g，焦檳榔12g，升麻9g，澤瀉12g，砂仁9g，玄參9g，麥冬9g，當(dāng)歸10g，生地黃12g，桃仁12g。

服上藥后便秘好轉(zhuǎn)，但仍費力，舌紅苔薄白，脈弦。上方基礎(chǔ)上加生白術(shù)30g，加強健脾行氣之力。多年便秘減輕，患者深以為喜。

體會

年老腎虛是人的生理變化規(guī)律，加之老年人合并疾病多、病程長。“五臟之傷、窮必及腎”，“久病傷腎”。腎主五液、開竅于二陰、司二便。對老年功能性便秘患者，其發(fā)病臟腑主要責(zé)之于腎，或真陰虧虛，精血不足，腸失潤降，或真陽不足，命門火衰，失于溫煦，腸傳無力，導(dǎo)致便秘發(fā)生。

濟川煎源自《景岳全書》，是治療老年功能性便秘的代表方劑。老年功能性便秘因虛而積，因積而滯，以腎虛、氣血虧虛為本，積滯為標(biāo)，故以溫腎益精治其本，消積導(dǎo)滯、潤腸通便治其標(biāo)。方中肉蓯蓉溫腎益精，暖腰潤腸，是為君藥。當(dāng)歸養(yǎng)血和血，潤腸通便；牛膝補腎強腰，性善下行，共為臣藥。枳實下氣寬腸而助通便；澤瀉滲利小便而泄腎濁，共為佐藥。尤妙在稍加升麻以升清陽，清陽升則濁陰自降，配合諸藥，以加強通便之效，為使藥。本方具有“寓通于補之中、寄降于升之內(nèi)”的配伍特點。故治療老年功能性便秘殊為合適，再合増液湯以增強行舟之力。二方合用，療效顯著。

另需強調(diào)的是在治療老年功能性便秘的過程中，不可輕易使用或大量使用大黃、芒硝等攻下、峻下之品，雖可暫得痛快，而重虛其虛，以致根本日竭，則明日之結(jié)，必致更甚，而無可用之藥矣。

［1］羅馬委員會.功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.胃腸病學(xué)，2006，11（12）：761-765.

［2］劉桂玲，李萌 .濟川煎合增液湯加減在老年便秘中的應(yīng)用［J］.北京中醫(yī)，2006，25（6）：360-361.

［3］陳瑜，甘淳.加味濟川煎治療老年性功能性便秘臨床療效觀察［J］.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2011，11（2）：60-61.