曹 莉 時樂華 布鳳霞

（蘭州軍區(qū)機關門診部，甘肅 蘭州 730000）

急性布魯菌病3例延遲診斷分析

曹 莉 時樂華 布鳳霞

（蘭州軍區(qū)機關門診部，甘肅 蘭州 730000）

由于急性布魯菌病整體的發(fā)病率不高，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常規(guī)抗感染治療效果欠佳，因此臨床上往往會以不明原因發(fā)熱展開診治，增加患者不必要檢查治療及費用，更易造成延誤診治。本文回顧性分析了3例以發(fā)熱為主訴就診的急性布魯菌病患者的診治經(jīng)過，旨在加強對此病的認識，從而避免診治的延誤。

布魯菌；傳染；診治

布魯菌病是由布魯菌引起的人畜共患的傳染性疾病。急性布魯菌病患者常常以發(fā)熱為首發(fā)或突出表現(xiàn)，本文對我科收治的3例以發(fā)熱為主訴就診的急性布魯菌病患者的診治經(jīng)過作以回顧分析，以加強對該病的認識，報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例1資料：患者女性，23歲，農(nóng)民?；颊哂诋a(chǎn)后2周自覺受涼后出現(xiàn)寒顫，發(fā)熱，體溫最高39.2 ℃，伴咽痛，咳嗽，咳白色黏痰，全身關節(jié)肌肉酸痛。就診于當?shù)蒯t(yī)院考慮“產(chǎn)褥熱”，給予靜滴“頭孢氨芐”抗感染治療4 d，上述癥狀無緩解，隨加用“青霉素”靜滴第2天，患者出現(xiàn)頭暈、全身皮疹，伴瘙癢，血壓下降（80/50 mm Hg）。遂緊急就診于我院，以“發(fā)熱待查，休克”收住我科。入院查體：T 38.4 ℃，P 128次/分，R 36次/分，BP 70/40 mm Hg。神清，精神差，全身散在紅色片狀充血性皮疹，咽部充血，頜下可觸及數(shù)個腫大淋巴結，有壓痛。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率128次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。余無異常。急查血常規(guī)示：白細胞13.28×109/L，中性粒細胞百分比93.5%，血紅蛋白100 g/L，血小板114×109/L。生化示：LDH 663 IU/L，ALT 109IU/L，GGT 133 IU/L。血沉56 mm/h，鐵蛋白57.74 nmol/L，CPR 11.900 mg/dL，肝炎系列提示小三陽。胸部CT示：①雙肺紋理明顯增重，兩側胸膜增厚粘連；②雙側胸腔積液（少量）。腹部彩超示膽囊炎；膽汁濃縮，肝脾胰腎未見異常。全身淺表淋巴結彩超示：頜下、頸部、腋下、腹股溝多處腫大淋巴結。初步診斷：①重癥感染。②感染性休克。積極給予抗休克、抗感染及止咳化痰、物理降溫等對癥處理，患者血壓趨于平穩(wěn)，但每日仍有寒顫高熱，體溫最高達40 ℃，抗生素由泰能0.8 g，1/8 h，調整為利奈唑胺600 mg，1/12 h治療，仍無好轉。血小板進行性下降，最低至36×109/L，給予輸注血小板及血漿對癥支持治療。入院1周后，咽部分泌物、骨髓、中段尿、糞培養(yǎng)及3次血培養(yǎng)回報均為陰性，自身抗體及免疫全套、結核抗體、PPD試驗及腫瘤標志物均陰性。骨髓穿刺細胞學檢查提示感染性骨髓象。根據(jù)臨床表現(xiàn)及體征，考慮感染性發(fā)熱可能性大，但現(xiàn)有檢查結果無法確定病原體及感染灶。結締組織病診斷依據(jù)不足，擬再行骨穿并淋巴結活檢除外淋巴瘤。此時再次詢問病史，患者家中常年養(yǎng)羊，遂外送血標本至地方病研究所，最終確診為急性布魯菌病。轉至定點醫(yī)院治療好轉，隨訪1年，一般狀況良好，再無發(fā)熱。

1.2 病例2資料：患者男性，35歲，農(nóng)民?；颊哂谌朐呵?0 d自覺受涼后出現(xiàn)咽痛、寒顫、發(fā)熱，體溫最高39.6 ℃，伴胸悶氣短，右側睪丸腫痛。就診于當?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)示：白細胞2.5×109/L，紅細胞3.56×1012/L，血小板32×109/L。給予“羅氏芬”抗感染、激素（具體不詳）及對癥治療，仍間斷發(fā)熱，遂就診于我院，門診以“發(fā)熱待查”收住。入院查體：T 37.5 ℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 90/60 mm Hg。神清，精神可，咽無充血，雙側扁桃體不腫大，全身淺表淋巴結未觸及腫大。心肺未查及異常。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張。脾臟肋下一指，無扣痛。右側陰囊輕度腫脹，有壓痛。入院后查血、尿、糞常規(guī)、肝炎系列、腫瘤標志物、自身抗體、結核抗體、PPD實驗、抗-HIV、瘧原蟲檢查、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、咽喉分泌物培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)均為陰性。血沉16 mm/h，CPR 5.2 mg/dL，類風濕因子38.3 IU/Ml，鐵蛋白3.334 nmol/L。生化示：LDH 524 IU/L，LDH-1 189 IU/L，CK 178 IU/L，ALT 104 IU/L，AST 114 IU/L，GGT 109 IU/L。心電圖、心臟彩超無異常。腹部彩超：膽囊息肉、脾腫大（輕度）、腹水（少量）?？紤]到患者長期發(fā)熱抗感染治療無效，加之三系減少，脾大，不除外血液系統(tǒng)惡性腫瘤，故進一步行骨髓穿刺，行骨髓細胞學檢查，結果為感染性骨髓象，骨髓培養(yǎng)陰性。再次詢問患者家中曾飼養(yǎng)綿羊，遂外送血標本到地方病研究所，確診為急性布魯菌病。轉至定點醫(yī)院治療痊愈。隨訪1年再無發(fā)熱。

1.3 病例3資料：患者女性，32歲，大學教師。入院前10 d無明顯誘因出現(xiàn)寒顫、高熱，伴咽痛，咳嗽咳痰及雙膝關節(jié)腫痛，無皮疹。外院抗感染治療1周無效，以“發(fā)熱待查”收住我科。入院查體：T 38.5 ℃，P 89次/分，R 22次/分，BP 110/70 mm Hg。神清，精神可，雙側頜下及頸部淋巴結觸及腫大伴輕度壓痛。心肺腹未查及異常。雙膝關節(jié)輕度腫脹，局部皮膚微紅，有壓痛。入院查血常規(guī)示：白細胞5.86×109/L，中性粒細胞百分比87.3%，紅細胞3.58×1012/L，血紅蛋白104 g/L。生化全項示：堿性磷酸酶155 IL/L，GGT 123 IL/L，ALT 54 IU/L，AST 69 IU/L，余項正常。CPR7.76 mg/dL，血沉40 mm/h，鐵蛋白0.595 nmmol/L。肝炎系列、腫瘤標志物、自身抗體、結核抗體、PPD實驗、抗-HIV、瘧原蟲檢查、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、咽喉分泌物培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)均為陰性。骨髓細胞學檢查示：感染性骨髓象，缺鐵性貧血。胸部CT示右肺中葉小結節(jié)，多考慮陳舊性病變。腹部彩超示肝膽胰脾腎未見異常。最后詢問患者半月前曾到牧區(qū)旅游。遂外送血標本至省疾控中心確診為急性布氏菌病。轉至定點醫(yī)院治療痊愈。隨訪1年再無發(fā)熱。

2 討 論

布魯菌病是由布魯桿菌侵入機體引起的人畜共患的傳染變態(tài)反應性疾病。此病在世界各國均有不同程度的流行，國內(nèi)以往多見于牧區(qū)及半牧區(qū)，近些年來由于人口流動加速，畜牧業(yè)迅猛發(fā)展，疫情明顯回升［1］。此病傳染源主要為羊、牛、犬等，人體多因接觸污染布魯桿菌的羊、牛等家畜或食用未經(jīng)充分消毒的牛奶、肉類，經(jīng)受損的皮膚、黏膜、消化道、呼吸道等途徑感染。此菌隨血液循環(huán)到全身各個臟器，而產(chǎn)生多種并發(fā)癥，臨床上以侵及肝、脾、淋巴結等單核-巨噬細胞系統(tǒng)、骨關節(jié)及神經(jīng)系統(tǒng)最為常見，主要表現(xiàn)為反復長期發(fā)熱、多汗、關節(jié)疼痛、肝脾腫大及睪丸炎等［2］。長期發(fā)熱為其突出表現(xiàn)，典型的表現(xiàn)為波狀熱，最高體溫一般均能達到40 ℃左右。但經(jīng)典的波狀熱，多因盲目使用抗生素、激素或解熱鎮(zhèn)痛藥而較少見到。發(fā)熱是臨床最常見的就診原因，有感染、腫瘤、結締組織病-血管性疾病及其他因素等四大類200多種病因［3］。對于癥狀體征無特異、初始抗感染、激素、解熱鎮(zhèn)痛藥治療效果不佳的發(fā)熱患者，醫(yī)師往往會以“不明原因發(fā)熱（FUO）”的診斷思路展開拉網(wǎng)式檢查，首先排查感染性發(fā)熱：行血、痰、咽部分泌物、中段尿、大便、骨髓培養(yǎng)等細菌學檢查。其次排查自身免疫性疾病，行全套自身抗體、免疫全項、鐵蛋白等檢查。排查腫瘤：行骨穿、全身淋巴結彩超，必要時淋巴結活檢排查淋巴瘤；行胸部、全身CT、胃腸鏡檢查、尋找腫瘤原發(fā)灶等。這樣大面積篩查，一是耗時長、二是創(chuàng)傷大，三是費用高，不僅給患者造成心理與經(jīng)濟上的負擔，更重要的是延誤診治，影響疾病預后。

本文中的3例患者均是以“發(fā)熱待查”就診，入院后均不同程度完善上述檢查，明確診斷時間在發(fā)病后2周以上，造成延遲診斷，原因有：①疾病本身臨床表現(xiàn)不典型，且涉及多系統(tǒng)，病程較長，常規(guī)治療效果不佳，易造成無目的拉網(wǎng)式篩查；②對布魯菌病認識不足；③詢問病史不詳細，尤其是忽略流行病學資料。通過上述分析，我們認為，首先對于發(fā)熱伴臨床癥狀無特異的患者而言，詳細的病史詢問是最基本的措施，其次要通過對患者病史和體格檢查的分析理出一個主要的方向，再相對有目標的開一些必要的化驗單，有針對性地應用檢測手段和準確的檢測結果來明確診斷，切不可“滿天撒網(wǎng)”的開具輔助檢查，從而延誤診治。

［1］ 陳俊，吳敏，施永超，等.布魯氏菌病的研究進展［J］.上海畜牧獸醫(yī)通訊，2014，1:24-25.

［2］ 周艷彬，柳曉琳.布魯氏菌病的流行、發(fā)病原因及防治進展［J］.遼寧醫(yī)學院學報，2010，31（1）:81-85.

［3］ 毛景東，王景龍，楊艷玲.布魯氏菌病的研究進展［J］.中國畜牧獸醫(yī)，2011，38（1）:222-227.

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1671-8194（2015）14-0219-02