毛洋明 沈洲明

（江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 鹽城 224400）

69例重癥高血壓腦出血患者行大骨瓣開顱術(shù)的臨床療效

毛洋明 沈洲明

（江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 鹽城 224400）

目的 觀察69例重癥高血壓腦出血患者行大骨瓣開顱術(shù)的臨床效果，并分析其臨床價(jià)值。方法 選取我院神經(jīng)外科2010年10月至2013年11月收治的69例重癥高血壓腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，全部患者均行大骨瓣開顱手術(shù)治療并按日常生活能力（ADL）分級(jí)評(píng)價(jià)手術(shù)療效。結(jié)果 對(duì)69例患者進(jìn)行術(shù)后為期6個(gè)月左右的隨訪觀察，患者日常生活能力恢復(fù)情況為：ADLⅠ級(jí)13例（18.84%），Ⅱ級(jí)31例（44.93%），Ⅲ級(jí)15例（21.74%），Ⅳ級(jí)7例（10.14%），Ⅴ級(jí)3例（4.35%），恢復(fù)良好率（ADL1～3級(jí)）為85.51%。結(jié)論 觀察患者的手術(shù)指征，并選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者進(jìn)行大骨瓣開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療，效果確切，可明顯降低病死率和致殘率，尤其針對(duì)血腫量大、腦疝等急需降低顱內(nèi)壓的患者是首選的外科治療方法。

高血壓；腦出血；大骨瓣開顱術(shù)；臨床療效分析

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，也是神經(jīng)外科治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，其起病急、病勢(shì)快、合并癥多、病死率和致殘率居高不下，且預(yù)后差。患者的救治以搶救生命為重點(diǎn)，通常都是以手術(shù)治療為主要手段［1］。據(jù)調(diào)查，近年來(lái)高血壓腦出血的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)且發(fā)病人群日益低齡化，這一現(xiàn)象引起了醫(yī)學(xué)界相關(guān)學(xué)者的高度重視。我院神經(jīng)外科2010年10月至2013年11月收治的69例重癥高血壓腦出血患者均行大骨瓣開顱術(shù)，治療效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：隨機(jī)選取在2010年10月至2013年11月來(lái)我院神經(jīng)外科就診的69例重癥高血壓腦出血患者的臨床資料作為本文的研究對(duì)象。上述患者均追尋有高血壓病史且伴有不同程度的意識(shí)障礙和肢體運(yùn)動(dòng)障礙，本組患者中男40例，女29例，年齡39～75歲，平均年齡54.7歲；基底節(jié)區(qū)出血63例（內(nèi)囊38例，外囊21例，丘腦4例），其中破入腦室23例，皮層下出血6例；血腫量53～117 mL，平均79.7 mL；格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分GCS：3～5分23例，6～8分35例，9～12分11例；腦疝42例：術(shù)前單側(cè)瞳孔散大31例，雙側(cè)瞳孔散大11例。

1.2 手術(shù)方法：本組69例患者入院后均在常規(guī)基礎(chǔ)治療后采用大骨瓣血腫清除術(shù)，其中超早期手術(shù)（發(fā)病時(shí)間不超過(guò)6 h）17例，早期手術(shù)（發(fā)病時(shí)間48 h內(nèi)）41例，延期手術(shù)（發(fā)病時(shí)間超過(guò)48 h）10例。手術(shù)均需在全麻的狀態(tài)下進(jìn)行，①基底節(jié)區(qū)腦出血者：多采用側(cè)額頂顳大問(wèn)號(hào)形狀切口入顱或額顳部馬蹄形切口入顱，鋸骨瓣開顱，骨瓣大小約9 cm×11 cm，術(shù)中去除骨瓣、切開硬腦膜后，適度分開外側(cè)裂顯露島葉，避開重要血管，切開島葉皮質(zhì)2 cm，顯露血腫；若顱內(nèi)壓力較高，則沿顳中回切或顳上回切開腦皮質(zhì)2.5 cm左右，顯露血腫，直視下清除血塊并覆蓋止血紗布。血腫清除后腦組織多明顯塌陷，血腫腔一般不置引流管，縫合硬腦膜，硬膜外置負(fù)壓引流管一根，肌骨瓣復(fù)位固定，分層縫合頭皮。②皮層下出血者：根據(jù)血腫所在部位開顱清除血腫。③血腫破入側(cè)腦室者，爭(zhēng)取術(shù)中肉眼徹底清除血腫，并進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至沖洗液清亮為止。④血腫清除后腦組織塌陷不明顯者，則棄骨瓣，減張縫合硬腦膜關(guān)顱。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪6個(gè)月左右，觀察患者的日常生活能力，日常生活能力（ADL）分級(jí)為，Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活能力，可以進(jìn)行社會(huì)生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可以獨(dú)立進(jìn)行家庭生活；Ⅲ級(jí)無(wú)法從事生產(chǎn)，日常生活需他人幫助，扶拐可行走；Ⅳ級(jí)意識(shí)清楚但臥床不起，需要他人照顧；Ⅴ級(jí)：植物生存?；謴?fù)良好率=（Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)）/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

對(duì)69例患者進(jìn)行術(shù)后為期6個(gè)月左右的隨訪觀察，患者日常生活能力恢復(fù)情況為：ADLⅠ級(jí)13例（18.84%），Ⅱ級(jí)31例（44.93%），Ⅲ級(jí)15例（21.74%），Ⅳ級(jí)7例（10.14%），Ⅴ級(jí)3例（4.35%），恢復(fù)良好率（ADL1～3級(jí)）為85.51%。

3 討 論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科高發(fā)病之一，臨床病死率可高達(dá)30%左右，存活者中致殘率也較高，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康，尤其是重癥高血壓腦出血患者出血兇猛，容易形成腦疝，最終耽誤了患者寶貴的最佳治療時(shí)機(jī)。外科手術(shù)治療的目的就是快速清除血腫、降低顱內(nèi)壓，防止腦疝的發(fā)生，挽救患者生命，促進(jìn)患者腦組織的功能恢復(fù)。現(xiàn)階段高血壓腦出血的手術(shù)治療方法主要有開顱術(shù)、錐顱碎吸引流術(shù)、立體定向引流術(shù)、腦室穿刺引流術(shù)等，其中大骨瓣開顱術(shù)減壓充分而且迅速、血腫清除徹底、術(shù)中止血滿意，但其手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，因此主要應(yīng)用于重癥高血壓腦出血［2］。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)：中國(guó)人傳統(tǒng)意識(shí)上還是認(rèn)為能不動(dòng)刀就盡量不動(dòng)刀，主張先進(jìn)行內(nèi)科保守治療，若腦出血癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)再考慮轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，但高血壓腦出血發(fā)病急、病勢(shì)發(fā)展快，據(jù)統(tǒng)計(jì)腦出血患者近一半左右是發(fā)病后1 d內(nèi)死亡，有90%左右是發(fā)病后1周內(nèi)死亡，所以延期手術(shù)對(duì)于挽救患者生命已無(wú)實(shí)際意義［3］。而手術(shù)可以快速清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救患者生命，所以手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇直接影響患者的預(yù)后，早期手術(shù)可以顯著提高患者的存活率，尤其是6 h內(nèi)的超早期手術(shù)可以明顯降低患者的致殘率。因此我們主張符合手術(shù)指征的患者應(yīng)盡早選擇手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)指征：大骨瓣開顱術(shù)作為治療重癥高血壓腦出血的主要手段，仍存在術(shù)中創(chuàng)傷大及術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，因此臨床應(yīng)用應(yīng)注意觀察患者的手術(shù)指征。對(duì)于意識(shí)障礙Ⅰ級(jí)，CT顯示出血量≤30 mL，中線結(jié)構(gòu)移位0.5 cm之內(nèi)者，臨床建議采用內(nèi)科保守治療；對(duì)于意識(shí)障礙Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者，早期盡量采用微創(chuàng)治療；對(duì)于意識(shí)障礙Ⅳ、Ⅴ級(jí)，雙側(cè)瞳孔散大固定，血腫破入腦室并充滿全腦室系統(tǒng)或致阻塞性腦積水，血腫量大腦＞60 mL、丘腦＞30 mL、小腦＞10 mL，中線結(jié)構(gòu)移位超過(guò)1 cm的患者應(yīng)及時(shí)行開顱術(shù)。此外以下情況我們認(rèn)為不宜手術(shù)：高齡患者，術(shù)前出現(xiàn)明顯的血壓下降且不穩(wěn)定者，短期內(nèi)血腫迅速增大超過(guò)100 mL者，雙側(cè)瞳孔散大且對(duì)光反射消失者。

3.3 術(shù)后處理：大骨瓣開顱術(shù)的并發(fā)癥比較多，因此患者存活后良好的生存質(zhì)量離不開及時(shí)正確的術(shù)后處理。術(shù)后處理要點(diǎn)：①保持血壓穩(wěn)定，最好采用有創(chuàng)血壓檢測(cè)的方式，及時(shí)觀察控制血壓波動(dòng)，血壓過(guò)高會(huì)引起再出血，血壓過(guò)低則會(huì)加重腦水腫。②防止肺部感染，長(zhǎng)期昏迷且意識(shí)改變不明顯的患者應(yīng)早期氣管切開，加強(qiáng)翻身、排背、吸痰，以便改善缺氧狀態(tài)，促進(jìn)分泌物排出。③降低消化道出血發(fā)生率，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗酸藥物控制消化道出血，早期胃管鼻飼，發(fā)現(xiàn)消化道出血方便給藥。④預(yù)防腎功能衰竭，用藥過(guò)多可以加重肝腎損害，術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能、觀察尿量，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的穩(wěn)定。

［1］ 高晨，王洪運(yùn)，劉玉虎，等.重癥高血壓腦出血的外科干預(yù)治療［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（4）:506-507.

［2］ 陳小鑫，錢水清.小骨窗開顱血腫清除術(shù)和大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，10（19）: 254-255.

［3］ 李培棟，王新軍，馬林，等.高血壓腦出血60例手術(shù)治療分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（6）:21-23.

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