郭 麗

（山東省寧津縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，山東 德州 253400）

經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠18例臨床分析

郭 麗

（山東省寧津縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，山東 德州 253400）

目的 探討經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析我院應(yīng)用經(jīng)陰道手術(shù)診治的18例子宮瘢痕處妊娠患者的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)陰道手術(shù)探查子宮下段子宮瘢痕處凹凸不平，見藍(lán)紫色包塊，行病灶清除術(shù)后縫合子宮下段全層。結(jié)論 經(jīng)陰道這一人體自然孔穴治療距陰道很近的子宮下段瘢痕妊娠，不僅利于清除病灶縫合修補(bǔ)子宮缺損，其手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，且不留瘢痕，減少患者痛苦，達(dá)到美觀安全的功效。是值得推廣的手術(shù)方式。

剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮瘢痕處妊娠；經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠清除術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，指的是：有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí)，胚胎著床在前次剖宮產(chǎn)的子宮切口處，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴(yán)重者可導(dǎo)造成子宮破裂，導(dǎo)致子宮切除［1］。它是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，隨著剖宮產(chǎn)率的大幅度升高，CSP在近幾年也有上升的趨勢，據(jù)調(diào)查其發(fā)病率在異位妊娠中占0.045%，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%，與先兆流產(chǎn)容易混淆，其發(fā)病率的逐步升高，對(duì)孕婦的危害之大，剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠做出早期診斷積極正確的治療顯得尤為重要，故本文對(duì)我院2010年1月至2013年12月應(yīng)用經(jīng)陰道手術(shù)診治的18例子宮瘢痕處妊娠患者的臨床資料進(jìn)行分析，以期為這種剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥找到一種安全，有效的診治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年1月至2013年12月我院應(yīng)用經(jīng)陰道手術(shù)診治的18例子宮瘢痕處妊娠患者，年齡25～39歲（平均年齡34歲），剖宮產(chǎn)1～2次，其中8例有1次剖宮產(chǎn)史，4例有2次剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段橫行切口，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～12年（平均7年）。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷：停經(jīng)時(shí)間35～90 d，首發(fā)癥狀為不規(guī)則陰道流血的7例，其中人流或藥流術(shù)中大量出血的2例，無癥狀超聲發(fā)現(xiàn)的為3例?；颊呔?jīng)超聲及血HCG測定確診。超聲示子宮下段切口部位見不均質(zhì)包塊，可見妊娠囊且凸向漿膜層，并可見周圍血流豐富，超聲示妊娠囊直徑30～54 mm，血HCG水平1567～24768 U/L。經(jīng)MRI再次證實(shí)妊娠囊位于子宮下段切口處，凸向漿膜層，但均未侵犯膀胱。

1.3 治療經(jīng)過

1.3.1 患者入院后完善各項(xiàng)檢查，超聲及MRI示血流豐富及病灶范圍較大者及血HCG較高者給予子宮動(dòng)脈栓塞，觀察血HCG的下降程度，復(fù)查超聲觀察血流信號(hào)減少，術(shù)前MRI檢查未侵及膀胱。待各項(xiàng)檢查無手術(shù)禁忌，完善術(shù)前準(zhǔn)備，行經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)。

1.3.2 行經(jīng)陰道手術(shù)，行腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)步驟：①宮頸前唇與陰道前壁充分注入1∶1200的鹽酸腎上腺素生理鹽水，使之形成水墊，于宮頸前唇處環(huán)行切開，向上分離陰道及膀胱宮頸間隙，上推膀胱，暴露出子宮膀胱反折腹膜，剪開后暴露子宮下段。②去除病灶：在病灶最突出處切開，鉗夾妊娠組織，如發(fā)現(xiàn)此處無肌層可切除整齊，使之暴露肌層。③切口處用2號(hào)可吸收線連續(xù)鎖邊縫合子宮全層包括全肌層。④用2號(hào)可吸收線連續(xù)鎖邊縫合膀胱反折腹膜與陰道前壁，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié) 果

18例患者均手術(shù)成功，未出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)陰道手術(shù)見子宮前壁下段瘢痕處有藍(lán)紫色的包塊向外膨出，欲破裂狀，表面無出血，切除病灶后均送病理檢查，結(jié)果回報(bào)均見絨毛組織，為Ⅱ型子宮瘢痕妊娠，術(shù)后7 d血HCG均下降至158～1089 U/L，恢復(fù)正常時(shí)間為11.3～17.8 d，平均時(shí)間13.4 d，手術(shù)時(shí)間為45～70 min，平均時(shí)間60.5 min，術(shù)中出血量為40～100 mL，平均時(shí)間為70 mL，術(shù)后隨訪12例患者在13～22 d HCG值恢復(fù)正常，平均13.4 d，恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間為25～32 d，平均時(shí)間為27.8 d。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制：CSP的病因與發(fā)病機(jī)制仍不清楚，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠是一種罕見疾病，文獻(xiàn)估計(jì)發(fā)病率為1/1800～2000次妊娠。CSP占異位妊娠的1.05%，CSP與正常妊娠的比例1∶1221，以前，據(jù)報(bào)道，本病致子宮切除率達(dá)100%［2］，它繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后，剖宮產(chǎn)術(shù)施行前可能已有子宮肌發(fā)育不良，子宮下段形成不滿意，剖宮產(chǎn)術(shù)縫合過程中對(duì)合不滿意，造成子宮瘢痕處肌肉缺損，再次妊娠時(shí)，受精卵著床于此可引起絨毛的長入。慢慢胎盤植入，此處比較薄弱，隨著妊娠天數(shù)增加，可發(fā)生此處的出血，穿孔，破裂。Vial等提出剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠有兩種類型：Ⅰ為絨毛種植在瘢痕處不斷向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，結(jié)局可能形成胎盤前置、低置或植入。Ⅱ?yàn)榻q毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向?qū)m壁內(nèi)發(fā)展，被稱作肌層內(nèi)妊娠，肌層內(nèi)妊娠可能在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時(shí)處理可有大出血的危險(xiǎn)。國內(nèi)向陽［3］分為以下3型：Ⅰ為瘢痕處宮腔內(nèi)妊娠囊存活型，妊娠囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)，可見胚胎和胎心搏動(dòng)，絨毛下局部肌層薄，妊娠囊局部肌層血流信號(hào)豐富；Ⅱ瘢痕處肌層內(nèi)妊娠囊型，妊娠囊生長在子宮前壁下段瘢痕處肌層，妊娠囊附著處肌層缺如或薄，常常胚胎結(jié)構(gòu)模糊，妊娠囊局部肌層血流信號(hào)豐富；Ⅲ為包塊型或類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型，主要表現(xiàn)為子宮前壁下段可見囊實(shí)性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，局部肌層缺如或變薄，與正常肌層界限不清，局部血流信號(hào)豐富，可探及高速低阻的血流頻譜，該類型是前兩種清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠組織繼續(xù)生長后形成的，容易與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病混淆。最終以病理確定CSP。超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔及宮頸內(nèi)未探及妊娠囊；②妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；③妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號(hào)，脈沖多普勒顯示高速（峰值流速＞20 cm/s）低阻（搏動(dòng)指數(shù)＜1）血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似；⑤附件區(qū)未探及包塊，子宮直腸陷凹無游離液波（CSP破裂除外）。

3.2 診斷：有剖宮產(chǎn)史，此次停經(jīng)后陰道不規(guī)則陰道流血，可伴或不伴腹痛，或人流藥流時(shí)大量陰道流血，超聲尤其陰道超聲和血HCG可確診，近年來，MRI在診斷子宮瘢痕妊娠方面也發(fā)揮了自身的優(yōu)勢，具有無輻射性、多平面成像、組織分辨率高、對(duì)血流比較敏感的優(yōu)點(diǎn)，能清楚的顯示妊娠囊與子宮肌壁乃至膀胱的關(guān)系。宮腔鏡檢查能了解病灶位置、大小。是否凸向?qū)m腔，血流多少等情況，也成為診斷子宮瘢痕妊娠的一種方法。

3.3 治療：未經(jīng)及時(shí)診治的CSP可能發(fā)生子宮破裂，大出血甚至危及生命，早期發(fā)現(xiàn)早期治療起到事半功倍的效果，能避免很多出血輸血感染得風(fēng)險(xiǎn)，治療的首要目的是及時(shí)終止妊娠，防止子宮破裂，大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，其次是保留生育功能。根據(jù)陰道出血量，超聲妊娠囊的大小、血流信號(hào)和血HCG情況選擇。

3.3.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：對(duì)于陰道出血量多，血HCG高，超聲示妊娠囊較大，周圍血流信號(hào)高的病例，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種最好的辦法，它能使子宮血供減少，防止大出血切除子宮輸血的風(fēng)險(xiǎn)，使術(shù)野清晰，便于術(shù)者操作節(jié)省手術(shù)時(shí)間，也減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.2 陰道為婦女的自然孔穴，通過其為一路經(jīng)進(jìn)行手術(shù)，即無瘢痕生成、出血量少、又能在肉眼觀察下、術(shù)者手指的觸摸下完全的切除病灶，所以這是一種安全有效的手術(shù)方式。①要求術(shù)前根據(jù)超聲及MRI確定膀胱與瘢痕妊娠的關(guān)系，更要求手術(shù)技巧及經(jīng)陰手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中充分向陰道及尿道膀胱間隙注入1∶1200腎上腺素鹽水，使之行成水墊是保護(hù)尿道膀胱，避免損傷的有力保證，②切除病灶后修補(bǔ)子宮切口時(shí)一定要縫合子宮全層包括全肌層，如肌層缺如或變薄，一定要切除此處暴露出厚的肌層再縫合，即要去除原來的剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷。③在子宮膀胱反折腹膜分離時(shí)注意是否有前次剖宮產(chǎn)術(shù)遺留的粘連，如粘連嚴(yán)重改開腹手術(shù)，以免損傷膀胱。

3.4 療效評(píng)價(jià)：經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶去除術(shù)不僅能切除妊娠組織，而且去除前次剖宮產(chǎn)史遺留的瘢痕缺陷，即肌層缺如，能使病灶去除完整，而又微創(chuàng)，使患者免去經(jīng)常復(fù)查和擔(dān)憂的精神及身體痛苦，據(jù)張煥曉報(bào)道患者術(shù)后血HCG術(shù)后4 d比術(shù)前下降超過90%，并在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)回復(fù)正常，該術(shù)式安全有效，可以避免長期的密切觀察，減輕患者的精神及心理負(fù)擔(dān)。

［1］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:977-978.

［2］ 許學(xué)嵐.子宮峽部妊娠臨床分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1996，12（4）:203.

［3］ 向陽.關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的分型與治療方法的選擇［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，13（6）:401-404.

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