蒙 勤 鄧忠南 利仕文 葉開華

（廣西欽州市第二人民醫(yī)院普外一科，廣西 欽州 535000）

352例腹腔鏡闌尾切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)體會

蒙 勤 鄧忠南 利仕文 葉開華

（廣西欽州市第二人民醫(yī)院普外一科，廣西 欽州 535000）

目的 研討在臨床中腹腔鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用和體會。方法 選取我院2009年1月至2012年1月352例實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者資料參考研討，總結(jié)歸納以提升臨床工作效率。結(jié)果 參考患者治療資料中，全部患者術(shù)后均順利恢復(fù)，無術(shù)后腹腔出血及腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 相比于傳統(tǒng)治療方法，腹腔鏡闌尾切除術(shù)結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高科技與傳統(tǒng)外科技術(shù)，它給現(xiàn)代普外科醫(yī)師提供了一種新的切除闌尾的方法，安全高效，減少患者痛苦，臨床可大力推廣。

腹腔鏡；闌尾切除術(shù)；闌尾炎

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科自2009年1月至2012年1月352例LA患者，男195例，女158例；年齡12～71歲，平均年齡46歲。急性闌尾炎226例，其中急性單純性闌尾炎172例，急性化膿性（蜂窩積炎）闌尾炎123例，急性闌尾炎穿孔31例，慢性闌尾炎26例。

1.2 手術(shù)方法：麻醉方法采用以持續(xù)性硬硬膜外麻醉+靜脈全麻為主，如患者肥胖、禁食時(shí)間不夠或患者對手術(shù)有恐懼心理，則予氣管插管全身麻醉（但要說明的是，考慮到醫(yī)療安全的問題，可予氣管插管全身麻醉為主），術(shù)前禁飲食、排空膀胱，無需導(dǎo)尿及胃腸減壓。臍緣作10 mm弧形切口，置入氣腹針注入二氧化碳?xì)怏w建立氣腹，壓力維持12～16 mm Hg，穿刺置入10 mm Trocar，作為觀察孔，置入腹腔鏡探查腹腔。按順序探查腹腔內(nèi)臟器，排除其他疾病可能后，直視下在麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏內(nèi)下約3～5 cm做0.5 cm或1.0 cm的穿刺孔，此為次操作孔，用于協(xié)助操作及取出闌尾，再在左下腹取0.5 cm穿刺孔，此為主要操作孔，（此操作孔盡量與次操作孔不在同一水平，以方便操作），穿刺孔分別置入Trocar進(jìn)行手術(shù)操作。取頭低足高左傾30°體位，撥開粘連的腸管等組織，順結(jié)腸帶找到闌尾。對周圍有炎性粘連包裹用撥棒或吸引器作鈍性分離，膜性粘連以剪刀銳性分離或電凝鉤切開。提起闌尾，使闌尾系膜與闌尾形成一定的張力，顯露出闌尾系膜內(nèi)血管，用電凝鉤緊貼闌尾漿肌層將闌尾系膜血管電凝離斷，如有出血，則用鉗子鉗夾后再電凝止血，不須將血管凝穿（本科室有310例按此方法處理闌尾及闌尾系膜，無1例發(fā)生闌尾系膜殘端出血），也可在闌尾系膜根部無血管區(qū)用分離鉗穿過，直接于闌尾系膜根部將其結(jié)扎止血，再用電凝鉤將闌尾與闌尾系膜分離。在腹腔內(nèi)距闌尾根部3～5 mm處腹腔內(nèi)直接用絲線打結(jié)結(jié)扎闌尾，用電凝鉤切斷闌尾，并破壞黏膜，本組尚有17例因闌尾與周圍組織粘連嚴(yán)重，不能將闌尾的遠(yuǎn)近端完好的分離鑒別，故予找到闌尾根部后，在闌尾根部分別將系膜血管及闌尾結(jié)扎后，逆行將闌尾切除。闌尾如較細(xì)小可直接由右下腹Trocar中取出，如組織較大則可放入標(biāo)本袋后通過臍上孔或右下腹操作孔取出。腹腔內(nèi)如污染不嚴(yán)重，則不予沖洗，如污染嚴(yán)重，則用滅菌用注射用水沖洗術(shù)野至清潔。兩個(gè)10 mm切口直接用絲線將切口全層縫合，5 mm切口可縫合也可不縫合，以敷貼拉合。

2 結(jié) 果

全部患者術(shù)后均順利恢復(fù)，無術(shù)后腹腔出血及腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。95例患者麻醉過后有少許疼痛，但無需用藥物止痛治療；243例患者術(shù)后使用了1～3次不等的止痛藥物。306例患者術(shù)后第1天腸道功能就已恢復(fù)，31例術(shù)后第2天出現(xiàn)肛門排氣，3 d以上恢復(fù)腸道功能的有15例。患者平均住院日約4.2 d，最長1例術(shù)后9 d出院。

3 討 論

3.1 腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)勢［1-2］：與傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)相比，LA的優(yōu)勢明顯：①切口感染：傳統(tǒng)的開腹手術(shù)的切口感染率為4%～12%，本組的切口感染率僅為0.5%。這主要是由于手術(shù)中闌尾是經(jīng)Trocar或放入標(biāo)本袋中取出，避免了細(xì)菌與腹壁切口接觸，從而明顯減低切口感染率。②腹腔出血：本組的病例雖大部分使用電凝鉤電凝止血，但由于緊貼闌尾漿肌層，電凝鉤完全能將此血管終端牢牢凝固，但對凝血效果產(chǎn)生懷疑時(shí)，作者還是傾向于直接在腹腔內(nèi)將闌尾系膜血管用絲線直接結(jié)扎，或采用超聲刀及LigaSure處理闌尾系膜也是非常安全可靠的，超聲刀及LigaSure切斷后的血管殘端止血效果更確切，但費(fèi)用相對較高，總之，腹腔內(nèi)出血主要是由于術(shù)中未妥善處理闌尾系膜，或者結(jié)扎線松脫、止血夾的滑落會引起腹腔出血，在手術(shù)處理過程中一定要充分止血，此并發(fā)癥在腹腔鏡手術(shù)處理時(shí)與傳統(tǒng)手術(shù)相比也有一定優(yōu)勢。③腹腔膿腫：在腹腔鏡手術(shù)中由于整個(gè)腹腔均暴露于視野之中，能在腹腔鏡下做腹腔內(nèi)徹底的沖洗，此也為腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢之一。④闌尾殘端瘺：是闌尾切除術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。多因闌尾根部水腫、壞疽、穿孔或其他手術(shù)操作的原因使結(jié)扎線脫落或闌尾殘端處理不充分所致。對于通過腹腔鏡無法滿意地處理闌尾殘端時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，本組無此種病例。腹腔鏡在近30年的發(fā)展過程中能逐漸取代傳統(tǒng)的闌尾切除手術(shù)，主要有它的優(yōu)勢：①手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕；②患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，明顯縮短住院時(shí)長；③手術(shù)野由原來的單一切口轉(zhuǎn)化為腹腔鏡下整個(gè)腹腔及盆腔的顯露，手術(shù)野更清晰廣闊，診斷準(zhǔn)確率更高，對診斷不明的右下腹痛患者，尤其是年輕的女性患者及肥胖患者，能提供更為可靠的診斷方法；④術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，如切口感染、腸粘連、腹腔膿腫的發(fā)生率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)；⑤腹部手術(shù)瘢痕更小更美觀，更符合美容的需要。⑥腹腔沖洗、引流更徹底。腹腔鏡下由于能顯露整個(gè)腹腔及盆腔，故更易于清除腹腔與盆腔的積液，尤其積聚在盆底、肝下的積液，這是開腹手術(shù)所無法達(dá)到的。

3.2 腹腔鏡闌尾切除術(shù)應(yīng)注意的問題：①闌尾系膜血管處理［3］：作者多數(shù)采用電凝鉤沿闌尾漿膜層將闌尾系膜血管電凝離斷，術(shù)后觀察取得良好效果，且剝離的闌尾因體積較小大部分可由Trocar取出，但對懷疑有出血的系膜，作者還是首選于根部將闌尾系膜結(jié)扎止血。②闌尾根部的處理：本組病例全部采用在腹腔內(nèi)用絲線打結(jié)的方法，手術(shù)時(shí)間快捷，發(fā)生腸瘺的概率極小，此外還有可吸收夾結(jié)扎、Roeder結(jié)結(jié)扎等方法。③切口的選擇：目前LA普遍采用是三孔法（也有單孔法及雙孔法）。主要的爭議主要是右下腹操作孔的位置問題，目前因腹腔鏡手術(shù)已為一成熟的手術(shù)，各個(gè)手術(shù)醫(yī)師的操作習(xí)慣不同，開在闌尾上部及下部的爭論意義不大，作者認(rèn)為只要根據(jù)手術(shù)者個(gè)人的操作習(xí)慣，操作孔離闌尾有3～5 cm為宜，且主、副兩操作孔盡量不在同一水平面上就很好操作了。④是否中轉(zhuǎn)開腹的選擇：這主要根據(jù)醫(yī)師對手術(shù)中的遇到的情況來判斷，如估計(jì)腹腔鏡手術(shù)難以進(jìn)行，果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)不失為一好辦法。⑤手術(shù)人員的要求：腹腔鏡闌尾切除術(shù)雖然簡單，但在手術(shù)過程中不可避免的會碰到各種難以預(yù)知的情況，這就對我們的手術(shù)醫(yī)師手術(shù)技巧提出更高的要求。

3.3 腹腔鏡闌尾切除術(shù)的不足與展望：正所謂凡事有利必有弊，相對傳統(tǒng)的開腹手術(shù)而言，她也帶來一些新的并發(fā)癥：如①穿刺損傷。②空氣栓塞。③二氧化碳蓄積癥。④穿刺孔疝。此外的一些禁忌證：①伴有心肺等重要臟器疾病無法耐受全身麻醉者。②有腹部手術(shù)史或患有其他疾病可能導(dǎo)致腹腔嚴(yán)重粘連者。③凝血功能障礙者。④6個(gè)月以上的妊娠婦女。⑤膈疝患者。⑥闌尾周圍膿腫、闌尾包塊、合并嚴(yán)重腹膜炎及嚴(yán)重全身感染的急性闌尾炎者［4］。故在目前，腹腔鏡闌尾切除術(shù)尚不能完全取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，她首先需要醫(yī)院提供一整套腹腔鏡專用設(shè)備和器械，也對現(xiàn)代醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作提出了更高的要求，醫(yī)師對腹腔鏡器械操作的熟練程度及手術(shù)技巧也是腹腔鏡手術(shù)能否順利進(jìn)行的一個(gè)重要因素，但隨著對器械不斷的熟悉及腹腔鏡手術(shù)的不斷完善，技術(shù)也可成為器械的有益補(bǔ)充，本案所有病例僅僅利用腹腔鏡鉗及電凝鉤等簡單裝置，尚未使用到止血夾、超聲刀及LigaSure等貴重器械，雖多花了一點(diǎn)手術(shù)時(shí)間，但節(jié)約了患者的手術(shù)成本?？傊骨荤R闌尾切除術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高科技與傳統(tǒng)外科技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，它給現(xiàn)代普外科醫(yī)師提供了一種新的切除闌尾的方法，我們在應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)時(shí)應(yīng)不斷的完善并改進(jìn)她，使她可以更好地為患者服務(wù)。

［1］ 彭志萬，舒柏榮，張克難.電視腹腔鏡闌尾切除術(shù)1148例分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2001，7（1）:48-49.

［2］ 湯治平，陳建安，葉寧，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)257例分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8（2）:103-104.

［3］ 張輝，王旺河，張超，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)94例臨床分析［J］.實(shí)用診斷與治療雜志，2004，18（1）:25-26.

［4］ 孫振鋼，邵如慶，楊志奇，等.腹腔鏡闌尾手術(shù)的探討［J］.臨床外科雜志，1995，3（4）:190-192.

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1671-8194（2015）14-0083-02