李潔寧秋萍范鐵兵李春周姿余楊志旭△

（1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京100091；2.中國中醫(yī)科學院，北京100700）

·臨證經(jīng)驗·

同病異治法在重癥肺炎中的靈活應用*

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（1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京100091；2.中國中醫(yī)科學院，北京100700）

同病異治法重癥肺炎臨床經(jīng)驗

同病異治法是指因人、因時、因地的不同，或病情、病機、正邪消長的變化，在治療同一病證時采取不同的治療方法［1］。“同病異治”源于《內經(jīng)》并率先運用于臨床實踐中，《素問·五常政大論》中提出“同病異治”的概念，指出“西北之氣，散而寒之；東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也”［2］?！端貑枴げ∧堋穼⑼‘愔畏ㄔ谂R床實踐中進行了具體運用，如“有病頸癰者，或石治之，或針灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名異等者也。夫癰氣之息者，宜以針開除去之；夫氣盛血聚者，宜石而瀉之，此所謂同病異治也”。同病異治法的實質是證異治異，即同一疾病在不同階段表現(xiàn)為不同證候，采取不同治法。以下為同病異治法在重癥肺炎中運用的典型病案。

1　病案分析

1.1病案1郭某，女性，80歲，2014年3月23日主因“反復咳嗽咳痰伴發(fā)熱4個月余，氣管切開術后3個月”由急診以“肺部感染、呼吸衰竭、氣管切開術后”收入重癥監(jiān)護病房?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰伴發(fā)熱，體溫最高39℃，以“肺部感染”收入筆者所在醫(yī)院，予注射用派拉西林舒巴坦鈉、利奈唑胺注射液、伏立康唑膠囊等抗感染治療后無明顯改善，病情漸進性加重伴喘促，先后予氣管插管術、氣管切開術，呼吸機輔助通氣支持，體溫反復波動在36～39℃之間，近日患者再次發(fā)熱至38.7℃，咯痰能力差，間斷吸痰，痰黃質黏。既往冠心病、多發(fā)性腔隙腦梗死、肺間質纖維化。查體：最低意識狀態(tài)，被動體位，氣管切開狀態(tài)，呼吸機輔助通氣，全身輕度水腫，瞳孔對光反射遲鈍，雙肺可聞及濕啰音，右下肺尤甚，心前區(qū)聞及2級收縮期吹風樣雜音，舌質紅，苔黃膩，脈細數(shù)。血常規(guī)示：WBC 17.53×109/L。胸片示：雙肺炎癥。入院后予呼吸機輔助通氣BiPAP模式（參數(shù)為Tinsp 1.4s、f 15bpm、FiO240%、Pinsp 25 cmH2O、PASP 15 cmH2O、PEEP 5 cmH2O）、解痙平喘化痰、胃黏膜保護劑、抗生素等對癥支持治療，3 d后未見明顯緩解，中醫(yī)診斷：肺熱病，痰熱蘊肺證，處方為石斛15 g（先煎），山藥20 g，小茴香10 g，黃柏12 g，茯苓30 g，炒白術12 g，蒼術12 g，石菖蒲12 g，瓜蔞15 g，竹茹12 g，厚樸12 g，白蔻仁12 g（后下），黃芩15 g，黃芪30 g，麻黃6 g，桂枝6 g，路路通10 g，滑石20 g（先煎），藕節(jié)10 g，生石膏30 g（先煎）。方用5劑，水煎后鼻飼。服藥后24 h吸痰量明顯減少，體溫波動在36.7～37.5℃之間。藥后上方去路路通、石菖蒲、麻黃，加白薇、桑白皮、敗醬草各15 g，續(xù)服5劑，體溫恢復正常，痰量明顯減少，續(xù)服5劑后，病情穩(wěn)定，轉入普通病房。

按語：本例患者高熱，伴痰黃質黏，辨證當屬痰熱蘊肺，以清熱化痰祛濕為主。但考慮患者老年久病體虛，佐以調和營衛(wèi)、益氣健脾，消生痰之源。蒼術、石菖蒲、瓜蔞、竹茹、厚樸、滑石、藕節(jié)豁痰化濁；黃柏、黃芩、生石膏清肺熱；桂枝、麻黃、白芍調和營衛(wèi)；久病入絡，久病多瘀，予路路通祛瘀通絡；石斛、山藥、小茴香、茯苓、炒白術、黃芪益氣健脾，建運中州。二診病情緩解，去路路通、石菖蒲、麻黃，加白薇清虛熱、桑白皮與敗醬草增強清熱化痰之力而病除。

1.2病案2張某，男性，66歲，2015年4月9日主因“發(fā)熱伴咳嗽、喘憋2周”由急診以“發(fā)熱原因待查”收入院?；颊?周前感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在37.5～38℃，伴有咳嗽咳痰、喘憋不時，3月29日在當?shù)乜h醫(yī)院血常規(guī)及胸片檢查未見異常。3月30日仍發(fā)熱，咳嗽喘憋加重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院血常規(guī)示：白細胞（WBC）20.00× 109/L，于抗感染治療，3 d后出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，考慮心衰繼而轉入上級醫(yī)院治療。4月3日當?shù)乜h醫(yī)院胸部CT示：雙肺多發(fā)片狀滲出影，考慮重癥肺炎，轉入外院發(fā)熱門診，血常規(guī)示：WBC 31.82×109/L。降鈣素原檢測：2.36 ng/mL。痰涂片示：陰性桿菌、陽性球菌。考慮發(fā)熱原因待查，重癥肺部感染？予注射用亞胺培南西司他丁鈉、注射用鹽酸萬古霉素抗感染。4月5日仍發(fā)熱，體溫39.1℃伴嘔吐、黑色軟便，調整抗生素為注射用亞胺培南西司他丁鈉、利奈唑胺注射液、莫西沙星氯化鈉注射液，奧美拉唑鈉保護胃黏膜，甲氧氯普胺注射液止嘔。4月7日仍持續(xù)發(fā)熱，血常規(guī)示：WBC 21.37×109/L。痰涂片發(fā)現(xiàn)真菌，未見結核菌，真菌葡聚糖試驗2028.8 pg/mL，血清白蛋白降至16 g/L，胸部CT示：雙肺感染性病變，結核可能性大。4月8日就診于外院結核病門診，接診醫(yī)生查看病例后排除肺結核可能，故當日午后就診于筆者所在醫(yī)院急診，予對癥治療后，發(fā)熱未見緩解，轉入重癥監(jiān)護病房。既往糖尿病、淺表性胃炎?？滔禄颊唧w溫38℃，神志清醒，午后及夜間發(fā)熱明顯，咯大量黃色黏痰，胸悶喘憋不能平臥，大便色黑，近2周體重下降約10 kg，舌紅，少苔，脈弦數(shù)。查體：雙側語顫減弱，左上肺呼吸音減弱，雙肺可聞及濕啰音及哮鳴音，腸鳴音減弱，1～2次/min。血常規(guī)示：WBC 16.41×109/L。入院后予注射用醋酸卡泊芬凈、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉、利奈唑胺片聯(lián)合抗感染治療，加用解痙平喘化痰、胃黏膜保護劑等。四診合參，中醫(yī)診斷：肺熱病，肺熱熾盛，氣陰兩虛證，治以清熱化痰，通腑泄熱，益氣養(yǎng)陰。處方為黃芩15 g，石膏15 g（先煎），白薇15 g，地骨皮15 g，竹茹10 g，瓜蔞15 g，清半夏10 g，大黃6 g（后下），枳實10 g，厚樸10 g，芒硝10 g，玄參12 g，生地黃15 g，麥冬15 g，蘆根30 g，白茅根30 g。方用5劑，水煎后鼻飼。3劑后體溫旋即恢復正常，后原方略作加減9劑，病情平穩(wěn)轉出。

按語：患者素有消渴，陰虛體質，此次驟然起病，外邪束表，氣機郁滯而發(fā)熱；熱邪久居入里而肺熱熾盛，失于宣降，咳嗽、咯痰不易咯出；熱邪熾盛，久咳多痰，耗傷氣津，氣陰虧虛更甚，故午后及夜間熱勢尤顯，故辨證為肺熱熾盛、氣陰兩虛。方中黃芩清熱燥濕解毒，善于清血分熱邪；石膏苦寒善清氣分之熱，二者相合，氣血同治，有利于邪熱的清泄與透轉。白薇、地骨皮清熱涼血兼能養(yǎng)陰。竹茹、瓜蔞、清半夏直接作用于病灶，清肺化痰，以復肺宣降之常。肺熱熾盛，腑氣不通，耗傷陰津，故予增液承氣湯通腑泄熱，養(yǎng)陰生津。同時配以大量蘆根、白茅根增強清熱養(yǎng)陰的功效，故熱退病穩(wěn)。1.3病案3周某，男性，90歲，2014年11月25日主因“咳嗽咯痰伴反復發(fā)熱1個月余”由門診以“發(fā)熱原因待查”收入院。患者2個月前因暴飲暴食出現(xiàn)嘔吐、腹瀉伴咳嗽咯痰不暢，送入急診，當時神志不清，口唇紫紺，血氣分析提示：Ⅰ型呼吸衰竭，胃潛血陽性，予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣及吸痰，患者依從性差，病情加重，予氣管插管并抗感染、止血、保護胃黏膜治療，病情未見緩解，轉入重癥監(jiān)護病房，經(jīng)對癥支持治療后拔出氣管插管，間斷予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，治療期間再次出現(xiàn)感染性休克，給予氣管插管及抗感染治療。目前患者淺昏迷，午后及夜間發(fā)熱明顯，間斷吸痰，痰黃質黏，伸舌不能，脈弦細。查體：體溫淺昏迷狀態(tài)，壓眶反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音，右下肺呼吸音低，腸鳴音減弱，2次/min，四肢末端輕度凹陷性水腫。血常規(guī)示W(wǎng)BC 21.65×109/L；胸片示雙肺炎癥。中醫(yī)診斷：肺熱病，正虛邪戀證。處方：黃芪25 g，生曬參10 g，生地黃12 g，當歸12 g，百合12 g，石楠葉12 g，益智仁12 g，枸杞子12 g，厚樸12 g，山藥20 g，小茴香10 g，茯苓15 g，竹茹12 g，黃芩12 g，白果10 g，高良姜6 g。方用5劑，水煎后鼻飼。服藥期間仍間斷發(fā)熱，最高37.5℃，去石楠葉、高良姜，加炒白術12 g，肉蓯蓉15 g，干姜12 g，并加大黃芪30 g，茯苓20 g劑量，3劑后患者體溫恢復正常，痰量減少。

按語：本例患者年高體衰，長期臥床，加之久病耗損，正氣虧虛，故用黃芪、生曬參、生地黃、當歸、百合益氣養(yǎng)陰，石楠葉、益智仁、枸杞子、熟地黃、山藥、小茴香、茯苓健脾補腎，扶住機體正氣，促進脾腎運化體內水濕痰邪，有利于祛邪外出，增強抗邪能力。外邪侵入，久居體內，留戀不出，以竹茹、黃芩清肺化痰，祛邪外出；白果、高良姜健脾滲濕，白果兼能暢達任脈氣機。二診，考慮患者病程較長，正氣虧虛明顯，不能鼓邪外出，遵“甘溫除大熱”的治療原則，去石楠葉、高良姜，加炒白術、肉蓯蓉、干姜，并加大黃芪、茯苓劑量，健運中州，故3劑后患者體溫恢復正常，痰量減少。

2　結語

同病異治法治療疾病廣泛存在于臨床，該法的靈活運用，為臨床提供了更為寬廣的治療思路，但應用的關鍵是在錯綜復雜的證候表現(xiàn)中善于抓主癥，明病機。

［1］范鐵兵.體現(xiàn)辨證論治的靈活性——《金匱要略》中的“同病異治”與“異病同治”［N］.中國中醫(yī)藥報，2011-3-9（004）.

［2］張永康，曹方，王素君，等.從三仁湯臨床應用看中醫(yī)異病同治［J］.中國中醫(yī)急癥，2015，24（3）：559-560.

R563.1

A

1004-745X（2015）10-1868-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.066

2015-05-10）

第3批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目（國中醫(yī)藥人教函［2012］148號）

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