賴芳翁燕娜張燕焦莉韓云

（廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院，廣東廣州510145）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

國(guó)醫(yī)大師晁恩祥教授防治重癥支氣管哮喘經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

賴芳翁燕娜張燕焦莉韓云△

（廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院，廣東廣州510145）

老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)風(fēng)哮重癥哮喘

國(guó)醫(yī)大師晁恩祥教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)和科研工作50余年，累積了豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長(zhǎng)于肺系疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等的診治，造詣深厚。筆者有幸侍師學(xué)習(xí)，受益良多，常將其學(xué)術(shù)思想運(yùn)用于危重癥患者診治，獲效明顯?，F(xiàn)將其診治重癥支氣管哮喘的學(xué)術(shù)思想與治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　重癥哮喘的辨證應(yīng)重視風(fēng)邪的致病因素

患者哮喘發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)可分為輕度、中度、重度、危重［1］，其中重度、危重度的哮喘發(fā)作統(tǒng)稱為重癥哮喘。哮喘相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)之“哮病”。對(duì)于哮病，晁教授認(rèn)為，其急性發(fā)作期辨證要素有六：風(fēng)、寒、熱、痰、瘀、虛。但與傳統(tǒng)病機(jī)認(rèn)識(shí)所不同的是，晁教授認(rèn)為風(fēng)邪犯肺、氣道攣急是哮病發(fā)作的主要病機(jī)，有別于傳統(tǒng)以痰為中心的病機(jī)認(rèn)識(shí)。他指出，因肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，外合皮毛，具有通調(diào)水道的功能，風(fēng)邪襲肺，阻于肺與氣道，肺失宣發(fā)肅降，風(fēng)盛氣逆，“風(fēng)盛則攣急”，氣道攣急，肺管不利而發(fā)病，痰作為繼發(fā)性致病因素，也可礙肺之宣降，但只是其中的病理因素之一［2-3］。從臨床實(shí)際情況來看，重癥哮喘除病情重，預(yù)后差以外，更具有其不同的病機(jī)特點(diǎn)。重癥哮喘發(fā)作迅速、嚴(yán)重急迫的特點(diǎn)，與“風(fēng)善行而數(shù)變”、“風(fēng)盛攣急”的特點(diǎn)相符，因此重癥哮喘患者應(yīng)重視風(fēng)邪的重要致病因素。同時(shí)，重癥哮喘患者多見發(fā)病日久、反復(fù)用藥效果不佳，日久病虛，痰、瘀之病理產(chǎn)物根深難除，體虛感邪而反復(fù)發(fā)作，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，痰、瘀與風(fēng)相挾而為病，可同時(shí)兼見風(fēng)、痰、瘀、虛之證，有偏實(shí)偏虛、偏寒偏熱之不同，然究其誘發(fā)之關(guān)鍵為風(fēng)邪作怪，重癥哮喘發(fā)作之時(shí)應(yīng)注重風(fēng)邪的辨治。

2　重癥哮喘的中醫(yī)治療應(yīng)重視疏風(fēng)解痙以祛除風(fēng)邪

晁恩祥教授根據(jù)多年的臨床癥狀學(xué)觀察及反復(fù)驗(yàn)證，從風(fēng)立論，獨(dú)自創(chuàng)立了風(fēng)哮證型，并提出應(yīng)用“疏風(fēng)宣肺、緩急解痙、降氣平喘”法治療風(fēng)哮，臨床用藥方面常用炙麻黃、蟬蛻、紫蘇葉、僵蠶、地龍等疏散風(fēng)邪、舒緩氣道；以紫菀、杏仁、炙杷葉等宣肺止咳；五味子、白果等斂肺降氣。創(chuàng)制了具有祛風(fēng)解痙、宣肺化痰平喘的黃龍疏喘湯，主要藥物有麻黃、杏仁、地龍、白果、紫蘇子、白芍、石菖蒲、五味子等。其中麻黃辛溫疏風(fēng)散寒、宣肺平喘；地龍咸寒泄降，息風(fēng)解痙定喘；麻黃與地龍相伍，一溫一寒，一宣一降，恢復(fù)肺氣之運(yùn)轉(zhuǎn)；紫蘇子下氣消痰；蟬蛻宣肺定痙；白果斂肺定喘；石菖蒲開竅、豁痰、理氣、活血；五味子、白芍酸收以制約麻黃等辛散之性，諸藥合用，使風(fēng)散攣消，肺氣得以宣降，哮喘自平?，F(xiàn)代藥理研究表明，該方可能具有調(diào)節(jié)免疫、抗過敏、舒張支氣管平滑肌、改善微循環(huán)的作用［2］。臨床可根據(jù)重癥哮喘患者辨證情況，遵其方意配伍選藥，若寒者甚可加桂枝、細(xì)辛等，若熱甚者可加黃芩、魚腥草、桑白皮等，若痰濁明顯者可加萊菔子、白芥子等，若久病血瘀者，可加丹參、赤芍、川芎等，若偏虛者可加蛤蚧、冬蟲夏草等。為了臨床使用方便，晁老還指導(dǎo)研發(fā)了“蘇黃止咳膠囊”，專門用于風(fēng)哮、風(fēng)咳的辨治，療效甚佳，蘇黃止咳膠囊的開發(fā)及臨床應(yīng)用還獲得了2014年度“康緣杯”中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。

3　重癥哮喘的防治應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短

西醫(yī)近幾年對(duì)哮喘的防治亦較為重視，制訂了相關(guān)《診治指南》，利于治療的規(guī)范化。對(duì)于重癥哮喘的危重癥，若搶救不及時(shí)，隨時(shí)可能會(huì)危及生命，應(yīng)充分發(fā)揮中西醫(yī)各自所長(zhǎng)，配合使用機(jī)械通氣呼吸支持、緩解呼吸道平滑肌痙攣、控制感染的西醫(yī)治療加快穩(wěn)定病情，為進(jìn)一步綜合治療提供機(jī)會(huì)，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)的辨證治療以利于患者康復(fù)。

然而，“上工治未病”，對(duì)于重癥哮喘患者的長(zhǎng)期康復(fù)，防更重于治，在預(yù)防和保健方面更應(yīng)充分采取中西醫(yī)結(jié)合的方法［4］。

外部因素刺激是誘發(fā)哮喘發(fā)作的重要因素，哮喘患者首先要注意氣候影響，在天氣突然轉(zhuǎn)變時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整衣物加減，防止出現(xiàn)呼吸道感染性疾?。煌瑫r(shí)要避免刺激性氣體、物品的接觸，如灰塵、花粉、棉毛物、油煙異味、易誘發(fā)過敏的食物、藥品等，吸煙者當(dāng)戒煙；盡量避免在潮濕陰暗處勞作、居住，為患者提供適宜的居住、勞作環(huán)境。飲食方面要清淡，忌食生冷及肥甘，少食酸咸辛辣。同時(shí)避免過度勞累或情志惱怒、煩悶刺激，以避免接觸哮喘的誘發(fā)。

部分患者有季節(jié)性發(fā)作規(guī)律，可在多發(fā)季節(jié)到來前先行服用中藥調(diào)理身體，在發(fā)病前或者發(fā)病時(shí)及早就醫(yī)，或常備必要的治療藥物，以達(dá)“未病先防”的目的。冬春季節(jié)為常見發(fā)作嚴(yán)重咳喘的季節(jié)，患者多有肺脾腎三臟虛損體質(zhì)，氣、陽虧損為常見之態(tài)，病情緩解之時(shí)應(yīng)注意健脾益肺補(bǔ)腎以培補(bǔ)陽氣，可配合穴位貼藥等中醫(yī)特色療法緩緩圖之。正所謂“春夏養(yǎng)陽”，運(yùn)用冬病夏治理論，可以在夏季適當(dāng)治療或者采用三伏天白芥子貼敷等。

此外，還要增強(qiáng)體質(zhì)，平時(shí)適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，在鍛煉時(shí)同時(shí)配合有節(jié)律、有深度的“腹式呼吸操”：吸氣時(shí)盡量鼓肚子，呼氣時(shí)盡量收肚子；以幫助吐故納新，加強(qiáng)肺臟的活動(dòng)，增強(qiáng)肺活量，維護(hù)呼吸系統(tǒng)這道人體重要的防御“維護(hù)傘”，改善肺功能情況。并可配合服用適合自己體質(zhì)的中藥扶正固本，逐步增強(qiáng)體質(zhì)。晁老結(jié)合多年的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)研制的“調(diào)補(bǔ)肺腎方”，方中主要用西洋參（或選用太子參）、冬蟲夏草、山茱萸肉、丹參、茯苓等入藥，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧、補(bǔ)中寓調(diào)，以補(bǔ)為主，以調(diào)為順，寓補(bǔ)于調(diào)，以調(diào)為補(bǔ)，而非一味地補(bǔ)虛固本，目的在于提高機(jī)體免疫力，減少急性發(fā)作，阻止病情的進(jìn)一步加劇復(fù)發(fā)，該藥也可選用于該類患者緩解期長(zhǎng)期調(diào)護(hù)。

4　病案舉例

沃某，女性，69歲，因“反復(fù)咳嗽、發(fā)作性喘鳴氣促20余年，加重5 d”于2009年06月17日入院?；颊?0余年喘鳴氣促發(fā)作頻繁，每次發(fā)作均為重癥哮喘，長(zhǎng)期維持激素治療效果不佳。既往糖尿病、高血壓病病史。癥見：精神疲倦，面色蒼白，咳嗽，咯白稀痰，胸悶，口唇紫紺，喘促，喉間哮鳴，不能平臥，動(dòng)則尤甚，語不能續(xù)，冷汗出，四末欠溫，大便3 d未解，舌淡，苔白膩，脈弦數(shù)，尺脈無力。急查血?dú)夥治觯ㄎ鯛顟B(tài)下）：pH 7.427，PCO230.3 mmHg，PO265 mmHg，BE-ecf 1.5 mmol/L。胸部X線攝片：慢支肺氣腫。主要中醫(yī)診斷：哮證（風(fēng)寒哮）。主要西醫(yī)診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（重癥）。入院后予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg每日2次靜推減輕炎癥反應(yīng)，氨茶堿0.25 g每日2次入液靜滴，異丙托溴銨、硫酸沙丁胺醇霧化解痙平喘，氨溴索靜推稀化痰液，孟魯司特鈉口服減輕氣道反應(yīng)及護(hù)胃、控制血糖、血壓等治療。中醫(yī)方面，治以標(biāo)本兼治為則，患者受涼、外感風(fēng)寒，肺脾腎虛，痰瘀內(nèi)生，治以溫肺散寒疏風(fēng)、化痰平喘活血為法。予黃龍疏喘湯加減：麻黃6 g，地龍10 g，紫蘇子10 g，灸枇杷葉10 g，炙款冬花15 g，細(xì)辛3 g，五味子6 g，桂枝10 g，干姜10 g，法半夏10 g，炙甘草5 g，熟附子10 g，白術(shù)15 g，黨參15 g。每日1劑，水煎服。此外，予喘可治注射液肌肉注射以溫腎納氣平喘，并根據(jù)肺與大腸相表里理論，予大黃粉調(diào)酒敷神闕穴通腑氣降肺氣，針刺雙側(cè)足三里穴健脾益氣扶正。經(jīng)治療后患者氣促明顯減輕，哮鳴音減少，可逐漸減少無創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療，床邊指導(dǎo)患者每日行“腹式呼吸操”進(jìn)行鍛煉，6 d后改甲潑尼龍片8 mg，每日1次口服，并逐漸減量改用沙美特羅替卡松粉吸入劑吸入治療，中醫(yī)予加強(qiáng)健脾益腎固肺之力，中藥原方加北芪30 g，補(bǔ)骨脂15 g，肉桂5 g（焗服），防風(fēng)10 g，白術(shù)加量至30 g，治療10 d后病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)普通病房并持續(xù)好轉(zhuǎn)出院。出院后指導(dǎo)患者注意避風(fēng)寒、慎飲食、調(diào)情志，每日適當(dāng)鍛煉，定期門診復(fù)診以調(diào)補(bǔ)肺腎方加減調(diào)護(hù)，三伏天進(jìn)行天灸治療，患者哮喘發(fā)作明顯減少，沙美特羅替卡松粉吸入劑吸入治療用量減少，出院6年來未再嚴(yán)重喘鳴氣促發(fā)作，生活質(zhì)量明顯提高。

［1］Global Initiative for Asthma.Global Strategy for Asthma Managenment and Prevention，2015.Available from：www.ginasthma.org.

［2］晁恩祥.晁恩祥［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：52-80.

［3］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：82-91.

［4］盧傳堅(jiān).當(dāng)代名老中醫(yī)養(yǎng)生寶鑒［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：292-296.

R249.8

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1004-745X（2015）10-1767-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.026

2015-05-16）

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014A020212280）；廣東省中醫(yī)院晁恩祥名中醫(yī)藥專家傳承工作室項(xiàng)目

（電子郵箱：hy660960@126.com）