孟湧生指導高利

（1.北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院，北京100051；2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京100053）

·專家經(jīng)驗·

高利教授中風急性期通下法經(jīng)驗*

孟湧生1指導高利2△

（1.北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院，北京100051；2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京100053）

中風急性期下法經(jīng)驗

高利教授是國家第5批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗傳承工作指導老師及博士生導師，北京市第4批名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承指導老師。高利教授從事中西醫(yī)結合神經(jīng)內科臨床工作40余年，中西醫(yī)理論扎實，臨床工作堅持中西醫(yī)結合，互取中西醫(yī)所長，臨床中屢起沉疴。高利教授擅長治療中風病，認為中風病的發(fā)生、發(fā)展及預后均與脾胃受損相關。中風病急性期多有腹實證的出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為大便秘結，腹部脹滿，甚者神識昏蒙、發(fā)熱、舌紅苔黃脈弦的表現(xiàn)。舌像可見紅、暗紅、絳紅、紫瘀等舌像，舌苔見黃苔、膩苔、厚苔、干燥苔、白苔及黑苔等。脈象可見脈弦、滑、數(shù)、大、細、實、沉、緩等脈象，兼夾脈以弦滑脈、弦數(shù)等脈為多。高利教授認為中風病急性期邪聚胃腸，需采用通下方法治療。筆者有幸跟隨高利教授學習，時常聆聽師言，獲益頗多?，F(xiàn)將臨床跟師所得闡述如下。

1　中風病病機以氣血逆亂為標

高利教授認為中風病初起，主要病機是氣血逆亂，上沖腦髓。治療本病當通其腹氣，降氣瀉火，從而引氣血下行，血逆下降，濁毒下行，氣機乃調暢?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩啤捌湎抡撸咧?，中滿者，瀉之于內”?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩啤皻夥凑?，病在上，取之下”。中風患者氣血逆亂，多由糟粕積滯阻于腸道，郁久化熱而引起胃腸實熱引起。張景岳《類經(jīng)·氣口獨為五臟主》云“二便為胃氣之關鎖，而系一身之氣之安?！?。故腑氣不通可誘發(fā)中風且可作為一種病理狀態(tài)持續(xù)存在于中風整個病變過程。高利教授總結通腑瀉下法既能給患者通便，清除胃腸痰熱積滯，又能瀉火瀉熱，釜底抽薪，引氣血下行，直折肝陽暴亢啟。吳又可《瘟疫論》指出“殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也”。同時，中風病下法使瘀血邪毒從下而除，急下存陰，以防陰劫于內，陽脫于外。因此，通腑瀉下在中風病的治療中顯得尤為關鍵。

2　中風病病機以脾胃受損為本

高利教授多年研究顯示，脾胃功能失調在中風病的發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要作用［1］。脾胃為后天之本，脾失健運，胃納不足，水谷精微不能轉化為氣血精微，從而引發(fā)代謝紊亂，成為中風危險因素。同時由于胃腸道結構的特殊性，以及飲食結構的差異性，使得中國人胃腸道功能亦較西方人的低下［2］?，F(xiàn)代社會由于飲食結構的改變，生活工作壓力和饑、飽、勞碌會使得本來功能低下的胃腸道負荷加重，中焦脾胃受損，常導致脾虛濕生，濕釀成痰，痰滯化熱，濕、熱、痰三邪相搏導致痰阻血瘀，蓄結日久則痹阻血脈，形成動脈粥樣硬化及血管狹窄?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩弧芭悠邭q，腎氣實，齒更發(fā)長……五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)使墮……丈夫八歲腎氣實發(fā)長齒更……五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁……”。陽明脈衰是人體衰老的啟動因素，人體生理性衰老始于脾胃功能衰老。脾胃功能障礙與高同型半胱氨酸血癥存在相關性［3］，提示脾胃功能失調在中風發(fā)生中起重要作用。脾胃運化失調，聚濕生痰；脾胃升降失常，氣血升降失序，痰濕內阻、氣血逆亂成為中風的根本病機，正如《丹溪心法·中風》指出“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”?！杜R證指南醫(yī)案·中風》云“風木過動，中土受戕，不能御其所……飲食變痰……或風陽上僭，痰火阻竅，神識不清”。脾胃位于中焦，脾主升清，胃主降濁，升降有序，氣機運轉正常?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩弧扒鍤庠谙?，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹”。六腑以通為用，不通則腹部脹滿?！端貑栮庩枒蟠笳撈谖濉吩弧瓣柺t身熱，腠理閉，喘粗為之俯仰，汗不出而熱，齒干以煩冤，腹?jié)M，死”。濁陰不降，六腑內閉，邪熱中生，燥屎與毒邪相合，結于胃腸，氣機瘀滯，痰瘀交阻，毒熱彌漫三焦，流竄全身，停滯于腦而加重病情。

3　通腑瀉下緊抓時機

高利教授認為中風病胃腸郁久化熱而引起胃腸實熱證，通下是治療的關鍵。中風后胃腸實熱同時夾雜痰濁、瘀血，中焦痰瘀內蘊、阻遏導致升降失常、腑實不通［4］。因此，通腑瀉下在中風病的治療當中顯得尤為重要。通腑瀉下法遵循《素問·五臟別論》“魄門亦為五臟使”，處理好“魄門”功能是治療中風關鍵。六腑以通為用，若腑氣不通，則五臟不安，腸腑之燥屎、痰熱、瘀血等濁邪阻于體內。通腑瀉下引氣血下行，濁邪亦可隨之下降。急下存陰，更可防止?jié)嵝昂膫幘?，發(fā)生其他變證。通下法以“實者泄之”“盛者泄之”“留者攻之”為原則立法。胃腸病變是中風發(fā)生、發(fā)展的重要因素，病邪留滯胃腸為“宿病”，濕痰瘀血日久成為“伏邪”。中風急性起病，毒邪聚集于胃腸，“伏邪”與胃腸燥屎相合，毒熱內盛，表現(xiàn)為氣血逆亂，但治療要點以胃腸功能的調整為先。中風病氣血乖逆，升降失調，風火相煽，毒邪彌漫擾竅，毒邪上逆，毒損腦絡，急當以瀉下通腑，驅逐毒邪，調暢氣機，此為切中病機之舉是可使阻于胃腸的痰熱積滯得以清除，使邪有出路，濁邪不得上逆心神，阻斷氣血逆亂，正如《溫疫論》“知邪之所在，早拔去病根為要”。

高利教授認為通下法一定要掌握時機，邪未聚胃腸，通下反傷正氣；邪聚胃腸，病重藥輕，治療無益，病輕藥重，克伐正氣；瀉下病未去，當繼續(xù)攻下。高利教授主張一定要把握瀉下時機。首先，神昏、發(fā)熱、腹脹便秘，當以急攻下；其次，瀉下后仍腹脹，口臭、大便氣味異常，當急攻下；最后，瀉下后仍神昏，排氣臭穢，腹脹如鼓，無論是否有排便，當繼續(xù)攻下。

4　病案舉例

患某，男性，62歲，于2014年4月10日就診。主訴“突然意識障礙3 h”，患者發(fā)病前晚餐飲酒及進食大量涮羊肉，于次日晨起突發(fā)意識障礙，右側肢體偏癱，呼吸急促，喉中痰鳴，氣息粗重，面紅腹脹。既往高血壓、糖尿病史，血壓、血糖控制不佳。頭顱CT：左側腦梗死。查體：神識昏蒙，呼之不應，雙目緊閉，牙關緊咬，雙拳緊握，面紅體胖，腹脹便秘，右肢偏癱，舌紅苔厚，脈弦。證屬中風中臟腑，痰熱腹實證，治以通腑泄熱。方藥：生大黃10 g（后下），芒硝10 g，厚樸12 g，枳實10 g，黃連3 g，郁金10 g，淡竹葉10 g，焦梔子10 g。2劑，每日2次，每日1劑。2劑服完患者排奇臭穢糞便大量，排氣氣味穢濁?；颊呱褡R轉清，可言語對答，右側肢體活動可抬離床面，舌紅苔薄黃，脈滑。后經(jīng)平肝潛陽、活血化痰法治療兩周好轉出院。

按：此患者年過半百，陰氣自半，平素飲食失節(jié)，脾胃所損，痰濁內阻。積損正虛，暴食肥甘，助熱生痰，痰熱交阻，引動肝風，氣血上逆，發(fā)為中風。此時大量肥甘厚味積于胃腸，一是生痰化熱，二是阻遏氣機，痰火相煽，上擾神明，蒙蔽清竅故神昏。腹實是關鍵，腹實一去，有形之邪隨大便而下，氣機升降有序，釜底抽薪，使在上逆亂之肝陽、痰濁、瘀血亦隨腹實下降而解。故患者在排大量臭穢糞便后神識轉清。

高利教授從現(xiàn)代疾病發(fā)展的角度看中風病的發(fā)生，認為本病以氣血逆亂為標，脾胃虧虛為本?！爸薪蛊⑽刚?，后天之本也”。脾胃升降失常，氣血升降逆亂，脾胃功能不能維持各臟腑氣機運轉，停滯為病，同時制約各臟腑氣機的過度升降。腹氣不通，氣機失調是痰熱腹實的重要病機。因此通腹瀉下法不僅針對氣血、痰濁、瘀血，更主要是針對脾胃。

［1］袁亞輝，宋玨嫻，黃禮媛，等.從脾胃淺論現(xiàn)代人腦中風的風險因素［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2011，9（7）：877.

［2］高利，許長敏，趙芳芳，等.國人腦血管病與胃腸道疾病相關性探討［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2010，10（7）：814-816.

［3］趙芳芳，徐敏，羅玉敏，等.腦梗死患者胃腸道疾病與血同型半胱氨酸的關系［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2013，11（4）：436-437.

［4］王永炎，謝穎楨.化痰通腹法治療中風病痰熱腹實證的源流及發(fā)展［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2013，20（3）：1-4.

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1004-745X（2015）10-1766-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.025

2015-05-08）

國家中醫(yī)藥管理局第5批名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作

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