朱翔

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇南京210000）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

劉永年教授應(yīng)用涼血散血法治療免疫性血小板減少癥的經(jīng)驗(yàn)*

朱翔

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇南京210000）

免疫性血小板減少癥瘀熱涼血散血法水天升板湯中醫(yī)藥療法

免疫性血小板減少癥（ITP）以往稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜。免疫是本病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，由于體液免疫及細(xì)胞免疫異常，發(fā)生自身抗體介導(dǎo)的血小板破壞，導(dǎo)致全身性出血，本病分為急性型和慢性型，急性型為危急重癥。中醫(yī)治療本病有良好的療效，國(guó)家級(jí)名中醫(yī)劉永年主任以涼血散血法為主辨治ITP有獨(dú)到之處。筆者作為第5批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人跟隨劉師學(xué)習(xí)?，F(xiàn)將涼血散血法治療ITP的內(nèi)容論述如下。

1　病因病機(jī)

1.1全身出血，調(diào)氣為先ITP表現(xiàn)為血小板減少而引起皮膚及黏膜的全身出血，以皮膚紫癜為最常見(jiàn)，故國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)血液病重點(diǎn)?？茀f(xié)作組將其統(tǒng)一命名為“紫癜病”。它占出血性疾病70%左右，屬于“血證”的大范疇。氣為血之帥，血為氣之母，這樣廣泛出血正反映了體內(nèi)氣的逆亂。氣機(jī)的失調(diào)導(dǎo)致血液不循常道，四處外溢，出血部位可涉及多個(gè)臟腑。血證中醫(yī)的古代文獻(xiàn)很豐富，依出血部位不同而分為鼻衄、吐血、便血、肌衄等，但對(duì)于紫癜病這樣的全身性出血性疾病的描述則如盲人摸象，只見(jiàn)部份，難見(jiàn)整體。在古代文獻(xiàn)中很難找到與本病相似的記載?！堆C論》中有“九竅出血”的描述，似與本病最為相近?！棒撸鸥[出血之名也。此非疫癘，即中大毒。人身止此九竅，而九竅皆亂。危亡之證。法在不治。惟有猝然驚恐”。這些說(shuō)明了本病危急嚴(yán)重的特點(diǎn)，表明氣機(jī)運(yùn)行的異常在發(fā)病中有重要的作用。

1.2肝脾是主要病位肝主疏泄氣機(jī)，肝失疏泄，則氣機(jī)逆亂。因此楊淑蓮［1］倡導(dǎo)從肝治療ITP，以肝為中心將本病辨為肝膽火旺、肝郁脾虛和陰虛火旺3個(gè)證型。此外，《血證論》中曾說(shuō)“可知治血者，必以脾為主，乃為有要”。脾主統(tǒng)攝血液，脾不統(tǒng)血，則血行脈外。常曉慧［2］倡導(dǎo)從脾論治ITP，以脾為中心，將本病分為脾氣虛、脾不統(tǒng)血、氣血兩虛和脾腎陽(yáng)虛型4個(gè)證型。總之，從疾病的病位來(lái)看本病的發(fā)生主要與肝脾相關(guān)，肝主疏泄藏血，脾統(tǒng)血。肝氣失疏則氣血逆亂，氣為血之帥，肝氣逆亂則血行不暢而瘀滯。脾不統(tǒng)攝，則血不循經(jīng)而外溢。在肝脾失調(diào)后可產(chǎn)生一系列病理因素，而直接導(dǎo)致出血的發(fā)生。

1.3瘀熱為動(dòng)因，是辨治核心肝脾失調(diào)，氣血逆亂雖可導(dǎo)致多種出血性疾病，但I(xiàn)TP這樣嚴(yán)重的全身性出血，其病機(jī)與其他出血性疾病不盡相同。其主要表現(xiàn)在熱毒與瘀血在疾病中的作用使本病發(fā)展更為兇險(xiǎn)。瘀熱在疾病中起到推動(dòng)作用，瘀熱二者常常相兼為患。古人雖無(wú)法認(rèn)知到血小板的減少，但曾經(jīng)觀察到這類出血性疾病病程中血瘀與熱毒的相互作用。皮膚紫癜癥狀類似的文獻(xiàn)最早見(jiàn)于張仲景的《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證并治》“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦文，……陰毒之為病，面目青，身痛如被杖”?！督饏T要略》中并無(wú)對(duì)疾病病機(jī)的直接描述，只有升麻鱉甲湯治療本病的記載，以方測(cè)證，其辨治是以毒熱瘀為病機(jī)中心的，這為在瘀熱觀念指導(dǎo)下使用涼血散血法治療本病奠定了理論基礎(chǔ)。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家賦予瘀熱新的含義，應(yīng)用于多種疾病。瘀熱理論應(yīng)用于如紅斑狼瘡［3］、干燥綜合征［4］等多種免疫亢進(jìn)性疾病的治療取得良效。周仲瑛［5］從瘀熱理論辨治ITP，認(rèn)為瘀熱的因素貫穿疾病的始終，病變的核心就是瘀熱血溢。劉永年老師借鑒西醫(yī)學(xué)近年來(lái)對(duì)疾病的規(guī)范名稱從特發(fā)性血小板減少性紫癜改為ITP，可以看出專家共識(shí)［6］強(qiáng)調(diào)本病的核心病理機(jī)制為免疫異常，血小板破壞過(guò)多，而非骨髓增生減低血小板生成不足。因而從中醫(yī)角度來(lái)看大部分的患者其主要病性屬實(shí)，不屬虛。劉老師在50年臨床診治免疫異常性疾病后體會(huì)到，免疫亢進(jìn)病從中醫(yī)角度來(lái)看多與熱毒和瘀血相關(guān)，對(duì)于與這樣疾病有相似的免疫亢進(jìn)的發(fā)病機(jī)制的ITP，其治療也需要抓住瘀、熱這兩個(gè)核心。熱邪侵襲，熱迫血行，則易出現(xiàn)活動(dòng)性出血，病情急重時(shí)，邪熱與出血相合，使病情發(fā)展更加迅速。血不循經(jīng)則為瘀，本病病程中常伴瘀血的發(fā)生。在病程中邪熱耗傷氣陰，患者可表現(xiàn)為氣陰虧虛。

ITP有急性型與慢性型之分，中醫(yī)治療上有所差異。陳信義［7］認(rèn)為急性ITP以風(fēng)火為主，慢性ITP以氣虛血瘀為主。兩者之間可發(fā)生相互的轉(zhuǎn)化。劉師認(rèn)為，瘀血和熱毒這兩個(gè)病理因素在急慢性ITP中都可存在，而急性ITP熱毒熾盛，血熱妄行，血瘀較輕，出血癥狀較重，病程較短；慢性ITP血瘀阻絡(luò)，新血不生，邪熱留戀，血瘀較重，出血癥狀較輕，但病程持久頑固?！吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》［8］為本病立有專篇，辨證將本病分為血熱、陰虛、氣虛和瘀血等4個(gè)證型。但臨證時(shí)患者的疾病并非單一證素的作用，往往是多個(gè)證素交互的結(jié)果，其中邪熱與瘀血在疾病的進(jìn)展中最為常見(jiàn)，血與熱結(jié)，耗傷氣血，瘀熱相合，相兼為患，使邪熱難清，瘀血難化，多種證素的共同作用增加了疾病的復(fù)雜性及治療的難度，使疾病遷延難愈，導(dǎo)致嚴(yán)重的“肌衄”甚至“九竅出血”的發(fā)生。

2　治則治法與方藥運(yùn)用

2.1目前本病辨證論治研究ITP的中醫(yī)研究非?；钴S，多數(shù)研究以辨證論治為主，以止血為治療目的。龐翠蓮［9］將本病分為熱毒傷里、瘀血阻絡(luò)證、邪熱下焦、濕熱夾瘀證、血熱妄行證、氣不攝血證及陰虛火旺證。楊進(jìn)［10］將本病分為4個(gè)證型：外感熱邪證清熱解毒，涼血止血，予犀角地黃湯；陰虛火旺證滋陰降火，寧絡(luò)止血，予茜根散；氣不攝血證益氣攝血，予歸脾湯；瘀血阻絡(luò)證活血化瘀止血，予血府逐瘀湯?？傊?，本病根據(jù)辨證而論，常用治法有涼血止血、清熱解毒、滋陰益氣、活血化瘀、溫補(bǔ)脾腎等。許多中醫(yī)研究者［11］認(rèn)為，要使中醫(yī)治療的療效達(dá)到最佳，針對(duì)疾病核心病機(jī)的治療必不可少。本病熱毒與瘀血的病機(jī)特點(diǎn)更為突出，針對(duì)該病機(jī)使用涼血散血的治法有重要的意義。

2.2涼血散血法針對(duì)瘀熱病機(jī)而設(shè)涼血散血首見(jiàn)于葉天士《溫?zé)嵴摗?，描述?duì)衛(wèi)氣營(yíng)血分疾病不同的治法?！叭胙涂趾难?jiǎng)友表殯鲅⒀?，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”。針對(duì)ITP這種典型的全身性耗血?jiǎng)友募膊?，使用涼血散血的治療方法，切中疾病瘀熱互結(jié)的病理。本治法包含兩方面的內(nèi)容，一是涼血，這也是大部分辨治ITP的中醫(yī)研究者都會(huì)涉及的，病程中出血伴有熱邪的壅滯，血液得到熱邪推動(dòng)，則竄動(dòng)妄行，故用涼血的治法清熱驅(qū)邪，如水牛角、牡丹皮、大青葉等。其中水牛角是治療本病最常用的藥物之一［12］，臨床使用量宜大在20～30 g，且應(yīng)先煎。另一方面是散血，這是中醫(yī)對(duì)紫癜病的研究中相對(duì)較少被關(guān)注的?！吧⒀边@一治法在現(xiàn)代對(duì)溫病學(xué)的研究中，被賦予了更為豐富的含義［13］。具體到本病的治療中體現(xiàn)有3點(diǎn)，一是散血中之熱邪，使聚集的邪實(shí)得以消散，二是活血以散瘀，此亦是ITP中醫(yī)治療研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，《血證論》中提出“治失血者，不祛瘀而求補(bǔ)血，何異治瘡者，不化腐而求生肌哉”?；钛哪康氖巧?，活血化瘀使瘀結(jié)的血液得以暢行，新生的血液得以生成，有利于出血的停止。但在臨床實(shí)踐中，應(yīng)用活血化瘀法治療本病時(shí)還應(yīng)注意到，本病與其他血證并不相同，病程中一直存在全身性出血傾向，因而化瘀必須有度，忌用三棱、莪術(shù)、水蛭、土鱉蟲(chóng)等破血之品。宜用化瘀而不加重本病的出血傾向的藥物，也就是傳統(tǒng)藥論所說(shuō)化瘀而不傷正的藥物。三七止血而不留瘀，化瘀而不傷正，為其代表，劉師在臨床使用中體會(huì)景天三七、仙桃草是比較安全有效的化瘀止血藥物。其他常用于化瘀止血尚有茜草、丹參、赤芍等，其他化瘀止血藥如五靈脂、蒲黃等性偏溫，本病常見(jiàn)血熱妄行故慎用。急性ITP患者出血傾向較重者，化瘀藥的用量宜小。如慢性ITP患者血小板持續(xù)減少，可加用炮山甲攻竄袪瘀生新，但急性ITP則不宜使用。在使用血分藥時(shí)應(yīng)注意配伍氣分藥，理氣通絡(luò)，以助血行，避免瘀血的形成。三是用滋陰藥使陰液增加，微循環(huán)改善，使血液的黏聚狀態(tài)得以消散，如生地黃、白芍、女貞子等，這點(diǎn)對(duì)于ITP的長(zhǎng)期鞏固治療尤為重要，而當(dāng)今治療時(shí)卻最容易被忽視。在辨證分型中陰虛火旺也是常見(jiàn)證型，臨床可觀察到陰虛這一證素常與其他證素相合為患，故在治療中也應(yīng)時(shí)時(shí)注意對(duì)陰液的顧護(hù)。

2.3組成驗(yàn)方水天升板湯劉師根據(jù)涼血散血治法創(chuàng)制治療ITP的經(jīng)驗(yàn)方—水天升板湯，組成：水牛角、景天三七、生地黃、牡丹皮、白芍、仙鶴草、卷柏、仙桃草、大青葉、生甘草。本方以咸寒水牛角，甘涼的景天三七為君，清熱瀉火，涼血解毒，化瘀止血藥。而本方用景天三七不用三七，就是由于景天三七除化瘀止血外，還有調(diào)氣安神之功，具有良好的鎮(zhèn)靜安神作用，用之可促使神靜絡(luò)寧，白芍、生地黃為臣藥，均能滋陰，使陰液增加，改善血液粘聚狀態(tài)，體現(xiàn)了散血之功。本方使用白芍而非赤芍是方劑組成的一個(gè)特色。水天升板湯與涼血止血的名方犀角地黃湯有一定相似，而犀角地黃湯用赤芍，本方用白芍，這是因?yàn)楸痉礁鼜?qiáng)調(diào)在治療中滋陰散血，并非見(jiàn)血止血。方中還配伍牡丹皮清熱涼血，卷柏、仙桃草、仙鶴草涼血散瘀止血為臣藥，據(jù)報(bào)導(dǎo)卷柏的有效成分能夠降低實(shí)驗(yàn)動(dòng)物免疫球蛋白的含量，抑制抗體生成，增加血小板數(shù)量。仙桃草臨床并不常用，而此藥常用于血熱類出血，本藥解熱活血止血，與免疫性血小板減少癥的瘀熱病機(jī)比較切合，可用于血小板減少［14］。仙鶴草可糾正因失血而致的體虛乏力，有收斂止血之功。大青葉為佐藥，為本方特色之一，功能清熱解毒，使邪熱得以清除。劉師臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)其對(duì)于升高血小板有一定療效，尤其對(duì)于本病出血傾向較重者，生甘草解毒，調(diào)和諸藥為使。本方雖為ITP瘀熱相合而設(shè)以涼血散血，但臨證使用時(shí)并非教條地按圖索驥，還應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況加以化裁。辨病論治與辨證論治同樣是中醫(yī)的精髓。具體到每一個(gè)患者的辨證，紫癜病仍有虛實(shí)的不同，分型的差異應(yīng)對(duì)本方加減使用。急性ITP血熱重者可加金銀花、連翹、黃芩，慢性ITP伴氣虛者可加生黃芪、黨參、炒白術(shù)，伴陰虛者可加玄參、龜板、墨旱蓮，瘀血重者可加赤芍、川芎、炮山甲。

3　驗(yàn)案舉例

患某，女性，17歲，因“皮膚紫癜3月余”于2008年4月25日就診，患者于近3月來(lái)皮膚紫癜，色鮮紅，牙齦少量滲血，月經(jīng)量多，經(jīng)外院骨髓常規(guī)等檢查后診為ITP。使用激素后血小板有所上升，但因用激素后出現(xiàn)身體嚴(yán)重肥胖而停用激素。目前齒齦出血，雙下肢皮膚見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)，口干，神志精神尚可，舌紅少苔舌中有縱行裂紋脈小弦，血常規(guī)檢查PLT 11×109/L，予養(yǎng)陰護(hù)絡(luò)，藥用水牛角30 g（先煎），景天三七12 g，玄參12 g，牡丹皮10 g，赤白芍各10 g，龜板15 g，白茅根15 g，卷柏12 g，生地黃12 g，女貞子12 g，山藥15 g，生甘草5 g，墨旱蓮12 g。7劑。二診患者牙齦出血已止，皮膚仍紫癜，較前顏色較暗，唇紅苔凈露底，予原法出入，上方加仙鶴草12 g，仙桃草12 g，茜草10 g，山茱萸肉10 g。14劑。三診月經(jīng)來(lái)潮8 d干凈，量多夾血塊，面色略淡，下肢皮膚少量出血點(diǎn)，苔凈舌尖紅脈細(xì)。水牛角30 g（先煎），景天三七12 g，生黃芪30 g，牡丹皮10 g，白芍12 g，龜板15 g，黃精12 g，卷柏12 g，生地黃、熟地黃各12 g，女貞子12 g，仙桃草12 g，生甘草5 g，墨旱蓮12 g，仙鶴草15 g。14劑。患者以上方為主調(diào)治2月余，末次復(fù)查PLT 48×109/L，全身未見(jiàn)明顯紫癜等出血癥狀。

按：本病例年齡較輕，出血不僅限于皮膚，還有口腔和月經(jīng)的異常，血小板嚴(yán)重下降，出血傾向重，病情急重兇險(xiǎn)。因而初期使用較強(qiáng)的涼血止血藥物，如水牛角、白茅根、牡丹皮，血與熱合，其勢(shì)更張，故當(dāng)配合清熱藥如玄參、生地黃等，血熱妄行，離經(jīng)之血即為瘀，故予景天三七、卷柏止血散瘀，患者舌紅少苔，口干，大熱之下，陰液必傷，配合女貞子、墨旱蓮、玄參滋陰，二診因皮膚紫癜仍未消退，故加強(qiáng)化瘀止血，加用仙鶴草、仙桃草、茜草，患者后期仍有一定出血傾向，且有面色少華等氣血虧虛之象，病理性質(zhì)已經(jīng)由實(shí)轉(zhuǎn)虛，氣陰虧虛，瘀血阻絡(luò)，故在涼血散血法基礎(chǔ)上加入黃芪、黃精等益氣養(yǎng)陰以利于正氣的恢復(fù)。

4　結(jié)語(yǔ)

總之，ITP是中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)病種之一，在眾多的中醫(yī)研究中，辨證論治是疾病治療的基礎(chǔ)和熱點(diǎn)之一。然而要追求更佳的療效，則需要對(duì)疾病的中醫(yī)核心病機(jī)的研究，這也是目前本病研究的熱點(diǎn)之一。為此我們借助西醫(yī)學(xué)免疫學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，從免疫亢進(jìn)病的實(shí)質(zhì)瘀熱互結(jié)理論探求ITP的核心病機(jī)，以涼血散血法為基本治法，組成水天升板湯，結(jié)合辨證加減，從中西醫(yī)結(jié)合的思路辨病論治ITP，在臨床實(shí)踐中取得了滿意的療效，可供醫(yī)學(xué)同道參考。

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R249.8

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1004-745X（2015）10-1763-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.024

2015-05-08）

劉永年國(guó)家級(jí)名中醫(yī)工作室