蔣世良

膜周部室間隔缺損介入治療的發(fā)展前景

蔣世良

膜周部室間隔缺損(VSD)介入治療初期，國內(nèi)外生產(chǎn)的各種類型封堵器由于存在設計及功能方面的缺陷，致療效欠佳及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較高，使該技術未能在臨床上推廣。國產(chǎn)膜周部VSD封堵器通過不斷改進，不但擴大了臨床使用的適應證，提高了成功率，而且降低了遲發(fā)完全性房室傳導阻滯并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，可吸收VSD封堵器的開發(fā)研制，3-dimensional（3D） 打印技術的應用及術者操作水平的提高等，使膜周部VSD介入治療具有良好的發(fā)展前景。

評論；室間隔缺損；間隔封堵器；心導管插入術

膜周部室間隔缺損(VSD)是常見先天性心臟?。ㄏ刃牟。┲唬瑐鹘y(tǒng)的治療方法是外科開胸直視下VSD修補術。1988年Lock首先報道應用Rashkind雙傘封堵器經(jīng)皮穿刺導管法成功關閉VSD。此后多種不同類型的封堵器陸續(xù)應用于臨床，但由于膜周部VSD的局部解剖結構較復雜，封堵器本身存在設計及功能方面的缺陷，包括不可回收、不能調整釋放位置及封堵術后常有殘余分流等，因此該介入治療技術相當一段時間未能廣泛開展。2000年美國AGA公司在Amplatzer房間隔缺損封堵器及動脈導管未閉(PDA)封堵器研制的基礎上，開發(fā)研制出一種腰部長度為1.5 mm自膨脹性非對稱型雙盤鎳鈦合金膜周部VSD封堵器，并成功應用于臨床。當時國內(nèi)的技術成功率達97.3%，而并發(fā)癥發(fā)生率也相對較高，達2.7%。尤其是遲發(fā)的完全性房室傳導阻滯的部分患者需要安裝永久人工心臟起搏器，國外報道最高達5.7%。因此，該封堵器未能獲得美國食品藥品管理局的批準。國內(nèi)秦永文教授于2001年研制出對稱型圓盤形鎳鈦合金膜周部VSD封堵器，同年12月應用于臨床。同樣由于封堵器腰部過短，封堵后兩盤之間的張力過大，可壓迫鄰近傳導束導致房室傳導阻滯。隨著介入治療經(jīng)驗的積累及對膜周部VSD鄰近解剖結構認識的提高，國內(nèi)生產(chǎn)廠家認真采納臨床介入專家的意見，根據(jù)不同類型及特點的膜周部VSD，不斷對封堵器進行改進，在增加封堵器腰部長度的基礎上，又先后研制出非對稱型、零邊偏心型、小腰大邊型等封堵器，不但擴大了膜周部VSD封堵術的適應證，提高了技術成功率，而且進一步降低了遲發(fā)完全性房室傳導阻滯嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，近年來僅偶有個案報道。

根據(jù)國家衛(wèi)生計劃生育委員會先心病介入治療網(wǎng)絡直報系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，自2009年至2014年中國大陸400余家醫(yī)院共完成VSD介入封堵治療 30 215例，近4年來每年完成5 500余例，居世界首位。采用的封堵器材近99%為國產(chǎn)，目前全球已有80多個國家應用中國生產(chǎn)的封堵器。為減少鎳離子在人體內(nèi)釋放所導致的不良反應，國內(nèi)生產(chǎn)廠家將鎳鈦合金封堵器采用烤瓷及派瑞林涂層，烤瓷封堵器已遠銷全球數(shù)十個國家。國內(nèi)企業(yè)正在研制開發(fā)可吸收（降解）的膜周部VSD封堵器，渴望不久將應用于臨床。另外，為促進封堵器表面上皮化，降低血栓形成的風險，采用單鉚或無鉚膜周部VSD封堵器有望取得更好的效果。

為了避免或降低膜周部VSD封堵術后發(fā)生完全性房室傳導阻滯的嚴重并發(fā)癥，國內(nèi)外介入醫(yī)師還嘗試采用其他類型的封堵器材，如蘑菇狀PDA封堵器、彈簧鋼圈及Amplatzer II代PDA封堵器等，都取得了滿意的臨床效果。因上述封堵器并非為膜周部VSD專用器材，僅適合于膜周部VSD的部分病例，盡管今后介入醫(yī)師仍會繼續(xù)使用這類器材，但需要嚴格掌握適應證，以防術后發(fā)生某些潛在并發(fā)癥，如右心室流出道狹窄及三尖瓣損傷等。因此需要積累更多的病例及定期嚴格地隨訪，進一步驗證其遠期療效。

3-dimensional（3D）打印是近年來新興的一種高科技制造技術，是借助于精密機械、材料科學及信息技術等多學科發(fā)展而來的尖端技術。3D打印技術是傳統(tǒng)醫(yī)學影像學與實際病理解剖學之間的橋梁，可通過計算機軟件，將計算機斷層攝影術血管造影或磁共振血管成像的二維圖像數(shù)據(jù)轉化為3D打印機可識別的信號，打印出患者真實的心臟大血管模型。3D打印標本能清晰顯示局部病變形狀、特點及其臨近組織結構的關系等，同時可以在心臟大血管模型上采用各種介入器材進行模擬介入治療，然后酌情選擇適宜的治療方法及器材，對心血管病患者實施精確治療。由此可進一步擴大適應證、提高成功率及治療療效，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)3D打印技術在結構性心臟病中的應用尚處于起步階段 ，僅為個案報告，如3D打印技術輔助下經(jīng)導管封堵主動脈竇瘤破裂，采用PDA封堵器經(jīng)導管封堵下腔型房間隔缺損及應用于經(jīng)導管主動脈瓣置入術前評估等。目前國內(nèi)已有自主產(chǎn)權的軟件及國產(chǎn)3D打印機，隨著3D打印技術在心血管領域的應用、提高和普及，相信將來也可用于膜周部VSD的介入治療中。

總之，隨著膜周部VSD介入治療病例的增加、經(jīng)驗的積累、操作技術的提高、封堵器材的不斷改進及介入醫(yī)師的規(guī)范化培訓，該技術將日趨成熟、適應證相應地擴大、成功率將大大提高、嚴重并發(fā)癥進一步降低，其發(fā)展前景令人鼓舞。

（編輯：王寶茹）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 放射影像中心 放射介入科

蔣世良 主任醫(yī)師 博士研究生導師 研究方向為心血管病影像診斷及介入治療 Email：jiangsl_2008@163.com

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1000-3614（2015）12-1137-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.001

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