李春曉

臨床藥師參與進(jìn)展性腦梗死患者的藥物治療分析

李春曉

本文探討臨床藥師參與進(jìn)展性腦梗死患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐, 利用自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì), 進(jìn)行藥物治療分析, 協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性和有效性, 使患者獲得優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。

臨床藥師；進(jìn)展性腦梗死；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

進(jìn)展性腦梗死(stroke in progression, SIP)是指發(fā)病后經(jīng)臨床治療仍進(jìn)行性加重的梗死, 病情進(jìn)展一般發(fā)生在發(fā)病后6 h～1周。患者在發(fā)病數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化,從而導(dǎo)致致殘率和病死率高。腦分水嶺梗死又稱邊緣帶梗死,是指腦內(nèi)相鄰動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死［1］。本文介紹臨床藥師參與腦分水嶺梗死患者住院期間的藥物治療全過(guò)程。臨床藥師利用自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì), 協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性和有效性, 使患者獲得優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者, 男.70歲, 身高170 cm, 體重70 kg。因“發(fā)作性左側(cè)肢體無(wú)力3 h, 加重1 h余”于急診收入病房?；颊咴?:00活動(dòng)中突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力, 左上肢不能抬起, 左下肢無(wú)力站立、行走, 約1 h后(8:00)基本恢復(fù), 不伴頭暈、頭痛、惡心、嘔吐。在大約8:30時(shí)再次出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力, 并逐漸加重,伴言語(yǔ)不清, 無(wú)肢體抽搐, 無(wú)大小便異常等,10:00遂來(lái)急診就診。體格檢查：血壓155/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神清, 言語(yǔ)欠清, 雙肺呼吸音粗, 雙下肺可聞及少許濕啰音,余內(nèi)科檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查見(jiàn)左鼻唇溝淺, 伸舌左偏, 左上肢肌力0級(jí), 左下肢I(xiàn)V級(jí), 左上肢深淺感覺(jué)減退,右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí), 雙巴氏征(-)。頭顱MRI+DWI：右側(cè)半卵圓中心新鮮梗死?；颊呒韧\斷為矽肺1年余, 平素常有咳嗽, 咳白痰, 活動(dòng)后喘息；確診2型糖尿病1年, 給予阿卡波糖控制血糖, 血糖控制良好；20余天前因矽肺合并感染急診住院治療(具體治療藥物不詳), 住院期間出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA), 未遺留肢體功能障礙, 檢查發(fā)現(xiàn)頸部動(dòng)脈狹窄, 并發(fā)現(xiàn)前列腺增生, 給予甲磺酸多沙唑嗪控釋片治療,發(fā)現(xiàn)血壓偏高, 未予處理?；颊叻裾J(rèn)吸煙史, 偶飲酒。否認(rèn)其他疾病和家族遺傳病史, 否認(rèn)藥物過(guò)敏史, 否認(rèn)近期輸血史和疫苗接種史。診斷：腦梗死(右側(cè)大腦中動(dòng)脈),2型糖尿病, 良性前列腺增生, 矽肺。

2 藥物治療方法

入院后完善各項(xiàng)相關(guān)輔助檢查, 第2天患者病情進(jìn)一步加重, 考慮患者為血管狹窄基礎(chǔ)上腦血栓形成, 給予抗血小板聚集藥物阿司匹林腸溶片和硫酸氫氯吡格雷兩藥聯(lián)合進(jìn)行治療, 并密切關(guān)注出血征象及實(shí)驗(yàn)室檢查, 住院期間未出現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)；給予調(diào)脂藥物阿托伐他汀鈣片和普羅布考片抗氧化穩(wěn)定斑塊；患者纖維蛋白原升高, 給予降纖藥物巴曲酶治療, 改善微循環(huán)藥物馬來(lái)酸桂哌齊特注射液, 治療期間患者肝功能一度異常, 停用馬來(lái)酸桂哌齊特注射液, 再次復(fù)查肝功能恢復(fù)正常；給予阿卡波糖控制血糖, 住院期間血糖控制良好；給予普適泰片和非那雄胺片治療良性前列腺增生；患者入院前檢查見(jiàn)頸部血管明顯狹窄, 入院后考慮該患者為低灌注引起的腦血栓形成, 未給予降壓處理, 并給予了擴(kuò)容治療和降顱壓治療；患者既往矽肺, 入院后合并感染, 給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染治療；住院期間還給予了保肝、補(bǔ)鉀等對(duì)癥支持治療?；颊咦≡?6 d病情穩(wěn)定, 轉(zhuǎn)入血管介入科進(jìn)行頸部血管擴(kuò)張術(shù)及支架術(shù)。

3 藥物治療分析

在患者的藥物治療過(guò)程中, 臨床藥師通過(guò)建立藥歷, 從患者治療的有效性、安全性等方面制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃, 密切關(guān)注患者病情, 并根據(jù)病情變化與醫(yī)師共同調(diào)整治療方案。

抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊治療：該患者入院第1天給予硫酸氫氯吡格雷片75 mg,1次/d, 第2天加用阿司匹林腸溶片100 mg,1次/d。患者入院時(shí)病情呈間斷逐漸進(jìn)展, 結(jié)合近日患者曾出現(xiàn)過(guò)TIA, 并結(jié)合患者影像學(xué)檢查, 第1天給予硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集, 符合指南要求。入院第2天患者病情呈進(jìn)展性加重, 加用阿司匹林腸溶片, 當(dāng)日頸部血管彩超檢查顯示雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成, 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞(急性期), 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈輕度狹窄, 兩側(cè)頸總動(dòng)脈均可見(jiàn)低回聲斑塊, 雙側(cè)椎動(dòng)脈未見(jiàn)異常。綜合考慮該患者腦缺血加重, 加用阿托伐他汀60 mg/次, 并加用普羅布考以穩(wěn)定斑塊。結(jié)合該患者病情, 頭顱CT、MRI和頸部血管彩超, 考慮為血管狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成, 因此加強(qiáng)抗血小板聚集和強(qiáng)化穩(wěn)定斑塊治療。藥師在該藥物治療中主要關(guān)注了抗血小板聚集和他汀藥物的安全性, 首先交待患者正確服用藥物阿司匹林腸溶片的方法, 不可掰開(kāi)或咬碎, 并在睡前服用。強(qiáng)調(diào)睡前服用可以保證在空腹?fàn)顟B(tài)下胃pH值保證足夠的酸性, 使腸溶片順利進(jìn)入堿性腸道環(huán)境釋放, 減少對(duì)胃的刺激從而保護(hù)了胃黏膜, 并保證藥物的峰值濃度(Cmax)在清晨發(fā)揮更加有效的作用。交待患者自身關(guān)注藥物可能帶來(lái)的不良反應(yīng), 跟患者說(shuō)明關(guān)注要點(diǎn), 比如牙齦出血、皮膚出現(xiàn)瘀斑等情況。在整個(gè)住院期間, 患者肝功能一度異常,排除他汀等藥物相關(guān)性, 藥師分析可能與馬來(lái)酸桂哌齊特注射液相關(guān), 停用后給予保肝治療, 再次復(fù)查肝功能恢復(fù)正常,出院時(shí)患者肝功能正常。

控制血糖, 對(duì)癥支持治療：患者既往糖尿病史, 本次入院后患者餐后血糖水平一直較高, 給予患者阿卡波糖一日三餐服用, 交待患者服用時(shí)與前幾口食物一起咀嚼, 患者餐后血糖維持平穩(wěn)。使用甲磺酸多沙唑嗪控釋片時(shí)應(yīng)用足量的水將藥片完整吞服, 不得咀嚼、掰開(kāi)或碾碎后服用, 藥師給予患者特別交待, 以保障服藥安全性和有效性?；颊呒韧?入院后合并感染, 給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染治療, 用藥期間注意患者的凝血功能變化。

4 小結(jié)

隨著現(xiàn)代臨床治療的發(fā)展趨勢(shì), 要求臨床藥師必須發(fā)揮本身特有的價(jià)值, 為醫(yī)師、護(hù)士、患者及時(shí)提供更新、更準(zhǔn)確的藥學(xué)信息, 提高患者的服藥依從性, 提高臨床用藥治療的安全性和有效性。

［1］ 吳江. 神經(jīng)病學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:169.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.127

2015-01-27］

450000 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部