胡培植　蘇方東

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬太倉市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇太倉215400）

肱骨大結(jié)節(jié)移位骨折3種內(nèi)固定方法的對比分析

胡培植蘇方東△

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬太倉市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇太倉215400）

目的比較接骨板、空心螺釘及帶線錨釘治療肱骨大結(jié)節(jié)移位骨折的療效和技術(shù)特點。方法將65例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者隨機分為A、B、C 3組，A組（21例）接骨板固定，B組（22例）空心螺釘固定，C組（22例）帶線錨釘固定。結(jié)果65例患者均得到隨訪，隨訪時間3個月到3年，隨訪期內(nèi)所有骨折均愈合，根據(jù)肩關(guān)節(jié)Neer功能評分系統(tǒng)，A組優(yōu)良率為85.71%；B組優(yōu)良率為81.82%；C組優(yōu)良率為90.91%。A組平均手術(shù)時間60 min，并發(fā)癥3例；B組平均手術(shù)時間40 min，并發(fā)癥4例；C組平均手術(shù)時間30 min，并發(fā)癥0例。結(jié)論對于移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折，以帶線錨釘內(nèi)固定，具有手術(shù)時間短，切口小，出血少，并發(fā)癥少，不需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高等優(yōu)點。

內(nèi)固定方法肱骨骨折錨釘

肱骨大結(jié)節(jié)骨折較為常見，多為急性肩關(guān)節(jié)脫位造成，肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折約占30%［1］。肱骨大結(jié)節(jié)是肱骨近端重要組成部分。骨折后由于肩袖肌肉的作用，大結(jié)節(jié)可出現(xiàn)明顯的移位。對于肩關(guān)節(jié)脫位，脫位復(fù)位后多數(shù)肱骨大結(jié)節(jié)骨折能獲得滿意復(fù)位，此時以保守治療為主。但對復(fù)位后大結(jié)節(jié)仍明顯移位者或單純肱骨大結(jié)節(jié)移位大于5 mm，骨折塊可能導(dǎo)致肩峰撞擊，則需手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。筆者在分別應(yīng)用接骨板、空心螺釘及帶線錨釘治療移位肱骨大結(jié)節(jié)骨折，通過隨訪對手術(shù)療效以及技術(shù)特點作對比和歸納分析，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2009年3月至2012年8月我院骨科門診收治的肱骨大結(jié)節(jié)移位骨折患者65例，男性43例，女性22例；年齡27～61歲，平均45歲。均為外傷所致，外傷至手術(shù)時間為24 h至4 d，其中合并肩關(guān)節(jié)脫位46例，關(guān)節(jié)脫位均在就診時閉合手法復(fù)位，復(fù)位后均行肩關(guān)節(jié)攝片，明確關(guān)節(jié)已完全復(fù)位但大結(jié)節(jié)骨折移位仍明顯。所選取患者外傷前肩關(guān)節(jié)功能良好，外傷后或肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位，縱向移位≥1.0 cm和（或）前后移位≥0.5 cm?；颊唠S機分為A、B、C 3組，A組21例包括肩關(guān)節(jié)脫位15例，B組22例包括肩關(guān)節(jié)脫位14例，C組22例包括肩關(guān)節(jié)脫位17例，均在臂叢麻醉后行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2治療方法（1）A組以肱骨解剖接骨板為內(nèi)固定物。臂叢麻醉成功后患者取平臥位，患肩墊高，取肩關(guān)節(jié)外側(cè)斜行小切口約4～5 cm。從三角肌間隙分離，保護頭靜脈，切斷部分三角肌，外展外旋上臂以顯露大結(jié)節(jié)骨折塊，大結(jié)節(jié)骨塊連同肩袖不可吸收縫線牽引復(fù)位，克氏針臨時固定后攝片。復(fù)位成功后外側(cè)置肱骨近端解剖鋼板，上端包繞肱骨大結(jié)節(jié)以壓住肱骨大結(jié)節(jié)，接骨板最上端低于肱骨頭最高平面0.8 cm分別以螺釘固定。C臂機下透視復(fù)位良好，活動關(guān)節(jié)無受限，修復(fù)切斷三角肌，逐層縫合。術(shù)后第2日半坐位手托懸吊固定。1周后進行主動小范圍鐘擺樣運動，3周后進行外展屈曲活動。（2）B組以空心螺釘為內(nèi)固定物。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后患者取沙灘椅位，作肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口約3 cm，逐層切開并鈍性分離三角肌，顯露大結(jié)節(jié)，清除斷端積血及凝血塊。骨折復(fù)位后用復(fù)位鉗維持固定，將骨折復(fù)位后視骨折塊的大小置入導(dǎo)針2～3枚臨時固定，透視確定骨折塊復(fù)位良好，鉆頭與骨折線垂直鉆孔并測深后選擇合適長度的空心螺釘沿導(dǎo)針用配套的改錐完全擰入，螺釘遠端距關(guān)節(jié)軟骨0.5 cm為宜，檢查復(fù)位滿意，螺釘及固定骨塊均無松動，被動活動肩關(guān)節(jié)以確認骨折端復(fù)位固定良好后修補骨折周圍的軟組織，縫合切口。術(shù)后以手托懸吊固定患肢2周，2周后去除外固定行關(guān)節(jié)鐘擺樣活動及伸屈功能練習(xí)，3周行外展鍛煉，6周后可大幅度作肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。（3）C組以帶線錨釘為固定物?；颊呷⊙雠P位，傷肩墊高30°，將上臂充分外旋，沿肩峰向下作一垂直切口長約3 cm，注意保護腋神經(jīng)，鈍性劈開三角肌，暴露大結(jié)節(jié)骨折部位后以復(fù)位鉗夾持附著大結(jié)節(jié)上肌肉組織，復(fù)位后于大結(jié)節(jié)移位反方向、距骨折線1.0 cm正常骨質(zhì)處垂直皮質(zhì)擰入帶線錨釘2～4枚（單排或雙排），尾端完全沒入骨內(nèi)，再將所帶縫線與大結(jié)節(jié)上附著肌肉腱性組織縫合，收緊，打結(jié)。術(shù)后3 d以三角巾患肢懸吊固定，3 d后腫脹及疼痛緩解后即可逐步開始功能鍛煉。

1.3療效標準術(shù)后第6周開始每個月行影像學(xué)評估，肩關(guān)節(jié)功能按照Neer評分方法［2］進行評估，Neer評定標準總分為100分，包括疼痛35分、功能30分、運動限制25分及解剖復(fù)位10分，總評分90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

2　結(jié)果

A、B、C 3組平均手術(shù)時間分別為1 h、40 min、30 min，平均出血分別為100 mL、40 mL、40 mL，切口均一期愈合。本組65例全部獲得隨訪，隨訪時間3個月至3年，平均1.1年。術(shù)后A組骨折平均愈合時間12周，3例大結(jié)節(jié)出現(xiàn)復(fù)位輕度丟失，B組骨折平均愈合時間10周，2例發(fā)生大結(jié)節(jié)部分吸收，2例發(fā)生輕度移位，C組骨折愈合時間平均9周，未見明顯骨吸收及移位。肩關(guān)節(jié)功能評分。A組優(yōu)15例，良3例，可2例，差1例，優(yōu)良率為85.71%；B組優(yōu)14例，良4例，可2例，差2例，優(yōu)良率為81.82%；C組優(yōu)16例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率為90.91%。

3　討論

肩關(guān)節(jié)是典型球窩關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)盂僅接觸肱骨頭的1/3左右，這種解剖的特點［3］決定了在遭受外力后容易造成肩關(guān)節(jié)脫位。岡上肌、岡下肌、小圓肌集成的肌軸常由于劇烈收縮牽拉而發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位和（或）大結(jié)節(jié)撕脫性骨折。大結(jié)節(jié)骨折常伴肩袖損傷，肩袖對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能都起著重要作用。肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)很不穩(wěn)定，再加上肩關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊薄而松弛，關(guān)節(jié)韌帶少而弱，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要靠肩袖來承擔［4］。肩袖中的岡上肌對肱骨頭起著向上穩(wěn)定的作用，它與關(guān)節(jié)囊緊密結(jié)合構(gòu)成肩袖最關(guān)鍵的部分，在上臂外展中起啟動作用，并在上臂整個外旋及屈曲動作中協(xié)助三角肌發(fā)揮將肱骨頭穩(wěn)定在關(guān)節(jié)盂內(nèi)的作用［5］。岡下肌和小圓肌起著向后穩(wěn)定的作用，并使肱骨外旋。因此，對于有移位的大結(jié)節(jié)骨折，必須行復(fù)位內(nèi)固定。有學(xué)者指出肩關(guān)節(jié)對結(jié)節(jié)移位耐受較差，并主張對移位超過5 mm的即可采取手術(shù)治療［6］以減少功能障礙和并發(fā)癥的二次打擊。對于大結(jié)節(jié)骨折塊移位在0.5 cm以內(nèi)者可行復(fù)位外展支架或三角巾懸吊固定，而對于縱向移位≥1.0 cm，前后移位≥0.5 cm者，仍建議手術(shù)治療，行手術(shù)切開復(fù)位骨折塊并以堅強內(nèi)固定，達到早期肩關(guān)節(jié)鍛煉，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能之目的。

肱骨大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)治療，以往主要采用接骨板固定或空心釘固定。肱骨近端解剖型接骨板螺釘適用于骨塊完整或相對粉碎者，其抗拉力大，固定確實可靠，可早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，但接骨板螺釘孔最近端距接骨板邊緣較遠，有時為了能更好包容大結(jié)節(jié)，接骨板需放置較高位置，術(shù)后易發(fā)生肩峰下撞擊綜合征［7］，接骨板放置靠內(nèi)側(cè)，有發(fā)生肱二頭肌腱磨損斷裂風險。手術(shù)時切口相對較大，對軟組織剝離范圍大，增加術(shù)中出血，延長手術(shù)時間，術(shù)后常伴患肩酸痛、關(guān)節(jié)功能差；空心螺釘具有創(chuàng)傷小，能較好保護軟組織以及減少手術(shù)出血等優(yōu)點，但空心螺釘僅能固定骨塊相對完整且較大（直徑大于2 cm以上者），且容易在擰入螺釘時炸裂骨塊而失效，單枚螺釘抗拔出力低，一般需2～3枚才能達到牢固固定防旋轉(zhuǎn)作用。對骨質(zhì)疏松患者固定效果差，早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉時易發(fā)生骨塊再移位、內(nèi)固定失效可能，術(shù)后需常規(guī)輔助外固定以及患肢制動，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。采用帶線錨釘治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折，已有研究表明帶線縫合錨釘較螺釘固定具有更強的力學(xué)強度［8］，錨釘材料為鈦質(zhì)，生物相容性好，無毒副作用，可長期留置于體內(nèi)，避免二次手術(shù)給患者帶來的痛苦。錨釘帶螺紋設(shè)計，直徑5.5 mm，長度1.0 cm，體積小，手術(shù)中可完全埋入骨質(zhì)內(nèi)，抗拔出力強。固定時依靠縫線縫合于大結(jié)節(jié)上附著腱性組織，不會對大結(jié)節(jié)骨塊造成損傷，尤其適用于粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松性骨折。手術(shù)過程中，完全可在小切口下進行，對骨折端血供干擾小，利于骨折愈合，還能明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血。術(shù)后能早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，盡快促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)中有幾點注意：（1）術(shù)中錨釘完全手動擰入，增強抗拔出力并禁用鉆頭開孔；（2）術(shù)中注意勿損傷二頭肌腱，以免引起術(shù)后疼痛及活動牽拉感；（3）錨釘垂直皮質(zhì)置入，尾端完全擰入皮質(zhì)內(nèi)，以免與周圍軟組織發(fā)生摩擦。

通過對比3組病例中不同內(nèi)固定物置入過程，固定方式，術(shù)后隨訪和影像學(xué)復(fù)查及功能恢復(fù)情況，可以看出，帶線錨釘在治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)中，具有手術(shù)切口小，出血少，手術(shù)時間短，不需再次手術(shù)取出等優(yōu)點，其固定堅強牢固，可在手術(shù)后早期開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，最大程度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，是一項值得推廣的手術(shù)內(nèi)固定方法。

［1］常洪勝，常魏，吳志勇，等.雙側(cè)髖關(guān)節(jié)后脫位雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折1例［J］.中華外科雜志，2004，42（16）：1024.

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R274.1

B

1004-745X（2015）01-0167-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.067

2014-04-01）

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