羅士義　陳世龍　張丙超　王鵬

（河北省承德縣中醫(yī)院，河北承德067400）

·證治探討·

膝關節(jié)滑膜炎陽氣不足陰濕內(nèi)蘊證治療體會

羅士義陳世龍張丙超王鵬

（河北省承德縣中醫(yī)院，河北承德067400）

中醫(yī)治療陽氣不足陰濕內(nèi)盛膝關節(jié)滑膜炎

膝關節(jié)滑膜炎為臨床多發(fā)性疾病，常表現(xiàn)為疼痛，關節(jié)腔積液等。此病會造成患者暫時或長期部分勞動力喪失，危害較大。目前雖然有多種治療方法，但仍有少數(shù)患者難以完全控制。針對關節(jié)積液現(xiàn)代醫(yī)學治療一般采取抽液、局部使用激素、加壓包扎等方法。若炎癥沒有徹底消除，積液會越來越多，病情容易轉化為慢性。該病屬于中醫(yī)“痹證”、“鶴膝風”、“傷筋”等范疇。筆者經(jīng)過長期臨床實踐體會到陽氣不足陰濕內(nèi)蘊證較多見，現(xiàn)結合這一證型談談筆者治療體會。

1　病因病機

1.1陽氣不足（1）脾陽不足，飲食不節(jié)為重要發(fā)病因素。當前因生活水平提高，肥甘厚味辛辣，炙煿不斷，加之大量的冰鎮(zhèn)飲料，生冷瓜果，寒涼害脾，造成脾陽不足?！鹅`樞·本神》中提到脾氣虛則四肢不用，《外科正宗》亦云：足太陰之氣不足，風邪乘之，兩膝作痛，久則膝愈大而腿愈細，因名曰鶴膝風，有業(yè)者認為認為脾陽不足的結果一為不溫，一為不運［1］。筆者認為不溫則，寒邪凝滯，不運則氣血不通故當病關節(jié)屈伸不利，疼痛僵硬。（2）肝陽不足，臨床上常常被忽視，以脾腎陽虛所代替，忽視了肝陽虛的重要性，《內(nèi)經(jīng)·四時刺逆從論》云“厥陰有余則病陰痹”。清·王士宗注云“厥陰有余則陽氣不足，故病陰痹”。北宋《圣惠方》曰“肝虛則生寒，寒則苦脅下堅脹……關節(jié)不利，筋脈攣縮，爪甲干枯”?！段飨獣菀乖掍洝分辛谐隽酥委煾侮柌蛔愕木唧w藥物“一法曰：補肝陽，肉桂、川椒、蓯蓉”。筆者認為肝者主一身之筋脈，肝陽不足，使筋脈失養(yǎng)，膝又為筋之府，夫筋病必損其府，故肝陽不足亦導致膝關節(jié)病變。有學者認為“肝主筋，其華在爪，肝陽虛，則肝筋失養(yǎng)，則人動作遲緩，不耐勞作，膝脛酸軟，不為休息所減”［2］。（3）腎陽不足腎者五臟六腑之大元，先天之本，主骨生髓，陽氣虛則大骨盡頹，百筋不牢，《內(nèi)經(jīng)生氣通天論》篇曰“腎氣傷高骨乃壞”，《內(nèi)經(jīng)知要》載“腎之合，骨也，故充在骨，腎虛則陽氣不充，營衛(wèi)凝泣”。肢體攣《醫(yī)精經(jīng)義》曰“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所含也”。由此可見腎陽虛是骨關節(jié)病的重要原因之一。（4）陽氣不足，《陰陽應象大論》篇曰“陽化氣”，《內(nèi)經(jīng)知要》說“夫氣為陽，氣虛則陽虛”。筆者認為，本病機的側重點應該放在氣上，陽氣虛的實質是氣虛，通過補氣的方法往往可以很好地改善陽虛的癥狀，從而很好地治療膝關節(jié)滑膜炎。

1.2陰濕內(nèi)蘊伴隨生活節(jié)奏加快，飲食、休息、毫無規(guī)律，精神壓力大，導致身心疲憊，五臟難安，先賢有云：勞倦傷脾，脾傷則濕氣不得化，在加上貪食生冷故陰濕生于內(nèi)，侵附關節(jié)，《內(nèi)經(jīng)》云“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。脾腎虧虛，清陽不升，濁陰不降，清濁相干，水濕停駐濕濁內(nèi)蘊累及關節(jié)；肺、肝與三焦氣機失調，肺失宣降，則全身水液不能不散，經(jīng)云“水濕趨下”，所以肺失宣降也引起下肢浮腫，關節(jié)積液，肝主疏泄，疏泄失調則氣機郁結，氣滯則水停，形成濕濁，三焦者通調水道，條暢陰陽，其不暢則濕不得氣化，留滯下焦，以侵襲關節(jié)；外感寒濕，久居陰冷，或工作，生活中不能保暖，節(jié)制，使寒濕之邪侵襲入里，日久內(nèi)蘊臟腑、肢節(jié)，疼痛遷延難愈。

2　治療

2.1應用補陽瀉陰法

2.1.1補脾陽瀉痰濕堅肉法筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)有一類膝關節(jié)滑膜炎患者體弱肉松，外表肥盈，痰濕內(nèi)盛，肌肉松弛不能束縛骨骼，關節(jié)經(jīng)常脫位不耐久勞，大便溏稀，短氣痰多，《難經(jīng)》脾病者體重節(jié)痛，怠惰嗜臥，四肢不收。業(yè)者認為勞累過度，飲食不節(jié)，日久則脾胃受損，脾虛失運，濕邪內(nèi)聚，流注關節(jié)，郁久化痰，痰濕阻絡，致使脈絡不通，而造成本?。?］，筆者通過大量臨床實踐創(chuàng)立補陽瀉陰湯：生黃芪20 g，黨參15 g，白術15 g，升麻15 g，防己6 g，仙茅10 g，巴戟天12 g，薏苡仁30 g，澤瀉12 g，澤蘭12 g，白茅根30 g。治療本證型加白扁豆、白豆蔻、云苓、砂仁健脾利濕；加半夏、白芥子、膽南星化痰除濕療效顯著。周淳等［4］應用逐痰清營湯對本病進行治療亦取得良效，可見脾虛痰濕應是本病主要病因之一。

2.1.2補肝陽瀉風濕柔筋肝陽衰則面帶青色，趾指甲枯淡，脅下堅脹，或筋寒攣縮，關節(jié)冷痛，肝陽虛下肢關節(jié)更易受風濕侵擾，骨衰筋僵，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“肝氣衰則筋不能動”，北宋《圣惠方》曰“肝虛則生寒，寒則苦脅下堅脹……關節(jié)不利，筋脈攣縮，爪甲干枯”。有業(yè)者認為肝主筋而利關節(jié)，“肝主身之筋膜”若肝陽虛則筋無所主，關節(jié)不利，宗筋失用；或筋膜卷縮，拘急疼痛。《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗》中提到肝陽虛則筋無力［5］，筆者在治療本證型時應用補陽瀉陰湯基礎上加入草烏、鹿角膠補肝陽，加入穿山龍、青風藤、海風藤，木瓜等祛風濕，臨床療效明顯。

2.1.3補腎陽瀉寒濕壯骨腎陽者一身陽氣之根也，《內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》中的“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。腎者主骨而生髓，腎陽一衰則骨敗筋弱，人之所生長，發(fā)育全依賴此陽，五臟陽氣皆為其所養(yǎng)，故腎本臟陽氣足則骨健，腎養(yǎng)肝則筋榮，養(yǎng)脾則皮肉堅固，養(yǎng)氣則骨正筋柔，關節(jié)滑利，所以補腎陽可以從根本上解決骨關節(jié)病變。有業(yè)者等應用右歸丸治療腎陽虛型膝關節(jié)炎取得很大成功，也從側面證實了此觀點［6］，筆者應用不陽瀉陰湯基礎上加入炙附子，肉桂補益腎陽應用烏蛇、蜈蚣、姜黃、蓽撥、菟絲子等瀉寒濕壯骨，取得良好的臨床反映。

2.1.4補陽氣瀉水濕筆者在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)通過補氣的手段可治療骨骼關節(jié)疾病，從而把氣與骨的關系引入新的議題。（1）氣為人體的內(nèi)在支撐，人之有形體，運動全靠氣作為支撐。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中專設大氣下陷1篇，其中一婦人案，年三十余。得下痿證，兩腿痿廢，不能屈伸，診其脈細如絲，右手尤甚，此為大氣下陷，張氏案語：人之大氣雖在胸中，實能統(tǒng)攝全身，今因大氣下陷，全身無所統(tǒng)攝，肢體遂有廢而不舉之處，此兩腿之所以痿廢也。（2）氣是推動血及津液運行的動力，血液等營養(yǎng)物質只有在氣的推動下方能營養(yǎng)四肢百骸，筆者認為氣本身就具備營養(yǎng)作用，營養(yǎng)物質在陽氣的溫煦作用下，可以直接化生為精氣，所以對關節(jié)肢體，有良好的溫養(yǎng)作用。（3）氣的固攝作用，氣具有強大的固攝作用，它讓關節(jié)牢固，“骨正才能筋柔”，因此說氣虛是關節(jié)病變的重要因素，與此同時陽氣虛弱，水濕不能蒸騰，水性趨下流注關節(jié)，故利水，瀉水必然成為治療本證的重要方案，筆者創(chuàng)立補陽瀉陰湯本義亦在于此，若膝關節(jié)雙下肢水腫嚴重可以加入螻蛄，蟋蟀等直折水濕，謝克強等［7］根據(jù)《至真要大論》“損者溫之”采取益氣溫陽利水消腫之法來治療本病，取得成功，亦有力證實補陽瀉陰法的科學性。

2.2調養(yǎng)休息（1）節(jié)制飲食。飲食失節(jié)為陰濕內(nèi)蘊的重要因素，因此治療本病必須由此入手，一方面糾正不良的飲食習慣，少吃肥甘厚味，辛辣，冰鎮(zhèn)飲料等，尤其節(jié)制飲酒，由此濕邪不生而易化，陽氣易復，（2）保持起居有節(jié)。養(yǎng)成良好的作息習慣，淡薄名利，保養(yǎng)精神，房勞適度最大限度的最大限度的減少精氣消耗，如此腎陽易復。（3）減少運動量。尤其是久站、久立、長期行走、負重勞累等，如果鍛煉可以在床上進行，避免連續(xù)上下樓等活動，膝關節(jié)滑膜炎急性期必須減少其活動以免進一步損傷關節(jié)。（4）肥胖患者必須降低體質量，膝關節(jié)之人體重要的運動支點，哪怕減少1 kg的體質量都有利于其恢復，痊愈。以上幾點再加之湯藥治療才能取得良好療效，另外調動患者的治療積極性，令患者從內(nèi)心積極配合治療內(nèi)經(jīng)《本神》曰“凡刺之法，先必本于神，意義在于得神則氣至，氣至則藥至，《景岳全書發(fā)揮》曰“令病者安舒靜臥，以養(yǎng)陽氣來復，此皆通理也”。

3　病案舉例

患某，女性，64歲?；颊?0年前因受涼后出現(xiàn)雙膝關節(jié)酸痛，部位雙側髕骨下緣以酸為主，左側重于右側，因不影響正常生活，未治療。1個月前晨起鍛煉身體時又出現(xiàn)全身乏力、氣短、畏寒怕冷，雙下肢水腫，雙膝關節(jié)疼痛加重，腫脹，以髕骨下緣及膝關節(jié)內(nèi)側癥狀為重，腘窩正中酸痛，小腿酸沉，左重于右，并伴左足跟痛，以下樓重，不能下蹲。坐無不適，坐位站起過程中疼痛，須扶物，雙下肢伸時間久后屈曲困難，?？茩z查：雙膝髕骨下脂肪墊明顯壓痛，研磨實驗陽性，過伸實驗陽性，浮髕試驗陽性。X線顯示：雙側髕骨上下緣、髁間隆起均有不同程度骨質增生，左脛骨內(nèi)側髁骨質增生，左側膝關節(jié)內(nèi)側間隙變窄，右膝關節(jié)間隙尚可。舌質淡，苔白滑，脈沉緊。證見全身乏力、氣短，雙膝關節(jié)周圍酸痛，以髕骨下緣及膝關節(jié)內(nèi)側癥狀為重，小腿酸沉，并伴左足跟痛，行走及站立即痛，跛行，上下樓均痛，跟步，扶物，以下樓重，不能下蹲。雙下肢伸時間久后屈曲困難，屈時間久后伸直困難，雙下肢水腫，浮髕試驗陽性，畏寒怕冷。查其舌質淡，苔白滑，脈沉緊。結合西醫(yī)檢查診斷為雙膝增生性關節(jié)炎。此為陽氣不足，水濕過盛。法當補陽瀉陰，散寒止痛。方以補陽瀉陰湯加減。處方：生黃芪20 g，黨參15 g，白術15 g，升麻15 g，防己6 g，仙茅10 g，巴戟天12 g，薏苡仁30 g，澤瀉12 g，澤蘭12 g，白茅根30 g，青風藤20 g，海風藤20 g，千年健15 g，地楓15 g。每日1劑，水煎服分3次口服。忌生冷，油膩，辛辣。二診患者訴服上藥后，左膝關節(jié)疼痛明顯減輕，右膝關節(jié)疼痛消失，行走2～3 km無癥狀，上樓疼痛緩解，下樓時左髕骨內(nèi)上稍痛，不須扶物，蹲位時左膝關節(jié)內(nèi)上稍痛，小腿抽筋現(xiàn)象緩解，晨僵緩解，雙膝關節(jié)活動靈活，患者訴胃脘部不適，飲食較差。處方：生黃芪20 g，黨參15 g，白術15 g，升麻15 g，防己6 g，仙茅10 g，巴戟天12 g，薏苡仁30 g，澤瀉12 g，澤蘭12 g，白茅根30 g，青風藤20 g，海風藤20 g，千年健15 g，地楓15 g，砂仁9 g，木香6 g，神曲10 g，甘松6 g。每日1劑，水煎服分3次口服。忌生冷，油膩，辛辣。三診（2007年4月5日）患者復診訴住宿癥狀基本消失，飲食如常。關節(jié)活動均達到正常度數(shù)（關節(jié)活動度：左側屈：130°，伸：0°。右側屈：140°，伸0°）而無不適?；颊邼M意要求鞏固，效不更方，將上方去甘松。處方：生黃芪20 g，黨參15 g，白術15 g，升麻15 g，防己6 g，仙茅10 g，巴戟天12 g，薏苡仁30 g，澤瀉12 g，澤蘭12 g，白茅根30 g，青風藤20 g，海風藤20 g，千年健15 g，地楓15 g，砂仁9 g，木香6 g，神曲10 g。每日1劑，水煎服分3次口服。忌生冷，油膩，辛辣。隨診3個月，無復發(fā)，患者痊愈。

4　討論

中醫(yī)藥治療膝關節(jié)滑膜炎的方法、方案日益受到重視，在傳統(tǒng)的治療領域應用補腎祛風濕的手段取得了很大的成效，筆者在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)陽氣不足陰濕內(nèi)蘊為本病的重要病機，認為本病為本虛標實，所謂本虛是指脾陽虛、肝陽虛、腎陽虛、陽氣虛，標實是指陰濕內(nèi)蘊。筆者認為陰濕既有來自飲食不調陽氣虛衰的內(nèi)濕，亦有外感寒濕久而入里的外濕。筆者根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)將陰濕辨證分類。（1）患者素體肥胖，脾虛痰多，大便溏瀉、乏力、膝關節(jié)疼痛日久，遷延難愈，認為此為痰濕證，本證治療上可以在補陽瀉陰湯基礎上加入膽南星、半夏、陳皮等化痰祛濕之藥。（2）患者出現(xiàn)疼痛游走不定，走竄，重著，晨起伴有關節(jié)僵硬者歸屬為風濕證，本證治療上應該加入葎草、烏蛇、穿山龍等藥。（3）患者素體瘦弱，平時畏寒肢冷，關節(jié)疼痛遇寒加重，得暖緩解，疼痛劇烈重濁者，此為寒濕證，本證患者治療上可以加入肉桂、制附子、川烏等溫陽之品。（4）患者舌淡脈沉，雙下肢水腫嚴重，關節(jié)積液短氣、重濁、下肢如灌鉛此為水濕不化證。治療本病上筆者采取補益臟腑陽氣，瀉利其對應陰濕的方法，創(chuàng)立補陽瀉陰湯，并開創(chuàng)性的將氣虛與骨病聯(lián)系到一起，認為津液，營養(yǎng)、血液在臟腑陽氣的溫煦下，可以化生精氣，精氣可以直接營養(yǎng)骨骼和關節(jié)?！峨s病源流犀燭》曰“忽然閃挫，必為氣之震，震則激，激則雍……氣雍在何處則血凝在何處”，以此說明氣滯血必停，血停則關節(jié)失養(yǎng)疼痛成疾；氣有很強的固攝作用，在氣強大的固攝力下關節(jié)才不會脫臼，閃挫。在治療本病過程中必須注重對患者心理的引導和調節(jié)，急性期必須限制過量運動，主張飲食，起居調養(yǎng)，重視讓患者減輕體質量從而減輕膝關節(jié)負擔，在內(nèi)服中藥的基礎上可以將補陽瀉陰湯的配方研磨外敷，經(jīng)過臨床觀察療效顯著。

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R686.7

A

1004-745X（2015）01-0104-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.037

2014-09-25）