吳國琳　指導(dǎo)　余國友，2

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003；2.浙江省余國友名老中醫(yī)專家傳承工作室，浙江杭州310003）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

余國友主任醫(yī)師論治急危重癥并發(fā)胃腸功能衰竭經(jīng)驗(yàn)*

吳國琳1指導(dǎo)余國友1，2

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003；2.浙江省余國友名老中醫(yī)專家傳承工作室，浙江杭州310003）

急危重癥胃腸功能臨床經(jīng)驗(yàn)

余國友是浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師，全國第5批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，博士生導(dǎo)師，潛心于中醫(yī)藥治療各種內(nèi)科疾病，特別是應(yīng)用中醫(yī)藥改善胃腸道功能方面有很深造詣，具有獨(dú)特的診療特色及顯著的臨床療效。筆者有幸跟隨余師學(xué)習(xí)，整理總結(jié)出余師中醫(yī)藥辨證施治胃腸道功能衰竭經(jīng)驗(yàn)，與同道探討。

1　中西醫(yī)綜合認(rèn)識(shí)胃腸功能衰竭病性及特點(diǎn)

胃腸功能衰竭是在嚴(yán)重休克、感染、創(chuàng)傷等因素的應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸黏膜水腫、糜爛、出血、形成潰瘍，導(dǎo)致胃腸黏膜屏障功能破壞，大量細(xì)菌、內(nèi)毒素移位入血液，引起全身嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生中毒性腸麻痹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能不全綜合征［1］。

中醫(yī)理論中無“胃腸功能衰竭”的病名，亦無關(guān)于此病的具體記載。余老師根據(jù)臨床癥狀及診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為，此病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“腑實(shí)證”、“癥瘕積聚”、“痞證”、“腹痛”、“便秘”等范疇，嚴(yán)重者與“陽結(jié)”、“腸結(jié)”、“臟竭”、“關(guān)格”、“厥證”等相似［2］。余師系統(tǒng)總結(jié)此病之病機(jī)，認(rèn)為其病位在脾胃、大小腸，涉及肝腎；整個(gè)病程多為正虛邪實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜、毒瘀互結(jié)；初起多實(shí)，或虛實(shí)夾雜，久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛；病在氣、在血、在腑。目前西醫(yī)主張治療原發(fā)病、恢復(fù)胃腸功能、清除內(nèi)毒素、抑制炎性因子等原則，以抗炎、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡、靜脈補(bǔ)液及高營養(yǎng)支持治療，并補(bǔ)充血漿、白蛋白等膠體溶液［3］。中醫(yī)多用復(fù)方制劑、固定方藥、中西醫(yī)結(jié)合治療以及內(nèi)服外用結(jié)合為主［4］。余師指出，危重患者胃腸功能的恢復(fù)情況與預(yù)后密切相關(guān)，而單純西藥治療尚有一定局限性。中醫(yī)主張辨病辨證論治，配合西醫(yī)治療，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，突顯中醫(yī)藥治療特色，提高療效。

2　胃腸功能衰竭中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)認(rèn)識(shí)

2.1脾胃虛弱是發(fā)病基礎(chǔ)余師指出，此類患者病情危重，大多年高體衰、脾胃素虛或久病遷延不愈，必然久病傷正，致內(nèi)傷脾胃，正氣虛弱，《難經(jīng)》云“氣者，人之根本也”。氣化正常，則腑臟經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽方能維持正常的生理功能。脾胃為后天之本，主受納、運(yùn)化水谷，總司機(jī)體氣血、津液的化生和輸布。脾胃氣虛，則失于運(yùn)化，受納失常；先天之精靠后天滋養(yǎng)，后天攝入不足，精微物質(zhì)不能充養(yǎng)，則見神疲乏力，完谷不化、納差、大便秘結(jié)或泄瀉等癥狀。

西醫(yī)認(rèn)為，胃腸功能衰竭患者多發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克等危重病，由于患者較長時(shí)間不能口服飲食，主要靠胃腸道外營養(yǎng)維持，結(jié)果胃腸黏膜萎縮，影響其屏障功能，而致腸道內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入血液，加重病情，甚至危及生命［5］。此符合中醫(yī)“無胃氣則死”之論。因此必須重視脾胃虛衰貫穿疾病的全過程，指導(dǎo)臨床用藥必須“顧護(hù)胃氣”。

2.2氣滯腑實(shí)是病之標(biāo)胃腸功能衰竭多發(fā)生于腹部大手術(shù)、嚴(yán)重感染、多臟器功能衰竭等危重疾病，老師指出，因長期禁食、臥床制動(dòng)、藥物等因素，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，肝氣犯中土，脾胃升降失常，腸道傳化失司。脾升胃降是脾胃的生理功能特點(diǎn)，是大腸得以承受小腸下移的糟粕，形成糞便而排泄，實(shí)現(xiàn)其“傳化糟粕”的功能。正常情況下，脾運(yùn)胃納、脾升胃降，兩者相互為用。“六腑以通為用”，胃及大小腸皆屬于腑，故均以通為順。脾胃為氣機(jī)升降的中樞，脾升胃降失常，則傳化不能，津液不生，清陽之氣不能上承，后天之精不能歸納命門，飲食精華不能充養(yǎng)四肢肌肉，糟粕不能下傳，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，不通則痛，不通則脹，壅滯成病。則見痞滿，困重、嘔逆、腹痛、大便秘結(jié)等，甚則高熱、腹脹如鼓，腹皮繃急，嘔吐臭穢，便結(jié)不通，舌紅苔黃等類似腑實(shí)證表現(xiàn)。

2.3瘀熱內(nèi)結(jié)加重病情中醫(yī)認(rèn)為“久病入絡(luò)”。余師認(rèn)為此病初期在氣在臟，久必入血在腑，病程日久，則脾胃功能失調(diào)，致氣機(jī)阻滯，上下不能相通，氣滯日久，氣結(jié)則血凝，可由氣及血，形成瘀血之證，一般以氣虛血瘀或氣滯血瘀并存。瘀血阻絡(luò)，脈道不暢，或氣虛無力推動(dòng)血行，則血運(yùn)不暢，瘀而內(nèi)阻。久瘀積熱，瘀熱內(nèi)阻臟腑。臨床可見腹脹，腹痛如刺，噯氣等表現(xiàn)。本病若外感邪熱，日久熱入營血，熱毒內(nèi)聚，熱灼血分，瘀熱交濁，加重病情進(jìn)展則難治、難愈。

2.4濕濁內(nèi)阻致病程長久難愈余師指出，患者疾病早期就伴有脾胃功能受損，脾主運(yùn)化水濕，若運(yùn)化失常，腸道傳化失職，則水濕停滯、內(nèi)聚，反之又可阻滯脾胃運(yùn)化功能，并隨病情可寒化或熱化。濕性重濁、黏滯，致使寒熱混雜、濕濁內(nèi)阻，常見乏力、納差、腹脹、腹瀉或便秘等癥狀。若濕從寒化則寒濕困脾，見頭蒙如裹，納呆食少，身體困重，腹脹便溏，舌苔白膩等征象。中焦寒濕困阻，易于傷陽，致使脾陽衰憊，日久及腎而成脾腎陽虛；若濕從熱化則濕熱內(nèi)壅，見嘔惡厭食、噯氣呃逆、脘腹痞滿、舌苔黃膩等征象。若濕邪留滯于大小腸，傳導(dǎo)失職，可致腹中滿痛，泄瀉不爽，舌苔黃膩等征象，則致病程長久、難以治愈。

3　中醫(yī)論治用藥特點(diǎn)

3.1初期重理氣通腑泄熱此病起病急驟，病情危重，變化多端，病情頑固，多表現(xiàn)為高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，呼吸加快，腹脹痛，大便干結(jié)，甚者神智不清、高熱驚厥，舌質(zhì)紅舌苔黃厚膩或黃燥，老師認(rèn)為證屬中醫(yī)的“陽明腑實(shí)證”、腑氣不通、氣滯熱熾，其治療當(dāng)通腑泄熱、理氣攻下，用大承氣湯和四磨飲子加減，以通腑泄熱、理氣消導(dǎo)，常用藥物：生大黃（最大量可用至50 g）、枳實(shí)、厚樸、檳榔、木香、莪術(shù)、蒲公英、敗醬草、豆蔻等，當(dāng)然必須顧護(hù)胃氣。機(jī)械通氣患者可鼻飼灌服，亦可芒硝外敷神闕穴，以泄熱、通腑、理腸。

余師指出，有資料表明大承氣湯和單味大黃作用機(jī)理為排除胃腸積滯，清除腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素，改善微循環(huán)，抗菌消炎中和毒素；增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力和誘生腸黏膜免疫分泌物；調(diào)整腸道內(nèi)菌群維護(hù)腸道生物學(xué)屏障的穩(wěn)定性，從而減輕其對(duì)機(jī)體的危害。還能夠改善胃腸道功能，消除麻痹性腸梗阻，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)［6］。中醫(yī)藥內(nèi)服、外用均可對(duì)抗和中和各種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，促進(jìn)炎癥的消退和積液的吸收，降低感染發(fā)生，從而增強(qiáng)療效，改善預(yù)后［7］。因此，通腑、理氣、泄熱三者合用可防止病情進(jìn)展。

3.2中期偏活血化瘀解毒余師認(rèn)為患者早、中期多中焦脾胃氣機(jī)阻滯，氣滯日久則不能推動(dòng)血液，“氣結(jié)則血凝”，形成瘀血之證，瘀血阻滯，脈道不暢，或氣虛乏力，不能推動(dòng)血行，血運(yùn)不暢痹阻于內(nèi)，久瘀積熱，瘀熱內(nèi)阻臟腑。另外，血瘀日久瘀而成毒，病情頑固纏綿而蘊(yùn)毒。臨床可見口唇紫紺、發(fā)熱、腹痛如刺、大便干結(jié)、胸悶氣促、舌淡紫暗、舌底脈絡(luò)迂曲，脈弦澀或弦細(xì)等，此時(shí)治療主要以活血化瘀兼解熱毒。余師常用血府逐瘀湯化裁以活血化瘀，兼有熱毒者可加用四妙勇安湯清熱解毒化瘀，常用桃仁、紅花、赤芍、莪術(shù)、川芎、金銀花、丹參、水蛭、白花蛇舌草、大黃、焦梔子、佛手、山藥等藥治療。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，活血化瘀藥能改善微循環(huán)，糾正機(jī)體缺氧的狀況，減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，同時(shí)可改善腸道功能，促進(jìn)胃腸道黏膜修復(fù)。

3.3后期主醒脾化濕利濁余師根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，胃腸功能衰竭患者長期臥床，進(jìn)食少，脾胃失于運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，若腸道傳化失職，水濕內(nèi)阻，日益加重病情。此時(shí)治療當(dāng)以醒脾健運(yùn)，利濕化濁。常用香砂六君子湯為主加減治療。常多用砂仁、豆蔻、木香、延胡索、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、黃芩、薏苡仁、陳皮、半夏等。若兼有氣虛者可加用黃芪、黨參、山藥、白扁豆等益氣健脾藥物，既調(diào)節(jié)胃腸道的功能紊亂，又增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，還能改善腸道微生態(tài)。余師言香砂六君子湯可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，解除平滑肌痙攣。脾胃虛寒者可加用理中湯；若大便秘結(jié)，可適當(dāng)用大黃以通下。但同時(shí)可加用活血理氣藥物以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。

3.4健脾和胃貫穿治療始終余師指出，脾胃為“后天之本”，為“氣血生化之源”。脾的功能旺盛則是保證機(jī)體健康與抵御外邪的重要因素。脾升胃降功能正常，方能腐熟、運(yùn)化水谷，下傳精微，促進(jìn)腸道傳化功能。脾胃的受納運(yùn)化功能統(tǒng)稱為“胃氣”，“得胃氣則生，無胃氣則死。”說明“胃氣”在生命活動(dòng)過程中具有極其重要的作用。因此余師在治療過程中始終注重脾胃功能的恢復(fù)，將健脾和胃貫穿治療始終。常用四君子湯加減治療。常用黨參、茯苓、白術(shù)、炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金、佛手、紅棗、甘草等藥物為主，使脾健胃實(shí)，胃氣得以恢復(fù)，方能病愈。

綜上訴述，余師認(rèn)為，胃腸功能衰竭中醫(yī)辨證多為脾胃氣虛為本，以熱毒、血瘀、氣滯、濕阻為標(biāo)，治療以健脾和胃、通腑理氣、化瘀解毒、化濕利濁為一體，辨證施治，隨證加減。同時(shí)在治療過程中重視“胃氣”的調(diào)養(yǎng)和胃腸功能的恢復(fù)，取得較好療效。

4　典型病案

患某，男性，78歲，因“反復(fù)咳嗽咯痰40余年，氣促10年，加重伴發(fā)熱3 d”于2014年2月14日由急診收住重癥監(jiān)護(hù)病房?；颊呒韧新宰枞苑渭膊　⒙孕墓δ懿蝗∈?，此次入院檢查肺部CT提示：慢支伴雙肺感染、肺氣腫。入院后予機(jī)械通氣、抗感染、強(qiáng)心利尿、化痰平喘、營養(yǎng)補(bǔ)液等綜合治療，半月后熱退，但出現(xiàn)腹部脹痛，觸之繃急感，時(shí)有腹中腸鳴，大便干結(jié)，數(shù)日一行，無失氣，小便黃赤，不欲飲食，吸出痰液黃而粘，舌淡暗苔薄黃膩，脈沉滑偏數(shù)。余師四診合參，辨證為痰熱壅盛、腑氣不通，治療以清熱化痰、通腑泄熱、理氣攻下為法，方用桑白皮湯合大承氣湯化裁，藥用金銀花12 g，金蕎麥30 g，桑白皮15 g，浙貝母15 g，生大黃30 g（后下），枳實(shí)12 g，厚樸15 g，檳榔12 g，木香8 g，莪術(shù)12 g，桔梗6 g，白芥子12 g，大棗15 g，蘇梗10 g，萊菔子15 g濃煎，每次100 mL，鼻飼灌服，每日2次。7劑藥后，患者大便已暢，但仍腹脹腸鳴，胃納欠佳，面白虛浮，舌淡暗苔薄白膩，脈沉細(xì)。余師再以行氣、活血、健脾、和胃為主治療，方用香砂六君子湯合桃紅四物湯化裁，藥選桃仁12 g，紅花8 g，赤芍10 g，川芎10 g，砂仁6 g（后下），廣木香6 g，蘇梗12 g，莪術(shù)12 g，枳實(shí)10 g，厚樸15 g，萊菔子15 g，青皮8 g，佛手12 g，炒谷芽30 g，雞內(nèi)金12 g，大棗15 g。上方濃煎，每次100 mL，鼻飼，每日2次。14劑后患者胃納好轉(zhuǎn)，腹脹消失，二便如常，舌淡暗苔薄白，脈沉細(xì)。續(xù)予六君子湯加減調(diào)理脾胃，并加健脾化濕之藥，半月后患者病情好轉(zhuǎn)而脫機(jī)拔管，轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房，轉(zhuǎn)入普通病房治療10 d后出院。

按語：本例患者既往肺病日久，肺脾氣虛，痰濕內(nèi)阻，此次發(fā)病，天氣轉(zhuǎn)冷，外邪引動(dòng)內(nèi)痰，痰阻氣道，肺失宣發(fā)肅降，呼吸衰竭而須機(jī)械通氣治療。氣管切開后，雖經(jīng)每日吸痰，但仍有痰液內(nèi)壅，日久化熱，痰熱內(nèi)壅于肺，肺熱下傳移大腸，熱熾腸道，腑氣不通，余師治療予桑白皮湯合大承氣湯化裁以清熱化痰、通腑泄熱、理氣攻下為法。藥后患者腑氣通，痰熱解，屬脾虛氣滯之證，氣滯則血行不暢，出現(xiàn)瘀血內(nèi)停之象，余師針對(duì)脾虛、氣滯、血瘀之證，再治療以香砂六君子湯合桃紅四物湯化裁行氣、活血、健脾、和胃，最后用六君子湯加健脾化濕之藥調(diào)理脾胃，脾胃之氣漸調(diào)，病情得以早日康復(fù)。

［1］汪海慧，李越華.危重癥胃腸功能障礙/衰竭的防治進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)信息，2012，25（8）：429-430.

［2］范鐵兵，楊志旭.危重病胃腸功能障礙的中醫(yī)辨證要素及證型分布規(guī)律研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（7）：1064-1065.

［3］董軍，張淑文，王寶恩．腸功能障礙與多器官功能障礙綜合征［J］．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17（12）：764-767．

［4］運(yùn)苛政，武慧.中醫(yī)藥防治胃腸功能衰竭研究概況［J］.河南中醫(yī)，2011，31（7）：818-820.

［5］姬曉偉，謝波.重癥患者合并急性胃腸功能障礙的病因及其對(duì)預(yù)后的影響［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2012，10（6）：656-658.

［6］衛(wèi)俊濤.大黃對(duì)危重病胃腸功能障礙保護(hù)作用機(jī)理的研究進(jìn)展［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19（2）：300-301.

［7］段美麗，董軍，陳曦.多器官功能障礙綜合征胃腸功能障礙中西醫(yī)結(jié)合治療—附208例患者的多中心臨床療效觀察報(bào)告［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2009，16（1）：30-33.

R249.8

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1004-745X（2015）01-0085-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.029

2014-06-30）

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