李竹英　胡慧珍　王雪慧△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

劉建秋教授治療慢性支氣管炎急性發(fā)作期臨證經(jīng)驗(yàn)淺析*

李竹英1胡慧珍2王雪慧1△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040）

劉建秋教授慢支急性發(fā)作期臨證經(jīng)驗(yàn)

劉建秋教授為全國第5批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，黑龍江省名中醫(yī)，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科學(xué)術(shù)帶頭人，主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。業(yè)醫(yī)40余載，治療各種呼吸系統(tǒng)疾病，辨證準(zhǔn)確，思路清晰，善用經(jīng)方，不斥時方，每能顯著療效。吾有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺?，F(xiàn)將其治療慢性支氣管炎急性發(fā)作期的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

慢性支氣管炎（以下簡稱慢支），是以咳嗽、咯痰或伴有喘息，且具有反復(fù)發(fā)作性的慢性疾病，是臨床常見的疾病之一。急性發(fā)作多于秋、冬兩季，咳嗽痰多，遷延難愈，是一種慢性消耗性疾病。根據(jù)其急性發(fā)作的特點(diǎn)，屬中醫(yī)“喘證”、“痰飲”、“咳嗽”等范疇［1］?；颊叨嗥剿伢w虛，正氣不足，易外邪入侵，宿痰伏飲，遇感引觸，痰隨氣升，壅塞氣道，致肺失宣降而出現(xiàn)咳、痰、喘諸癥，即為慢支急性發(fā)作，表現(xiàn)為明顯加劇的咳、痰、喘。

1　基本病機(jī)

慢支急性發(fā)作?？却⒁姡瑏韯葺^猛，每以外感新邪為誘因，多因風(fēng)寒痰濁阻肺，引起肺氣壅遏，氣失宣降。以邪氣盛為主要病理變化?！端貑枴吩啤罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。此時應(yīng)著重治肺，這是因?yàn)樘叼鲎铚獾?，肺氣宣肅不利之故。慢支的形成，根本原因在于機(jī)體正氣虛弱，主要與脾肺腎諸臟密切相關(guān)［2］。劉師認(rèn)為慢支急性發(fā)作的基本病機(jī)為“外邪引動伏痰”，病程遷延難愈與痰瘀壅塞氣道密切相關(guān)，痰瘀阻滯肺氣，肺失宣肅，是慢支久病難愈的基本病機(jī)。

2　治療原則

劉師認(rèn)為慢支在急性發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，宜以祛邪為先，兼以扶正為治則。治療時當(dāng)辨氣血、陰陽、痰瘀等證，遵循“衰其大半而止”原則，隨證遣方用藥。

3　證治分類

3.1外邪襲肺證人體正氣不足，易受外邪侵襲，宿痰伏飲，遇感引觸，痰隨氣升，壅塞氣道，致肺失宣降而出現(xiàn)咳、痰、喘諸癥。劉師認(rèn)為邪不外達(dá)，痰不蠲化，則咳喘難平。而六淫之中，以風(fēng)寒侵襲為主。正如《景岳全書·咳嗽》篇說“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”。由此確立解表散寒，宣肺化痰，止咳平喘之法。臨床常用炙麻黃、杏仁、甘草、紫蘇子、葶藶子、陳皮、半夏、百部、前胡、桑白皮、紫菀、款冬花之類，取其宣肅同用之意。外寒重者，可酌加細(xì)辛、干姜、桂枝，或小青龍湯加減，以祛風(fēng)散寒，溫肺化飲。劉師亦常用麻杏二三湯［3］為主加味治療，藥用炙麻黃、杏仁祛邪外出，且兩藥配伍宣肅肺氣，半夏、陳皮、茯苓健脾理氣化痰，白芥子、紫蘇子、炒萊菔子寬中降氣化痰，炙枇杷葉，紫菀、桔梗、川貝等藥祛邪平喘，化痰利氣，臨床中取得顯著療效。

3.2瘀血阻滯證現(xiàn)代研究表明，慢支急性發(fā)作是由于支氣管平滑肌痙攣、黏膜水腫、氣道狹窄，導(dǎo)致阻塞、缺氧，引起肺血管的痙攣，紅細(xì)胞代償性增多，使血液黏稠度增強(qiáng)，繼而形成為肺部微血栓［4］。朱仲余同樣認(rèn)為，活血祛痰是治療本病的根本［5］。近年來大量臨床實(shí)踐證明，對慢性支氣管炎的急性發(fā)作期，在系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，加用活血化瘀中藥確可明顯提高臨床療效［6］。活血化瘀中藥可以改善肺部血液循環(huán)，促進(jìn)血液進(jìn)行氣體交換，從而恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降［7］。劉師認(rèn)為活血化瘀法應(yīng)貫穿慢支急性發(fā)作的始終，治療當(dāng)“急則治標(biāo)”，以活血行瘀兼以清熱化痰為基本大法，適當(dāng)配伍桑白皮、瓜蔞皮、前胡、百部等化痰藥。

3.3痰熱郁肺證楊仁旭等［8］認(rèn)為慢支急性發(fā)作以痰熱郁肺證最為常見。其臨床表現(xiàn)為咳嗽，咯痰黏稠，痰色黃或白，或伴哮鳴，或伴喘息，舌質(zhì)紅，舌苔黃（膩），脈弦滑或滑數(shù)。劉師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，此類患者的治療當(dāng)針對氣機(jī)不暢，痰濁中阻，郁而化熱，發(fā)為痰熱，以清肺化痰為治療大法，藥用半夏、薤白、瓜蔞、黃連、桑白皮、地骨皮等清瀉肺熱。

3.4痰瘀阻滯證慢支急性期痰瘀阻滯氣道，肺氣宣肅不利，表現(xiàn)為明顯加劇的咳、痰、喘。治療以清肺化痰，活血行瘀為基本大法。治療時劉師善用活血化瘀藥如丹參、桃仁、當(dāng)歸、川芎等藥。劉師認(rèn)為急性發(fā)作期的患者還須時時注意寒熱轉(zhuǎn)化或寒熱夾雜。若痰質(zhì)轉(zhuǎn)稠，痰色轉(zhuǎn)黃，兼見發(fā)熱苔黃等癥，當(dāng)辨證為外寒內(nèi)熱或痰熱壅肺證，可用小青龍加石膏湯、定喘湯或?yàn)a白散加減，亦可用三拗湯加銀花、蒲公英、黃芩、桑白皮、冬瓜仁、浙貝、瓜蔞皮等清瀉肺熱之品。兼便秘者則佐以生大黃通腑泄熱，常收佳效。

3.5脾腎陽虛證劉師認(rèn)為慢支急性發(fā)作的基本矛盾是陰陽失調(diào)，陽虛陰盛，因此在治療時扶陽法是防治慢支急性發(fā)作的重要法則。歷代醫(yī)家亦重視扶陽法防治各類疾病，張仲景《傷寒論》一書中，用附子溫陽者達(dá)20方，《金匱要略》中亦不乏其例，無論外感熱病或內(nèi)傷雜病，處處顧及陽氣。劉師亦指出“陰為體，陽為用，陽氣在生理情況下是生命的動力，在病理情況下又是抗病的主力”。根據(jù)“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”的原則，在遣方用藥時多用溫藥以和之，如制附子、補(bǔ)骨脂、菟絲子、淫羊藿、巴戟天等溫腎扶陽，黨參、黃芪、白術(shù)、甘草等健脾益氣兼以溫陽，在臨床中多能收到顯著療效。

4　典型病例

案例1：患某，女性，53歲，2011年9月12日初診。素有慢性支氣管炎10余年，每年冬季即發(fā)氣喘、咳嗽、胸悶，重則不能平臥，咳不得眠，2周前因洗澡后汗出當(dāng)風(fēng)，遂發(fā)咳嗽，氣喘，胸悶痛。吐痰黃白而黏，心煩，伴便秘，3日一行，自述惡風(fēng)，癥見舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。劉師認(rèn)為此為風(fēng)寒犯肺，郁而化熱，邪熱壅遏肺氣，氣逆于上，故發(fā)喘促諸癥。治宜清熱化痰宣肺平喘，佐以潤腸通便。擬方：麻黃9 g，杏仁9 g，桑白皮15 g，銀花35 g，連翹20 g，紫菀15 g，款冬花15 g，瓜蔞12 g，黃芩12g，桔梗9 g，蘇子12 g，炙枇杷葉25 g，知母20 g，葛根30 g，甘草12 g。3劑后，熱減便通，胸痛亦明顯減輕，仍有口干，咳嗽。上方加北沙參30 g，麥冬25 g，石斛20 g，繼服5劑，癥狀基本消失，再進(jìn)補(bǔ)益肺腎、化痰平喘之劑，隨證加減諸癥皆平。方中麻黃解表散寒，宣發(fā)肺氣，杏仁降利肺氣，助麻黃宣肺止咳，一宣一降，符合肺臟的生理特性。且麻黃乃肺經(jīng)之專藥，故肺病多用之。黃芩、桑白皮清瀉肺熱，瓜蔞、蘇子化痰平喘，紫菀、款冬、炙枇杷葉化痰、止咳、平喘共為佐藥，桔梗為引經(jīng)藥，專走肺經(jīng)，為肺經(jīng)氣分之要藥，使諸藥直達(dá)病所；銀花、連翹清熱解毒，甘草調(diào)和諸藥共為使藥。隨證加減：發(fā)熱者加石膏、蒲公英；惡寒甚者加防風(fēng)、紫蘇葉；大便燥結(jié)、胸悶氣短者加全瓜蔞；咯痰清稀而涼者加干姜、細(xì)辛、五味子；納差、腹脹者加焦三仙、枳殼、厚樸。

案例2：患某，男性，61歲，2010年11月4日初診。平素體虛，患慢性支氣管炎20余年，經(jīng)久不愈，秋、冬加重，春夏稍輕，平日亦是咳嗽吐痰，喉中痰鳴。1月前因受寒導(dǎo)致咳喘加重，咯痰量多色白，嚴(yán)重時夜不能臥，應(yīng)用氨茶堿及噴霧定喘劑亦效不佳。劉師認(rèn)為此為痰濕蘊(yùn)肺，導(dǎo)致肺氣宣降不利。治宜宣肺降氣，健脾燥濕化痰。方以三拗湯合六君子湯加減，藥用麻黃12 g，杏仁12 g，白芥子15 g，蘇子15 g，炒萊菔子15 g，半夏10 g，厚樸15 g，陳皮15 g，黨參20 g，白術(shù)30 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，炙甘草15 g。服藥5劑后，咳喘明顯減輕，咳嗽吐痰較前好轉(zhuǎn)。方用三拗湯取其宣肺、降氣、平喘之功，半夏健脾理氣、燥濕化痰，杏仁、白芥子、紫蘇子、炒萊菔子助半夏化痰平喘，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，六君子湯培土生金，祛邪不傷正，扶正不留邪，標(biāo)本兼顧，符合慢支急性期衰其大半而止之的原則。

5　總結(jié)

劉師認(rèn)為慢性支氣管炎急性發(fā)作期的基本病機(jī)為“外邪引動伏痰”，導(dǎo)致肺失宣降發(fā)為咳、痰、喘等癥，治療應(yīng)遵循“衰其大半而止”及“扶正祛邪”的治療原則，根據(jù)證候變化隨證選取活血化瘀、溫陽益氣、宣肺化痰、扶正解表等治療方法，注意積累總結(jié)疾病的發(fā)病機(jī)制、辨證論治，根據(jù)疾病演變特點(diǎn)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合分期論治以提高療效，改善慢支患者生活質(zhì)量、減少發(fā)作次數(shù)、延緩病情進(jìn)展。

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R249.8

A

1004-745X（2015）01-0083-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.028

2014-07-25）

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