傅延齡，宋 佳，張 林

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

宋政府推廣普及煮散劑的原因*

傅延齡，宋 佳，張 林

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

通過文獻(xiàn)研究的方法對宋代政府推行煮散劑的原因進(jìn)行了全面剖析，認(rèn)為由于國家推行仁政，廣泛提供免費(fèi)醫(yī)藥;學(xué)醫(yī)、業(yè)醫(yī)數(shù)量增加;軍費(fèi)龐大，用藥極費(fèi);人口數(shù)量迅速增加等導(dǎo)致藥材需求大幅增加，藥材資源相對不足。另有政治、經(jīng)濟(jì)、社會等諸多方面的因素，如中央及地方財力不足，煮散劑本身具有方便臨床應(yīng)用、有利于有效成分提出、有利于藥品運(yùn)輸與保存、有利于保證藥材質(zhì)量等優(yōu)勢，以上諸因素都是宋代政府大力推廣煮散劑的原因。

宋代;煮散;劑量

大量的文獻(xiàn)資料表明，中醫(yī)臨床方藥用量在宋代驟然下降。從整體平均水平看，宋代的方藥用量只有漢唐時期方藥用量的1/3～1/5［1］。筆者的研究表明，這次方藥用量驟然大幅下降的主要原因是煮散劑在宋代的推廣與普及，而煮散劑之所以在宋代得以推廣和普及，宋朝政府是強(qiáng)大推手［2］。但有一個疑問是必須要回答的，宋朝政府為什么要推廣普及煮散劑?筆者認(rèn)為，宋朝政府推廣普及煮散劑的原因是綜合的，既有政治、經(jīng)濟(jì)、社會方面的原因，也有科學(xué)方面的原因，茲分析如下。

1 宋對藥材需求大幅增加、藥材資源相對不足

宋代人口大幅增長，國家重視人民的衛(wèi)生保健，醫(yī)藥從業(yè)人數(shù)快速且大幅增長，疾病多發(fā)，凡此種種，都導(dǎo)致社會對藥材需求大增，進(jìn)而引起藥材資源的相對不足。在這種情況下，煮散劑便成為解決藥材供需矛盾的不二選擇。

1.1 國家實行仁政，廣泛提供免費(fèi)醫(yī)藥

宋朝是中國歷史上的一個非常重要的時期，其政治、經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)藥都達(dá)到中國兩千多年封建歷史的鼎盛水平。政府特別重視人民的衛(wèi)生保健，重視疾病的預(yù)防與治療，建立了相應(yīng)的救濟(jì)制度。在發(fā)生疫病時，往往由政府免費(fèi)發(fā)放藥物，有時會以皇帝的名義“賜藥”。宋朝政府為實行“仁政”，對于老弱病殘、貧、丐、敗兵甚至囚犯都給予必要的醫(yī)藥保健，并在全國各地普遍建立了社會慈善機(jī)構(gòu)，包括遍布全國各郡縣的“安濟(jì)坊”，專門用于收治貧病者;政府專門撥款、提供藥材，以保證各慈善機(jī)構(gòu)和安濟(jì)坊能夠為服務(wù)對象提供良好的醫(yī)療條件。按照政府要求，安濟(jì)坊的醫(yī)生對于所治病人要一一記錄，到年終進(jìn)行考核，在3年的時間里治療千人以上者，政府給予獎勵。宋朝的這種醫(yī)藥仁政導(dǎo)致藥材需求量大幅增加，同時也使政府的財政支出增加。在這種情況下，政府一定要尋找解決藥材供需矛盾、減輕政府財政負(fù)擔(dān)的辦法。

1.2 學(xué)醫(yī)、業(yè)醫(yī)者人數(shù)大增

在宋代，人民的醫(yī)療保健得到足夠的重視，大興醫(yī)藥，全社會都十分崇尚醫(yī)學(xué)。如開寶四年(971年)，為改變宋初醫(yī)學(xué)人才短缺的狀況，宋太祖發(fā)布了《訪醫(yī)術(shù)優(yōu)長者詔》，通過地方推薦，從民間選拔醫(yī)學(xué)人才。北宋后期，政府制定了醫(yī)學(xué)技術(shù)官階，廣泛吸收醫(yī)學(xué)人員從政。另一方面，政府改革和普及醫(yī)學(xué)教育，提高醫(yī)學(xué)和醫(yī)師的地位，通過科舉考試選拔醫(yī)學(xué)人才。

眾所周知，宋代明相歐陽修有一句“不為良相，便為良醫(yī)”的話，這句話就充分反映了宋人十分重視醫(yī)學(xué)。正因為全社會崇尚醫(yī)學(xué)，人皆以不知醫(yī)為恥，所以當(dāng)時學(xué)醫(yī)的人數(shù)激增，從事醫(yī)藥職業(yè)的人數(shù)激增，前朝缺醫(yī)少藥的社會狀況在宋代得到很大改觀，人們求醫(yī)問藥變得方便且廉價。在漢唐時期，很多人在生病以后往往隱忍不言，不去求醫(yī)問藥，冀其或瘥。關(guān)于這一點，我們從那時的醫(yī)籍文獻(xiàn)中可以看到，因此藥材的需求量不會增加。而到宋代就不一樣了，求醫(yī)問藥變得較為容易、方便，所以人們得病就會去看醫(yī)生，這樣一來藥材的需求就大大增加了。

1.3 軍隊龐大，用藥極費(fèi)

宋朝一直保持著一支非常龐大的軍隊，史稱“冗兵”。據(jù)《宋會要輯稿》記載，軍隊對藥材的需求量極大，和劑局每年為三衙官兵提供夏藥就有20余萬帖之多。紹圣元年(1094年)，由于在京軍民疾病者眾，皇帝詔令開封府太醫(yī)局取熟藥為之治療。紹興三十二年(1162年)，建康府、鎮(zhèn)江府、太平、江州、池州等地屯戍的官兵發(fā)生疾疫，政府命令諸路轉(zhuǎn)運(yùn)司出錢，委托各州守臣修合藥餌，差撥醫(yī)官分頭救治。后荊襄、四川各路都依此施行。孝宗淳熙八年(1181年)，“軍民多有疾疫，令醫(yī)官局差醫(yī)官巡門診視，用藥給散……所有藥餌，令戶部行下和劑局應(yīng)副，仍各置歷抄轉(zhuǎn)醫(yī)過人數(shù)，日具以聞”［1］。醫(yī)官不但要為軍民診視疾病、提供藥物，而且每天都要記錄診治情況并向上報告。

除此以外，和劑局還制造夏藥、臘藥，在伏日和臘日賜給文武百官。對于這種制度，有人評說是“生之者甚少，而靡之者甚多”。由于宋代建立了這樣的制度，所以藥材的需求量增加，政府的財政負(fù)擔(dān)也隨之增大。

1.4 宋代人口迅速增加

公元960年，宋太祖趙匡胤通過兵變篡奪了后周政權(quán)，取得后周領(lǐng)土的戶數(shù)為96萬余戶，約有人口500萬。建國之初，太祖即勒石為戒傳為家法，其中之一即為“不加農(nóng)田之賦”，并著力澄清吏治、興修水利、發(fā)展生產(chǎn)，使得飽經(jīng)唐末五代戰(zhàn)亂的社會經(jīng)濟(jì)得到發(fā)展，人口數(shù)量逐漸增長。宋太祖、太宗在位期間，向南平荊南、攻后蜀、討南漢、伐南唐，繼以政治壓力迫使陳洪進(jìn)“納土”、吳越“歸地”，完成了統(tǒng)一南方諸國的任務(wù)，后又滅北漢。每平定一個地區(qū)，即伴隨著人口數(shù)量的增加，到宋太宗至道三年(997年)，全國戶數(shù)已有413萬余，人口約有2000余萬，為建國初的4余倍。其后繼位的真宗、仁宗皇帝都比較開明，所謂“四圣百年”，人口持續(xù)增長，到仁宗天圣七年(1029年)，全國戶數(shù)有1016萬余，為建國初的10余倍，已經(jīng)超過唐朝戶數(shù)的峰值［2］。

在隨后的英宗、神宗、哲宗、徽宗時期，全國戶數(shù)也始終保持著穩(wěn)定增長的趨勢。到宋徽宗大觀四年(1110年)，全國總戶數(shù)更是達(dá)到2088萬余，為建國初的20余倍。按照古代每戶平均約5口人計算，當(dāng)時全國人口已經(jīng)在1億以上，相當(dāng)于盛唐時期人口數(shù)量的2倍以上。即使是在南渡以后喪失了大片領(lǐng)土的南宋時期，全國戶數(shù)也在1000萬以上。人口的大幅增加導(dǎo)致對藥材需求的大幅增加，造成了藥材需求與資源之間的尖銳矛盾。

1.5 瘟疫頻發(fā)，疾病增多

有人認(rèn)為，疫病多發(fā)也是宋代藥材需求量很大的一個原因。另外也有學(xué)者認(rèn)為，在上古之時人民生活簡單樸實，心境清靜安寧，所以人們疾病較少。而在后世，人們的嗜欲越來越深，所以疾病也越來越多，宋代這種情況比較突出。如宋·龐安時《傷寒總病論·上蘇子瞻端明辨?zhèn)摃分杏幸痪湓?，較為全面地分析了宋代的藥材供求矛盾:“近世之人，嗜欲益深，天行災(zāi)多，用藥極費(fèi)。日月愈促，地脈愈薄，產(chǎn)藥至少。”［3］131，132，134人們的嗜欲比古人多，所以疾病也增多，這說的是由不良生活方式導(dǎo)致的疾病增多。“天行災(zāi)多”，說的是流行性、感染性疾病多，所以對藥材的需求也隨之增多。而另一方面，由于采藥過勤過多，植物來不及很好生長，而且土地也不如過去肥沃，所以藥材產(chǎn)量減少。人們的疾病多，這自然也導(dǎo)致藥物需求量的增加。

2 中央及地方政府財力不足

財力是宋代推行煮散劑的一個關(guān)鍵因素。如前所述，宋代十分重視人民的醫(yī)療保健，但當(dāng)時宋朝的國庫并不是很充實，財政負(fù)擔(dān)較大。無論哪個國家，哪樣的政府，為人民提供良好的醫(yī)療保健都需要巨大的財政支出。無論哪個國家，哪樣的政府，都需要考慮如何既能提供良好的醫(yī)療保健，又能降低費(fèi)用。在當(dāng)時的科技條件下，醫(yī)療保健的最大支出是藥材費(fèi)用，所以如何減少藥材用量就是政府重點考慮的問題，煮散無疑是最好的選擇。或許唐末五代為應(yīng)對藥材短缺，用煮散代替湯劑的做法給了宋朝啟發(fā)，提供了模式。參與編撰《太平圣惠方》、《圣濟(jì)總錄》和《太平惠民和劑局方》的醫(yī)家們很清楚這一歷史，也知道這條道路可行。采用煮散劑能夠大大降低藥費(fèi)支出，能夠較為輕松地實現(xiàn)普濟(jì)，實行皇帝的仁政，減輕各級政府的財政負(fù)擔(dān)。我們不能說宋代實行仁政就選擇推行煮散劑，這是一種打折扣的、形式重于內(nèi)容的措施，是一種偽善，但采用煮散劑的確能夠較好地解決推行仁政與國庫不足的矛盾。而且筆者在后文還要說到，煮散劑確實是一個經(jīng)過長期臨床實踐檢驗，證明為行之有效的劑型。筆者認(rèn)為，這一點正是宋朝政府推廣煮散劑的關(guān)鍵。

3 煮散劑本身所具有的優(yōu)點

煮散劑是一個古老的劑型，從先秦到唐宋，煮散劑也有千年以上的應(yīng)用歷史，它雖非臨床主流劑型，但也被證明有效。與湯劑相比，它也具有一些優(yōu)點。

3.1 煮散有利于臨床應(yīng)用

煮散劑的臨床應(yīng)用很方便。其操作方法:首先按照配方的劑量稱取藥物并制成粗末;然后用量具抄取藥末，一般每次抄取3～5錢加水煎煮，煮好后過濾，然后將藥液一次服下。這里有一點需要指出，一般人或許沒有注意到煮散劑的重量，既可用秤稱取，也可用量具量取。用于量取藥末的量具稱為錢匕，一錢匕容納的藥末其重量約為1錢，合今約4.25 g。一般在用錢匕抄取藥物時，藥末表面與錢匕邊緣平等，如此量得的藥末為“一錢”。如果讓藥末高高堆起，這就叫做“一大錢”。有人誤以為“大錢”的量值為普通錢的3倍，如果是這樣，那宋代方書中就不會有每服三錢的說法了。

在通常的情況下，煮散每日服3次。如果病情較重，也可以增加服藥次數(shù)，加大藥物的用量，如每天服4～5次藥。需要進(jìn)一步加量的時候，還可以每天服6～7次。由此可見，煮散劑不僅煮藥比較方便，而且能夠較好地控制每日服藥量。特別是對于那些配方固定、面向較大群體的方藥，煮散劑省時省事的優(yōu)勢就更加顯著地呈現(xiàn)出來。

3.2 煮散有利于藥物有效成分提出

煮散劑將藥材制成粗末，這有利于藥材中功效成分的充分提取?，F(xiàn)代研究表明，煮散較傳統(tǒng)湯劑可節(jié)省至少1/2以上的飲片用量［4］。如張靜楷取古方銀翹散，用該方粗末煎服治療風(fēng)熱感冒1150例，用量不到湯劑飲片量的1/4，卻取得與該方湯劑等同療效［5］。蔡光先等為確定臨床用量，對宋代至清代各醫(yī)家在湯劑與散劑中使用28味常用中藥飲片的用量進(jìn)行回顧性研究，選擇宋代至清代醫(yī)家醫(yī)籍40余部，重點為《太平惠民和劑局方》、《太平圣惠方》、《證治準(zhǔn)繩》、《景岳全書》等代表性著作，共收集處方400余個，研究表明，28味常用藥物在散劑中用量明顯減少，約為湯劑用量的1/3～1/5［6］，這說明煮散劑能夠極大地節(jié)省藥材。正是由于煮散劑能夠較為充分地提取藥物中的有效成分，所以雖然其用量小，但對于那些一般嚴(yán)重程度病例的治療，仍然能夠取得效果。

3.3 煮散有利于藥物銷售和運(yùn)輸

宋朝將藥材納入國家專賣商品。熙寧九年(1076年)在太醫(yī)局下成立了熟藥所，又稱賣藥所，專門從事藥材的加工、成藥制造和銷售。后來全國各地普遍建立起熟藥所，它銷售的藥物品質(zhì)較好，而且質(zhì)量比較一致。熟藥所后來也更名為“太平惠民局”。所謂“熟藥”就是我們今天說的成藥，劑型包括膏丹丸散，散主要就是煮散劑。固定配方的煮散劑，在銷售、運(yùn)輸上都比較方便。

3.4 煮散有利于保證藥材質(zhì)量

從醫(yī)藥行政管理的角度而言，如果經(jīng)由和劑局或熟藥所統(tǒng)一配藥，這有利于保證藥材質(zhì)量的一致。當(dāng)然，后來也正是因為煮散劑在某種程度上改變甚至破壞了藥材的本原形態(tài)，各種藥材的粗末混合在一起，這就給那些以次充好、以假當(dāng)真，從而謀取利益的人留下了可乘之機(jī)。這一點，或許也是明代以來傳統(tǒng)湯劑回歸的一方面原因。

綜上所述，由于政治、經(jīng)濟(jì)、社會、科學(xué)等多方面的綜合原因，在宋朝政府的參與和主導(dǎo)下，煮散劑這個古老的劑型在宋代得以推廣和全國性普及，這直接導(dǎo)致了自唐末就開始下降的方藥用量，在宋代進(jìn)一步大幅下降。應(yīng)該說，煮散劑的應(yīng)用在當(dāng)時基本適應(yīng)了社會醫(yī)療的需要，也促進(jìn)了醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，但隨之煮散劑的種種弊端開始凸顯，以至在明代之后，漢唐湯劑又逐漸回復(fù)到臨床應(yīng)用中來。另外根據(jù)我們的研究，煮散劑雖然是導(dǎo)致宋以后方藥用量下降的一個最為主要、最為直接的原因，但并不是惟一的原因。在煮散劑以外，導(dǎo)致宋代臨床方藥用量下降的其他原因，筆者將另文分析。

［1］ 徐松.宋會要輯稿.食貨五九.恤災(zāi)之37［M］.北京:中華書局，1957.

［2］方靜.宋代方藥臨床用量下降的原因探討［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

［3］宋·龐安時.傷寒總病論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007: 8.

［4］仝小林，張家成，穆蘭澄，等.恢復(fù)煮散，節(jié)省藥材［J］.中國新藥雜志，2012，21(5):470-474.

［5］張靜楷.銀翹散及其制劑［J］.中成藥研究，1981(9):22-24.

［6］蔡光先，劉柏炎.28味常用中藥飲片湯劑與散劑中用量的研究［J］.中國實驗方劑學(xué)雜志，2004，10(2):63-64.

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1006-3250(2015)01-0088-03

2014-10-23

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)中醫(yī)理論基礎(chǔ)研究專項-以量-效關(guān)系為主的經(jīng)典名方相關(guān)基礎(chǔ)研究子課題-基于文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗挖掘的中醫(yī)方藥劑量理論研究(2010CB530604)

傅延齡(1959-)，男，湖北人，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事方藥量效關(guān)系的文獻(xiàn)理論研究。