朱朝軍，馬 靜，張朝暉，樊 雁

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

基于毒邪入絡(luò)談糖尿病足干性壞疽切痂時機(jī)*

朱朝軍，馬 靜，張朝暉△，樊 雁

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

糖尿病足干性壞疽往往形成痂，部分患者痂下積膿積液，需要切痂排膿，防止毒素吸收。膿液中含有多種毒素，創(chuàng)面的細(xì)菌和內(nèi)毒素能夠入侵感染組織的毛細(xì)血管，然后進(jìn)入血液循環(huán)，回流后對機(jī)體造成中毒癥狀，即是毒邪入絡(luò)。痂下無積膿積液的患者可延遲切痂，待患者血液循環(huán)改善后，痂與正常組織逐漸出現(xiàn)分界線且逐漸出現(xiàn)分泌物，為切痂時機(jī)，此時注意引流，保持創(chuàng)面引流通暢。

毒邪入絡(luò);糖尿病足;干性壞疽;切痂;清創(chuàng)

糖尿病足干性壞疽以組織的壞死為特點(diǎn)，干性壞疽處理不當(dāng)往往造成壞疽面積的擴(kuò)大或感染的擴(kuò)散。干性壞疽以黑痂的形式存在，何時切痂清創(chuàng)，如何切痂清創(chuàng)均關(guān)系到治療的成敗。痂下及痂周圍存在膿液時，毒邪入絡(luò)擴(kuò)散，毒素回吸收，周圍皮膚紅腫、皮溫升高，甚至毒邪內(nèi)攻造成全身中毒癥狀。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)“毒邪入絡(luò)”即為其切痂清創(chuàng)的時機(jī)。

1 毒邪的概念

毒，何謂也，主要是邪氣亢盛、敗壞形體即轉(zhuǎn)化為毒。毒系臟腑功能和氣血運(yùn)行失常使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時排出，蘊(yùn)積體內(nèi)過多而生成［1］。

外科治病首辨陰陽。按毒邪的性質(zhì)、陰陽屬性，可分為陰毒、陽毒。陰毒、陽毒有多種含義，一是指毒邪的性質(zhì)，一是指毒邪的部位，還指病人的體質(zhì)。尤在涇說:“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂，陽毒非必極熱，陰毒非必極寒，邪在陽者，為陽毒，邪在陰者，為陰毒?！标幎?、陽毒與人體虛實(shí)變化有關(guān)，龐安常［2］說:“凡人稟氣各有盛衰，宿病各有寒熱，因傷寒蒸起宿疾，更不在感異氣而變者，令素有寒者，多變陽虛陰盛之疾，或變陰毒也。素有熱者，多變陽盛陰虛之疾或變陽毒也?！北疚闹兴摰年幎?、陽毒主要指毒邪的性質(zhì)，以及感染毒邪后機(jī)體的反應(yīng)。

2 毒邪入絡(luò)，絡(luò)損入腑

氣血運(yùn)行于經(jīng)絡(luò)之中，聯(lián)絡(luò)臟腑，溝通內(nèi)外，貫穿上下。絡(luò)脈譬如網(wǎng)絡(luò)且比經(jīng)脈細(xì)微，縱橫交錯，網(wǎng)布全身，是系統(tǒng)中的分支部分。正常生理狀態(tài)當(dāng)是充盈滿溢、出入自由、溫煦濡養(yǎng)、排除廢物，是機(jī)體最重要的運(yùn)毒排毒管道，是機(jī)體發(fā)揮整體排毒最重要的功能結(jié)構(gòu)載體［2］。然而，當(dāng)毒邪集聚形成之后，絡(luò)脈網(wǎng)絡(luò)又是毒邪侵犯機(jī)體的通道，即為毒邪入絡(luò)。邪蘊(yùn)積聚，釀化生毒，損傷絡(luò)脈。毒邪能損絡(luò)，更能竄絡(luò)脈、滯氣濁血進(jìn)而傷及臟腑，使疾病加重，即為絡(luò)損入腑。

壞疽患者經(jīng)脈阻塞甚至閉塞，靠絡(luò)脈供血、供氧。糖尿病足患者往往存在不同程度的感染，毒邪入侵肌膚，沿破潰創(chuàng)面逐層深入，邪毒凝結(jié)產(chǎn)生毒素，毒素為毒邪的產(chǎn)物，既為病理產(chǎn)物，又為致病因素。毒素與組織搏結(jié)，肉腐成膿。自然界中的微生物也可以分為溫?zé)?、寒涼等，溫?zé)嵝约?xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面致病發(fā)病迅速、局部紅腫熱痛，寒涼性細(xì)菌進(jìn)入機(jī)體，發(fā)病緩慢，局部漫腫無頭，但全身中毒癥狀是否明顯取決于患者的正氣。正氣盛的患者，正氣與毒邪交爭，會出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡寒、汗出等癥狀。而正氣虛的患者可能只表現(xiàn)為低熱或無明顯的寒戰(zhàn)與汗出等。無論患者正氣如何，對于感染較重的患者，最終都能引起機(jī)體的全身中毒癥狀，歸根結(jié)底是由于外來毒邪與局部組織搏結(jié)產(chǎn)生的毒邪入絡(luò)脈侵及經(jīng)脈，絡(luò)損入腑，造成臟腑的損傷，引起機(jī)體的反應(yīng)。所以，毒邪入侵的前提是絡(luò)脈通暢，絡(luò)脈通暢毒邪得以擴(kuò)散至全身，引起全身反應(yīng)。

3 糖尿病足干性壞疽切痂的時機(jī)

糖尿病足干性壞疽，局部組織壞死，初起與正常組織無明顯界限、漫腫，感染的毒邪為寒涼性，局部皮膚不出現(xiàn)色紅、皮溫升高。隨著經(jīng)脈閉塞的加重，絡(luò)脈不能滋養(yǎng)局部機(jī)體，出現(xiàn)局部壞疽。

經(jīng)云:“有土無水，萬物不生”。水乃生命之源，干燥無水的環(huán)境能抑制微生物的生長，甚至使微生物缺水而死亡。糖尿病足干性壞疽，局部組織形成干黑痂，黑痂形成之后要注意觀察是否存黑痂阻礙創(chuàng)面引流后產(chǎn)生的痂下積膿。如果局部腫脹不減，漫腫無頭，需考慮痂下積膿積液，此時的切痂在壞死組織范圍內(nèi)進(jìn)行，在保證切痂引流的同時，又不破壞殘存的血運(yùn)。

如果干黑痂周圍無明顯腫脹，切痂應(yīng)延緩進(jìn)行。如切痂時機(jī)選擇不當(dāng)多導(dǎo)致壞疽進(jìn)展，創(chuàng)面長期不能愈合，或根本失去愈合的機(jī)會，嚴(yán)重者可繼發(fā)全身中毒癥狀及重要臟器并發(fā)癥。

經(jīng)過臨床摸索我們認(rèn)為，當(dāng)經(jīng)過長期改善循環(huán)的治療，絡(luò)脈通暢，存在一定的血液灌注、組織得到濡養(yǎng)，護(hù)場形成。在正常組織與壞死組織間分界線處出現(xiàn)分泌物，此時分泌物將會入絡(luò)，也即毒邪入絡(luò)。血液循環(huán)改善、毒邪入絡(luò)之時，就是切痂的最佳時機(jī)。

4 糖尿病足干性壞疽如何切痂

糖尿病足壞疽形成之后，要注意觀察痂下是否積膿，如果痂下無膿液可以延緩切痂;如果痂下積膿，必須立即行切痂術(shù)，防止毒邪入絡(luò)。切痂術(shù)應(yīng)在壞死組織范圍內(nèi)進(jìn)行，變性未壞死的組織如果不阻礙引流，可延緩清除。切痂時，若黑痂較硬、不易清除，可外敷油膏使其變軟后，根據(jù)創(chuàng)面情況蠶食或鯨吞清除。

對于無痂下積膿的干性壞疽應(yīng)延緩切除。干性壞疽是缺血性創(chuàng)面，應(yīng)著重保持創(chuàng)面干燥，應(yīng)用活血化瘀及擴(kuò)血管藥物，積極改善患肢血運(yùn)和血液動力學(xué)障礙，待壞死組織與正常組織分界清楚、局部炎癥減輕、血運(yùn)改善后再清除壞疽組織。

干性壞疽，通過持續(xù)的中西醫(yī)治療和耐心的等待，側(cè)支循環(huán)建立后，在正常組織與壞死組織界出現(xiàn)分界線并產(chǎn)生分泌物時，為切痂之機(jī)，再進(jìn)行清除壞疽，有利于瘡面愈合，又能防止毒邪入絡(luò)。否則，因局部血運(yùn)較差，局部感染得不到控制，切痂時機(jī)掌握不當(dāng)，會造成絡(luò)脈的損壞、閉塞，甚至壞死范圍將不斷擴(kuò)大。隨著壞死的進(jìn)展、疼痛感加強(qiáng)，劇烈的疼痛造成患者長時間不能睡眠，患者的體力將受到極大的消耗。隨著壞死范圍的擴(kuò)大，壞死組織增多，毒素的吸收增多、毒邪入絡(luò)，將加重患者全身中毒的癥狀，從而危及患者的生命。

5 糖尿病足干性壞疽切痂前后的創(chuàng)面處理

糖尿病足干性壞疽切痂前給予干性愈合療法換藥，切痂之后給予濕性愈合療法換藥。創(chuàng)面的干性愈合療法多采用水劑換藥，著重保持創(chuàng)面干燥，并應(yīng)用活血化瘀及擴(kuò)血管藥物，積極改善患肢血運(yùn)和血液動力學(xué)障礙?？刂聘腥径嘤媒瘘S酊(金黃散制成)，改善循環(huán)多用紅花止痛酊(藏紅花為主藥制成)。藏紅花具有活血通經(jīng)、散瘀止痛的功用，加之酒精能揮發(fā)，去除壞疽部位的水分，改善循環(huán)，防止干性壞疽濕爛感染。

切痂之后多采用濕性愈合療法，濕性愈合療法多采用膏劑，如生肌象皮膏、玉紅膏等。換藥時，瘡面必須注意濕潤不浸漬，才能保持藥物持續(xù)供給，促進(jìn)瘡面愈合。現(xiàn)代研究表明［3］，濕性環(huán)境有利于宿主重要防御機(jī)能恢復(fù)及促進(jìn)創(chuàng)面愈合所必需的細(xì)胞群，這些細(xì)胞將促進(jìn)多種生長因子釋放，調(diào)節(jié)氧張力，并創(chuàng)造出加快血管生成和壞死組織、纖維蛋白溶解的環(huán)境，從而使創(chuàng)面以更快速度愈合。

糖尿病足干性壞疽創(chuàng)面的處理極為復(fù)雜，部分患者痂下積膿積液需要切痂排膿防止毒素吸收。痂下無積膿積液的患者，可延遲切痂，待患者血液循環(huán)改善后，痂與正常組織逐漸出現(xiàn)分界線，且分界線處逐漸出現(xiàn)分泌物，此時注意引流，保持創(chuàng)面引流通暢，為切痂時機(jī)?；诙拘叭虢j(luò)決定切痂時機(jī)，在臨床上較為實(shí)用，取得了不錯的療效。

［1］張允嶺，郭蓉娟，常富業(yè)，等.論中醫(yī)毒邪的特性［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，30(12):800-801.

［2］王玉璽，王松巖.毒邪理論與治療方法［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2010，9(2):127-129.

［3］闕華發(fā)，唐漢鈞，陸德銘.外科偎膿長肉濕潤法研究［J］.中醫(yī)函授通訊，1999(18)2:3-5.

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1006-3250(2015)01-0078-02

2014-10-16

國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)瘡瘍病學(xué)(2010-)

朱朝軍(1982-)，男，河南人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藥治療周圍血管基礎(chǔ)與臨床研究。

△通訊作者:張朝暉，男(1964-)，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥治療糖尿病足、慢性難愈性潰瘍的臨床與研究，Tel:022-60335416，E-mail:zzh45@aliyun.com。