三角肌皮下血腫為首要表現(xiàn)的先天性白血病1例報(bào)道

宋愛玲孫玉紅

(山東省威海市文登中心醫(yī)院，264400)

先天性白血病是一種少見病，指出生時(shí)已有白血病的征象或在出生時(shí)正常而在出生4周內(nèi)出現(xiàn)白血病表現(xiàn)者。其臨床表現(xiàn)各異，主要以肝脾腫大、皮膚結(jié)節(jié)、發(fā)熱等為主要表現(xiàn)[1]。本科護(hù)理人員為新生兒注射乙肝疫苗后發(fā)現(xiàn)三角肌皮下血腫為首要表現(xiàn)的白血病1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

新生兒胎齡40+1周，于2013年6月出生，阿普加評(píng)分法10分。該評(píng)分法是以出生后1 min內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)為0~2分，滿分為10分。8~10分屬正常新生兒[2]。出生2 h，護(hù)理人員為其在右上臂三角肌注射乙肝疫苗時(shí)，新生兒因疼痛哭鬧，注完藥液拔除針頭按壓片刻后注射部位出血，繼續(xù)按壓2~3 min，解下棉簽仍出血，隨即出現(xiàn)大約2.5~3 cm皮下血腫，新生兒哭鬧不止，繼續(xù)按壓注射部位大約8~10 min出血停止。新生兒呼吸平穩(wěn)，面部及全身皮膚無(wú)青紫。翌日，兒科醫(yī)生為其做保健查體時(shí)，發(fā)現(xiàn)全身皮膚有丘疹樣出血點(diǎn)，呈紫色，以軀干部為顯著，隨即轉(zhuǎn)兒科治療。隨訪，入兒科診斷為先天性白血病。經(jīng)治療病情穩(wěn)定后出院。

討論

先天性白血病的臨床表現(xiàn)：出生時(shí)即有白血病的浸潤(rùn)體征，但這種體征常被忽視。如肝脾腫大，皮膨脹浸潤(rùn)性結(jié)節(jié)，其結(jié)節(jié)大小不一，數(shù)目多少不等。而淋巴結(jié)腫大不明顯，病情發(fā)展快，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)全身出血而衰竭死亡。急性單核細(xì)胞性白血病更少見報(bào)道，起病急，皮膚損害最為突出，甚至可為首發(fā)癥狀，多為結(jié)節(jié)性皮膚浸潤(rùn)，結(jié)節(jié)表面皮膚常呈藍(lán)色、紅色、紫色、褐色，結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬，直徑約1～3 cm，從數(shù)個(gè)到數(shù)十個(gè)不等，還可呈腫塊樣、丘疹樣表現(xiàn)，多見于頭部、面部、耳、鼻及軀干部[3]，此例新生兒翌日皮膚有丘疹樣表現(xiàn)，符合單核細(xì)胞性白血病。臨床上應(yīng)與特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)相鑒別，ITP是兒童最常見的出血性疾病，血小板下降程度往往較重，該病多數(shù)有前驅(qū)感染史或免疫接種史，其發(fā)病有免疫機(jī)制參與，患兒多見皮膚出血(瘀點(diǎn)、紫癜和青腫)，且程度較輕，黏膜出血(鼻、牙齦、口腔出血等)少見[4]。兩者區(qū)別：ITP出血輕，皮膚表現(xiàn)無(wú)結(jié)節(jié)及丘疹樣表現(xiàn)。白血病出血嚴(yán)重，易發(fā)生臟器及腦出血。腦出血患兒可表現(xiàn)為精神委靡、哭聲尖叫或呻吟、噴射性嘔吐、頸硬、驚厥、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大等顱內(nèi)壓增高癥狀。新生兒無(wú)法測(cè)量血壓，所以一旦有內(nèi)出血表現(xiàn)，只能通過(guò)肉眼觀察皮膚是否蒼白或青紫，哭聲是否有力判斷，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克則表現(xiàn)為精神委靡、皮膚濕冷等表現(xiàn)，臨床中應(yīng)予以鑒別。

討論

此例患兒在預(yù)防接種時(shí)，三角肌皮膚黏膜受尖銳針頭刺激是其誘因，出現(xiàn)皮下血腫，證明胎兒時(shí)就患有白血病，只是生后短時(shí)間沒(méi)有明顯表現(xiàn)而已。該例患兒沒(méi)有引起護(hù)理人員的高度警惕，自認(rèn)為血腫是患兒哭鬧和掙扎造成血管壓力增大所致，沒(méi)意識(shí)到此表現(xiàn)有可能是血小板減少等出血性疾病，更沒(méi)意識(shí)到存在白血病的可能，故沒(méi)有通知醫(yī)生。因而翌日查房和護(hù)理忽視了患兒的全面檢查，造成兒科醫(yī)生查體時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)，才轉(zhuǎn)兒科治療，確診為白血病。說(shuō)明護(hù)理人員在白血病方面的知識(shí)薄弱，觀察病情不到位，幸好沒(méi)有出現(xiàn)腦出血及內(nèi)臟出血而死亡。

產(chǎn)科護(hù)理不僅要具備專科的理論知識(shí)，還要具備豐富的兒科知識(shí)。此文給同行們警示，新生兒的發(fā)病急，同一種病的表現(xiàn)往往與成年人不同，有時(shí)沒(méi)有發(fā)病過(guò)程直接出現(xiàn)結(jié)果，個(gè)別以間接癥狀為表現(xiàn)，本文就是一例深刻的教訓(xùn)和體會(huì)，供讀者借鑒。

參考文獻(xiàn)

[1]張紅愛，張惠芳，于淑群，等.先天性白血病 11例臨床分析[J]. 中國(guó)新生兒科雜志，2009，24(4)：240.

[2]樂(lè)杰，謝幸，林仲秋，等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：73.

[3]顏衛(wèi)群，黃瑞文，肖艾青，等.先天性急性單核細(xì)胞性白血病一例[J].中國(guó)新生兒科雜志，2011，26(1)：50.

[4]劉小丹，李學(xué)榮，孫立榮.嬰兒特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志，2011，16(3)：120.

收稿日期(2014-12-22)