李獻(xiàn)榮云南省文山州中醫(yī)醫(yī)院，云南　文山　663000

倍他樂克聯(lián)合洋地黃類藥物治療慢性心功能不全致重度房室傳導(dǎo)阻滯1例報道

李獻(xiàn)榮
云南省文山州中醫(yī)醫(yī)院，云南文山663000

【摘要】目的:分析應(yīng)用倍他樂克聯(lián)合洋地黃類藥物治療慢性心功能不全導(dǎo)致重度房室傳導(dǎo)阻滯的原因。方法:患者使用倍他樂克聯(lián)合洋地黃類藥物治療慢性心功能不全，用藥期間出現(xiàn)重度房室傳導(dǎo)阻滯選取為研究對象。結(jié)果:停用倍他樂克及洋地黃類藥物，并給予異丙腎上腺素注射液治療后，患者重度房室傳導(dǎo)阻滯消失，出院前復(fù)查心電圖示:房顫律，心室率84次/min; Crea 137.40 μmol/L，K 4.77mmol/L。經(jīng)過積極處理，患者病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論:對于慢性心功能不全患者，應(yīng)用倍他樂克聯(lián)合洋地黃類藥物治療，可能導(dǎo)致重度房室傳導(dǎo)阻滯。

【關(guān)鍵詞】倍他樂克;洋地黃類藥物;重度房室傳導(dǎo)阻滯;發(fā)病機制

1　臨床資料

1.1一般資料患者，男，78歲，因“胸悶、氣促半年，加重伴水腫一周”入院。患者訴近半年來出現(xiàn)胸悶、氣促、勞累感，伴喘息，活動后加重，上腹飽脹感。近一周來上述癥狀加重，伴全身水腫，尤以雙下肢為甚，行走即喘。時有頭昏、乏力、單聲刺激干咳。無發(fā)熱、胸痛，無盜汗、咯血。病后曾到診所輸液治療(具體不詳)，水腫有所改善，但胸悶、氣促無減輕，為明確診治，家屬送患者到本院就診，門診以“心功能不全”收入院。既往有高血壓病史多年，最高血壓敘述不清，未規(guī)律服藥治療;有“冠心病”病史3年，未行冠脈造影檢查，未服藥治療。

1.2入院檢查及診斷查體:體溫36.0℃，脈搏92次/min，呼吸20次/min，血壓20/80mmHg，一般情況差，神志清楚，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，推入病房，被動體位，全身皮膚粘膜紫紺。頭顱五官外形無畸形，口唇發(fā)紺。頸靜脈充盈全長的1/2。雙側(cè)胸廓呈桶狀胸，雙側(cè)肋間隙增寬，雙側(cè)語顫減弱，雙下肺叩診呈濁音，雙肺呼吸音減弱，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，未見異常搏動，心尖搏動點未見，心濁音界叩診不理想，心率112次/min，房顫律，無奔馬律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，全腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛，肝于右肋下2cm、劍下4cm觸及，質(zhì)中，觸痛，表面光滑，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音3次/min。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下輕微水腫。動脈血氣分析: PH7.41，PC0235mmHg，P0235mmHg，K+2.7mmol/L，Na+130mmol/L，Ca2+0.28mmol/L。腎功能示: Crea正常，Urea 12.1mmol/L。十二導(dǎo)聯(lián)心電圖示:①快速型心房纖顫(心室率: 112次/min);②肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。腹部B 超:①肝臟實質(zhì)回聲稍增粗;②膽囊壁毛糙;③前列腺增生Ⅰ度;④右側(cè)胸腔中至大量積液;⑤左側(cè)胸腔少量積液。心臟彩超:①主動脈增寬;②左心房增大、右心房稍大;③左心室后壁增厚;④主動脈、二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣關(guān)閉不全;⑤肺動脈高壓;⑥左心室舒張功能減低(EF19.98%)。胸部CT平掃:①右肺上葉前段、中葉內(nèi)側(cè)段及左肺上葉舌段小片狀影;②雙側(cè)胸腔中等量積液;③心影增大;④心包少量積液;⑤雙側(cè)胸膜增厚;⑥左肺下葉肺大泡。入院完善相關(guān)檢查，明確診斷:①慢性心功能不全;左房、右房擴大;肺動脈高壓;快速型心房纖顫;心功能Ⅲ－Ⅳ級;②肺部感染;③雙側(cè)胸腔中等量積液;④Ⅰ型呼吸衰竭;⑤低鉀血癥。

2　治療方法

2.1臨床治療入院予持續(xù)低流量吸氧、改善肺通氣、利尿消腫、改善心肺功能、控制心室率、補充鉀鹽等對癥及支持治療，具體方法:使用倍他樂克12.5mg/次，2次/d，控制心室率，間斷使用去乙酰毛花苷注射液0.2mg/次靜脈推注控制心室率，共使用2次(入院后第3d及第6d); 1周后，患者心室率控制不好，在90～95次/min，于入院第二周聯(lián)用地高辛片0.125mg/次，口服，1次/d，控制心室率，聯(lián)合用藥4d后復(fù)查心電圖示:①重度房室傳導(dǎo)阻滯，室性逸搏心律，29次/min;②廣泛導(dǎo)聯(lián)T波低平，淺倒。急查血鉀高達(dá)6.83mmol/L，Crea 268.80 umol/L，Urea正常;患者神志清楚，精神極差。立即停用倍他樂克片及地高辛片，停用含鉀注射液及保鉀利尿劑，予葡萄糖注射液250ml加異丙腎上腺素注射液1mg靜脈滴注，使用胰島素注射液靜脈滴注，葡萄糖酸鈣注射液靜脈滴注，呋塞米注射液靜脈推注拮抗高血鉀，使細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，使用60ml碳酸氫鈉靜脈輸入堿化尿液，改善腎功能。

2.2復(fù)查經(jīng)上述積極治療后次日復(fù)查心電圖示:①竇性心動過緩(心率51次/min);②左房肥大;③電軸左偏;④Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波; V4－V6 ST段壓低0.1～0.3MV;心電監(jiān)護(hù)示心率45～82次/min之間，可見室性早搏。Crea 268.80 umol/L、K 7.86 mmol/L，Urea正常。除異丙腎上腺素注射液外，繼續(xù)使用上述藥物治療4d，患者病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查心電圖:①竇性心律，心率75次/min。復(fù)查Crea 188.10 umol/L、K 5.54 mmol/L。之后繼續(xù)鞏固治療4d，于出院前復(fù)查Crea 137.40 umol/L，K 4.77 mmol/L;復(fù)查心電圖示:①房顫律，心室率84次/min。患者病情好轉(zhuǎn)出院。

3　討論

倍他樂克屬β受體阻斷藥，作用廣泛，可減慢心率，降低血壓和心肌收縮力，從而降低靜息和運動時的心肌耗

氧量，此外，在心率減慢的同時，舒張期灌流時間延長，使心肌灌流增多[1]。β受體阻斷藥用于治療心力衰竭主要是拮抗過高的交感神經(jīng)活性，并影響CHF病理生理過程的多個環(huán)節(jié)而發(fā)揮治療作用。地高辛及去乙酰毛花苷注射液屬于強心苷類藥物，系由特異苷元和糖結(jié)合而成的苷類藥物，具有選擇性加強心肌收縮性和影響心肌生理特性的作用。地高辛口服后主要在小腸吸收，吸收程度有明顯個體差異，生物利用度為40%～90%，口服后1～2h起效，4～6h達(dá)峰效應(yīng)，消除半衰期約36～48h，其排泄速度受腎功能影響頗大，研究表明地高辛清除率的改變與肌酐清除率變化呈線性相關(guān)。去乙酰毛花苷注射液屬于速效強心苷，靜脈注射給藥后10－30min顯效，0.5～2h達(dá)峰效應(yīng)[2]。

本例患者使用倍他樂克治療1周，間斷使用去乙酰毛花苷注射液0.2mg靜脈推注控制心室率，共使用2次，繼之聯(lián)合地高辛治療4d之后出現(xiàn)重度房室傳導(dǎo)阻滯，分析原因除考慮上述藥物作用外，不能排除使用利尿劑治療心衰的同時，不注意補充血容量，導(dǎo)致腎前性腎功能不全，肌酐清除率下降，合并高鉀血癥，加重心臟抑制，從而導(dǎo)致重度房室傳導(dǎo)阻滯[3]。本例患者經(jīng)停用倍他樂克及地高辛片，使用異丙腎上腺素注射液提心率，使用胰島素、葡萄糖酸鈣注射液及呋塞米注射液拮抗高血鉀，碳酸氫鈉注射液靜脈輸入堿化尿液等治療后，患者重度房室傳導(dǎo)阻滯消失，心率、血鉀恢復(fù)正常，腎功能基本正常，病情好轉(zhuǎn)出院。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期:( 2014.10.28)

作者簡介:李獻(xiàn)榮(1977－)，女，云南硯山人，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，研究方向:心血管病、肺病。

【文章編號】1007－8517(2015)03－0050－02

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【中圖分類號】R541.7+6