張小春 劉晉閩

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310006）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)钦鄣牟∫蚣爸委熯M(jìn)展

張小春 劉晉閩△

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310006）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 假體周?chē)钦?內(nèi)固定 綜述

隨著生活水平和平均壽命的提高，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的數(shù)量大量增加，同時(shí)TKA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也增加了。大多數(shù)TKA患者是老年人和（或）患有骨質(zhì)疏松者，這可能是導(dǎo)致術(shù)后假體周?chē)钦鄣母唢L(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要原因。假體周?chē)钦劭砂l(fā)生在股骨、脛骨或髕骨，骨折涉及的區(qū)域?yàn)榫嘞リP(guān)節(jié)表面15 cm以?xún)?nèi)或髓內(nèi)假體柄5 cm以?xún)?nèi)。股骨是最常見(jiàn)的骨折部位，其后脛骨和髕骨也是常見(jiàn)骨折部位。相比其他部位骨折，假體周?chē)钦鄣闹委煂?duì)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)更具挑戰(zhàn)性。骨質(zhì)疏松、假體和骨水泥都會(huì)妨礙假體周?chē)钦鄣墓潭ê蛷?fù)位，并且會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合或畸形愈合。全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)后可能由于假體不穩(wěn)、軟組織粘連以及血管損傷，導(dǎo)致傷口的延遲愈合，并且會(huì)增加感染機(jī)會(huì)，甚至引起壞死。此外，醫(yī)療條件的制約也會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)及康復(fù)治療。然而，可通過(guò)選擇合適的固定材料以及提高外科手術(shù)的技術(shù)來(lái)獲得滿意的臨床效果。因此，準(zhǔn)確的診斷和恰當(dāng)?shù)母深A(yù)在假體周?chē)钦鄣闹委熤兄陵P(guān)重要。

1 假體周?chē)晒枪钦鄣牟∫蚣胺诸?lèi)

1.1 病因和危險(xiǎn)因素 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)钦圩畛０l(fā)生在股骨，主要在髁上區(qū)域?；颊吖晒趋辽瞎钦壑饕l(fā)生在TKA手術(shù)后2～4年，發(fā)生率為0.3%～2.5%，Kolb等［1］研究發(fā)現(xiàn)，翻修術(shù)后的患者的發(fā)生率為2%～4%。因扭轉(zhuǎn)或壓縮力引起的低能量損傷和偶然的高能量創(chuàng)傷常發(fā)生在膝關(guān)節(jié)固定良好的股骨假體內(nèi)［2］。股骨髁上骨折的危險(xiǎn)因素包括股骨前凹陷、金屬假體和股骨皮質(zhì)之間的彈性模量失配、旋轉(zhuǎn)限制型假體、骨質(zhì)溶解、因手術(shù)部位血管損傷導(dǎo)致骨折延遲愈合、膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、之前的全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)［3］、長(zhǎng)時(shí)間使用激素、骨質(zhì)疏松、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高齡、女性和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。股骨骨折也可以發(fā)生在導(dǎo)航輔助TKA術(shù)后的針孔部位。而股骨前凹陷指的是外力作用于前股骨皮層，因在術(shù)中過(guò)度切除前股骨而出現(xiàn)的缺損。已有許多研究表明，股骨前凹陷是與股骨髁上骨折緊密相關(guān)的，約10%～46%骨折發(fā)生在股骨凹陷處。3mm的前皮層缺損會(huì)導(dǎo)致抗扭轉(zhuǎn)骨的強(qiáng)度降低30%，這有誘發(fā)股骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如果懷疑有骨折，應(yīng)該行下肢X線攝片檢查確認(rèn)。如果有疼痛而沒(méi)有明顯的骨折或假體松動(dòng)，應(yīng)行血常規(guī)檢查和關(guān)節(jié)穿刺術(shù)明確有無(wú)感染。

1.2 分類(lèi) 傳統(tǒng)的Neer分型對(duì)假體周?chē)晒枪钦鄞嬖谝欢ǖ木窒扌?，因沒(méi)有考慮假體的固定狀態(tài)和骨質(zhì)量對(duì)治療策略有著至關(guān)重要的影響。因此，1998年Rorabeck和Taylor提出了假體周?chē)晒枪钦坌碌姆诸?lèi)方法，考慮了假體固定狀態(tài)和骨折移位情況，是目前骨科醫(yī)師使用較多的分類(lèi)法。Rorabeck和Taylor所述的分類(lèi)方法如下：Ⅰ型骨折是指穩(wěn)定性良好的假體周?chē)且莆恍怨钦郏虎蛐凸钦凼怯小?cm的骨折移位或≥5°的骨折成角且與假體保持穩(wěn)定的假體周?chē)钦?，其中?xì)分為ⅡA型（非粉碎性骨折）和ⅡB型（粉碎性骨折）；Ⅲ型骨折是不考慮骨折斷端的移位，伴有假體松動(dòng)或不穩(wěn)定和聚乙烯磨損的假體周?chē)钦?。有學(xué)者提出一種將股骨部位骨折線高度考慮在內(nèi)的分類(lèi)方法：Ⅰ型骨折是骨折靠近股骨近端的假體周?chē)钦?；Ⅱ型骨折是骨折線起始于股骨近端終至股骨髁部及部分延伸股骨近端的假體周?chē)钦?；Ⅲ型骨折發(fā)生于遠(yuǎn)至股骨髁部上邊緣的假體周?chē)钦?。另有研究者提出的分?lèi)方法考慮了骨量、假體固定狀態(tài)和骨折重建情況：Ⅰ型是指發(fā)生在膝關(guān)節(jié)具有完整假體和足夠骨量的假體周?chē)钦?，又?xì)分為適合保守治療的ⅠA型骨折和需要手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定的ⅠB型骨折；Ⅱ型是指因固定不穩(wěn)或雖然有足夠骨量但骨折重建后出現(xiàn)假體錯(cuò)位需要翻修手術(shù)的假體周?chē)钦郏虎笮褪侵赴橛休^差骨量的嚴(yán)重粉碎性骨折。

2 假體周?chē)劰枪钦鄣牟∫蚣胺诸?lèi)

2.1 病因和危險(xiǎn)因素 假體周?chē)劰枪钦鄣陌l(fā)生率是0.4%～1.7%，比股骨的發(fā)生率低。它可能發(fā)生在手術(shù)的任何階段，尤其是在脛骨截骨、脛骨擴(kuò)髓、模具的插入、假體的插入、聚乙烯內(nèi)襯的放置和在翻修手術(shù)中移除先前存在的假體等過(guò)程［4］。大多數(shù)假體周?chē)劰枪钦凼怯捎诩毙詣?chuàng)傷造成的，但應(yīng)力性骨折在沒(méi)有任何外傷的情況下也會(huì)發(fā)生。假體周?chē)劰枪钦鄢０橛屑袤w松動(dòng)或不穩(wěn)定，包括假體排列不齊、錯(cuò)位和關(guān)節(jié)不穩(wěn)。在全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)期間，對(duì)有脛骨高位截骨術(shù)病史的患者應(yīng)注意不要將脛骨假體置于超過(guò)膝關(guān)節(jié)外側(cè)面，是為了避免脛骨假體柄穿過(guò)脛骨外側(cè)皮質(zhì)通道。

2.2 分類(lèi) 目前假體周?chē)劰枪钦蹚V泛使用的分類(lèi)方法是根據(jù)骨折的解剖位置和脛骨假體固定的狀態(tài)，將假體周?chē)劰枪钦鄯譃?種類(lèi)型（Ⅰ～Ⅳ）和3個(gè)亞型（A，B，C）。Ⅰ型骨折位于脛骨平臺(tái)，Ⅱ型骨折發(fā)生于鄰近假體干的脛骨平臺(tái)下，Ⅲ型骨折發(fā)生于脛骨平臺(tái)遠(yuǎn)端，Ⅳ型骨折涉及脛骨結(jié)節(jié)。A亞型骨折是指在X線片上穩(wěn)定的假體骨折，B亞型骨折是指X線片上的假體松動(dòng)，C亞型是指術(shù)中骨折。

3 假體周?chē)x骨骨折的病因及分類(lèi)

3.1 病因和危險(xiǎn)因素 假體周?chē)x骨骨折是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后罕見(jiàn)的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，其在髕骨重鋪膝關(guān)節(jié)的發(fā)生率為0.2%～21%，在髕骨非重鋪膝關(guān)節(jié)的發(fā)生率為0.05%。假體周?chē)x骨骨折在男性的發(fā)生率高于女性，不同于股骨和脛骨骨折，雖然尚未闡明其確切的原因，但高強(qiáng)度的活動(dòng)量和高體質(zhì)量是男性發(fā)生率高的重要因素。且外傷或疲勞?？蓪?dǎo)致假體周?chē)x骨骨折。已知的危險(xiǎn)因素包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、長(zhǎng)期使用激素、髕骨壞死、下肢或膝關(guān)節(jié)假體不等長(zhǎng)和人工后交叉韌帶植入，以及某些類(lèi)型的髕骨假體和與骨折相關(guān)的外科技術(shù)。股骨假體的排列不齊對(duì)股脛關(guān)節(jié)施加了更多的偏負(fù)荷，導(dǎo)致髕骨半脫位，最終導(dǎo)致了髕骨骨折。髕骨相鄰的軟組織因過(guò)度剝離可能會(huì)阻礙髕骨的血液供應(yīng)，增加了骨壞死導(dǎo)致髕骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。非對(duì)稱(chēng)切除髕骨，特別是當(dāng)切除軟骨下骨或外側(cè)關(guān)節(jié)面時(shí)增加了髕骨的機(jī)械勞損。此外，過(guò)度的髕骨外翻及較短的髕腱可能會(huì)導(dǎo)致髕骨骨折或髕腱斷裂。假體的設(shè)計(jì)也會(huì)影響髕骨骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，植入一個(gè)大型的中央假體比那些小的外圍假體可能會(huì)導(dǎo)致更大的前髕骨勞損，從而增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。其他誘發(fā)因素包括因骨水泥聚合反應(yīng)產(chǎn)生的熱量和反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)≥95°產(chǎn)生的壓力導(dǎo)致的骨壞死。因此，建議通過(guò)適當(dāng)且對(duì)稱(chēng)地切除髕骨和插入假體來(lái)恢復(fù)原髕骨厚度。外圍假體設(shè)計(jì)比中央假體設(shè)計(jì)更能減小失敗的風(fēng)險(xiǎn)。此外，應(yīng)注意盡可能保留髕周軟組織以及在外側(cè)支持帶松解時(shí)保護(hù)外側(cè)主要?jiǎng)用}免受損傷來(lái)防止髕骨壞死。

3.2 分類(lèi) 假體周?chē)x骨骨折常常無(wú)癥狀，通常是在影像學(xué)檢查后才發(fā)現(xiàn)［5］。根據(jù)骨折形態(tài)、髕骨構(gòu)件的穩(wěn)定性和伸膝裝置的完整性，把假體周?chē)x骨骨折分為4種類(lèi)型：Ⅰ型骨折位于髕骨的周邊，不涉及髕骨構(gòu)件和伸肌裝置；Ⅱ型骨折破壞伸膝裝置；Ⅲ型骨折累及髕骨下極，又細(xì)分為髕韌帶斷裂的ⅢA型骨折和無(wú)髕韌帶斷裂的ⅢB型骨折；Ⅳ型骨折是指伴有髕股關(guān)節(jié)脫位的髕骨骨折。

4 展 望

TKA術(shù)后預(yù)防假體周?chē)钦凼欠浅Ｖ匾?，大多?shù)都與骨質(zhì)丟失和假體松動(dòng)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)，摔傷也是引起骨折的一個(gè)重要原因。關(guān)節(jié)置換后假體周?chē)敲芏鹊淖兓c應(yīng)力遮擋相關(guān)，即應(yīng)力遮擋的變化可能導(dǎo)致假體周?chē)墙M織應(yīng)力變化，而由于骨應(yīng)力的變化導(dǎo)致假體周?chē)霈F(xiàn)骨重建，進(jìn)一步使骨丟失，骨密度下降［6-8］。對(duì)這種假體周?chē)钦鄣闹委?，改善骨質(zhì)丟失比關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)要重要的多，并且可以減少一半的治療費(fèi)用。有研究報(bào)道，定期給TKA患者服用雙膦酸鹽，以防止假體周?chē)堑娜芙?，結(jié)果發(fā)現(xiàn)假體周?chē)琴|(zhì)丟失的程度明顯減輕。

假體周?chē)钦壑委熌繕?biāo)是在患者無(wú)痛的情況下恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)原本的力線結(jié)構(gòu)和活動(dòng)范圍。傳統(tǒng)的治療方法包括非手術(shù)治療、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)固定釘及關(guān)節(jié)翻修術(shù)［9］。無(wú)移位骨折推薦保守治療即外支架固定治療，但長(zhǎng)期外固定可能會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍的減少，行走能力的下降及畸形愈合。因此內(nèi)固定仍是首選的治療方法。

用關(guān)節(jié)周?chē)i定板或逆行髓內(nèi)釘［10］來(lái)進(jìn)行內(nèi)固定治療要優(yōu)于外固定支架、動(dòng)力加壓鋼板和動(dòng)力髁螺釘固定。Hou等［11］對(duì)52例膝關(guān)竹假體周?chē)钦垩芯堪l(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板與逆行髓內(nèi)釘治療相比，可得到相似的療效。由于在大多數(shù)情況下兩個(gè)以上的順行髓內(nèi)釘無(wú)法插入到股骨遠(yuǎn)側(cè)骨折片段且這些釘子的固定是不可靠的，故推薦使用逆行髓內(nèi)釘治療假體周?chē)晒趋辽瞎钦郏?2］。使用逆行髓內(nèi)釘較傳統(tǒng)的金屬板來(lái)固定骨折，出血更少，軟組織損傷更輕，此外，它由于保存了骨膜血液供應(yīng)和骨折斷端血腫而有利獲得骨性愈合。同時(shí)逆行髓內(nèi)釘應(yīng)足夠長(zhǎng)以達(dá)到小轉(zhuǎn)子的水平，因?yàn)樗鑳?nèi)釘通過(guò)股骨峽部可防止雨刷效應(yīng)并提高穩(wěn)定性［13］。在膝關(guān)節(jié)屈曲位進(jìn)行擴(kuò)孔和插入，特別是插入位點(diǎn)在股骨髁間窩極后側(cè)進(jìn)行時(shí)應(yīng)注意股骨假體在矢狀面的過(guò)伸情況。但根據(jù)Pelfort等［14］所說(shuō)，股骨假體過(guò)伸是不會(huì)顯著影響假體穩(wěn)定性、骨愈合和膝關(guān)節(jié)功能。髓內(nèi)固定與傳統(tǒng)的全股骨置換相比，其優(yōu)點(diǎn)有切口較小、保留更多骨量、較少損傷軟組織以及更少術(shù)后移位［15-16］。使用逆行髓內(nèi)釘時(shí)如果受到假體狹窄或閉合髁間空間的限制，可使用關(guān)節(jié)周?chē)i定板來(lái)進(jìn)行內(nèi)固定。Ehlinger等［17］研究報(bào)道，采用微創(chuàng)手術(shù)操作可提供更加穩(wěn)定的內(nèi)固定，同時(shí)也可避免傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位并發(fā)癥多的不足。鎖定壓縮板就使用了微創(chuàng)技術(shù)，Hoffmann等［18］研究發(fā)現(xiàn)可以通過(guò)一個(gè)小的切口插入肌肉下骨膜表面，從而減少對(duì)骨膜血液供應(yīng)的影響，并且能夠促進(jìn)骨愈合。同時(shí)鎖定壓縮板還可以減少骨折碎片，多個(gè)螺釘從不同的角度插入，以防骨折斷端及內(nèi)翻塌陷的來(lái)回移位，即使是單皮質(zhì)固定，這種固定方法也可以確保假體在骨折斷端。

傳統(tǒng)鋼板固定時(shí)容易出現(xiàn)內(nèi)翻塌陷，使用固定角度接骨板或95°髁板可以防止內(nèi)翻塌陷，但在有假體存在時(shí)很難插入。如果假體周?chē)晒趋辽瞎钦垩由斓焦晒墙?，穩(wěn)定性取決于可以放置螺釘固定遠(yuǎn)端骨折小片段的數(shù)目。極遠(yuǎn)端的假體周?chē)晒趋辽瞎钦劭梢允褂脵M向鎖定板進(jìn)行充分固定［19］。假體周?chē)x骨骨折并不常見(jiàn)，治療方法包括使用螺釘或張力帶鋼絲行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、髕骨成形術(shù)和伸膝裝置重建術(shù)。隨著現(xiàn)代假體髁的出現(xiàn)，TKA術(shù)后假體周?chē)劰枪钦垡呀?jīng)較罕見(jiàn)了。在手術(shù)時(shí)最好使用髓內(nèi)釘，骨缺損可以通過(guò)轉(zhuǎn)換切除部分、骨移植或假體填充塊來(lái)處理［20］。

隨著骨科內(nèi)置物設(shè)計(jì)的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的成熟，對(duì)于假體周?chē)钦鄣闹委煼椒▽⒃絹?lái)越多，但積極地治療骨質(zhì)疏松、預(yù)防骨折發(fā)生，包括術(shù)中小心仔細(xì)操作，術(shù)后積極地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練［21］，保護(hù)膝關(guān)節(jié)，防止跌倒，以及骨折術(shù)前積極完善評(píng)估骨折的部位、類(lèi)型、假體狀況、周?chē)琴|(zhì)情況等都有助于臨床醫(yī)生對(duì)此類(lèi)骨折的治療，從而達(dá)到較滿意的臨床效果。

［1］Kolb K，Koller H，Lorenz I，etal.Operative treatment of distal femoral fractures above total knee arthroplasty with the indirect reduction technique：a long-term follow-up［J］.Injury，2009，40：433-439.

［2］Meek RM，Norwood T，Smith R，et al.The risk of peri-prosthetic fracture after primary and revision total hip and knee replacement［J］.J Bone Joint Surg Br，2011，93：96-101.

［3］Scott WN，Insall JN.Insall&Scott surgery of the knee［J］.5th ed.Philadelphia，PA：Elsevier，2012，20：799-807.

［4］Alden KJ，Duncan WH，Trousdale RT，et al.Intraoperative fracture during primary total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，2010，468：90-95.

［5］Seo JG，Moon YW，Park SH，et al.A case-control study of spontaneous patellar fractures following primary total knee replacement［J］.J Bone Joint Surg Br，2012，94：908-913.

［6］Park YS，Lee JY，Suh JS，et al.Selective osteogenesis by a synthetic mineral inducing peptide for the treatment of osteoporosis［J］.Biomaterials，2014，35（37）：9747-9754.

［7］Boyde A，Davis GR，Mills D，et al.On fragmenting，densely mineralized acellular protrusions into articular cartilage and their possible role in osteoarthritis［J］.JAnat，2014，225（4）：436-446.

［8］Crawford B，Kim DG，Moon ES，et al.Cervical bone mineral density change in adolescents during orthodontic treatment［J］. Am J Orthod Dentofacial Orthop，2014，146（2）：183-189.

［9］McGraw P，Kumar A.Periprosthetic fractures of the femur after total knee arthroplasty［J］.J Orthop Traumatol，2010，11：1-7.

［10］Chettiar K，Jackson MP，Brewin J，et al.Supracondylar periprosthetic femoral fractures following total knee arthroplasty：treatment with a retrograde intramedullary nail［J］.Int Orthop，2009，33：981-985.

［11］Hou Z，Bowen TR，Irgit K，et al.Locked plating of periprosthetic femur fractures above total knee arthroplasty［J］.J Orthop Trauma，2012，26：427-432.

［12］Ruchholtz S，Tomas J，Gebhard F，et al.Periprosthetic fractures around the knee-the bestway of treatment［J］.Eur Orthop Traumatol，2013，4：93-102.

［13］Lee SS，Lim SJ，Moon YW，etal.Outcomes of long retrograde intramedullary nailing for periprosthetic supracondylar femoral fractures following total knee arthroplasty［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2014，134：47-52.

［14］Pelfort X，Torres-Claramunt R，Hinarejos P，et al.Extension malunion of the femoral component after retrograde nailing：no sequelae at6 years［J］.J Orthop Trauma，2013，27：158-161.

［15］Osagie LE，Bostrom MPG.A custom coupling device of total knee and ipsilateral total hip arthroplasties after distal femoral fracture［J］.J Arthroplasty，2011，26：1571-1573.

［16］Hoell S，Butschek S，GoshegerG，et al.Intramedullary and total femur replacement in revision arthroplasty as a last limbsaving option：is there any benefit from the less invasive intramedullary replacement［J］？J Bone Joint Surg Br，2011，93：1545-1549.

［17］Ehlinger M，Bonnomet F，Adam P.Periprosthetic femoral fractures：the minimally invasive fixation option［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2010，96：304-309.

［18］Hoffmann MF，Jones CB，Sietsema DL，et al.Outcome of periprosthetic distal femoral fractures following knee arthroplasty［J］.Injury，2012，43：1084-1089.

［19］Streubel PN，Gardner MJ，Morshed S，et al.Are extreme distal periprosthetic supracondylar fractures of the femur too distal to fix using a lateral locked plate［J］.J Bone Joint Surg Br，2010，92：527-534.

［20］Daines BK，Dennis DA.Management of bone defects in revision total knee arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，2012，94：1131-1139.

［21］曾勉東，楊波，謝景開(kāi)，等.影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)報(bào)傷雜志，2012，27（10）：887-889.

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1004-745X（2015）05-0844-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.033

2015-03-10）

△通信作者（電子郵箱：672601853@qq.com）