楚 玲 姚紅艷

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

論中醫(yī)“痰瘀”理論在冠心病介入術(shù)后的應(yīng)用

楚 玲 姚紅艷△

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

中醫(yī) “痰瘀”理論 冠心病介入術(shù)后

介入治療已經(jīng)成為冠心病治療的重要手段之一。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展和研究，中醫(yī)藥對(duì)冠心病介入術(shù)后的干預(yù)取得了良好的療效和進(jìn)展。中醫(yī)學(xué)中“痰瘀”理論在介入術(shù)后改善臨床癥狀、減少并發(fā)癥發(fā)揮了重要作用，故從“痰瘀”論治冠心病介入術(shù)后患者，成為中醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病介入術(shù)后研究的重點(diǎn)。

1 中醫(yī)學(xué)“痰瘀”理論

痰瘀理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·百病始生》云“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，其后各代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中不斷完善和豐富“痰瘀”相關(guān)理論?！疤怠钡男纬膳c臟腑氣血相關(guān)，如肺失宣肅，脾失運(yùn)化，腎氣化失司，肝失疏泄等均可導(dǎo)致病理產(chǎn)物——痰，而且痰可以隨氣機(jī)升降，無(wú)處不到，故中醫(yī)有言“百病皆由痰作祟”。痰為陰邪，重濁黏滯，壅滯脈道，胸陽(yáng)痹阻，氣機(jī)不暢，致血瘀痰阻，痰瘀互結(jié)，痹阻心脈。中醫(yī)學(xué)把冠狀動(dòng)脈稱作心包絡(luò)或心脈，“心包絡(luò)者，心主之脈也”（《靈樞·邪客》）。肝主筋脈，肝木與心火關(guān)系密切，故肝失疏泄，或情志過(guò)極，則可導(dǎo)致心脈絀急。從理論上講，有一分痰濁，必有一分瘀滯?！梆觥笔请x經(jīng)之血溢于脈外，或者脈中之血所阻而產(chǎn)生的病理性產(chǎn)物，產(chǎn)生與體內(nèi)氣機(jī)密切相關(guān)，所謂“氣行則血行，氣滯則血瘀”，氣化失司則生痰，痰生則氣滯，氣滯則血瘀，終致痰瘀互結(jié)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血液行于脈道中，應(yīng)是“流行不止，環(huán)周不休”，若血液流動(dòng)受阻，血脈運(yùn)行不暢甚至停滯凝聚，就會(huì)發(fā)生病證?！疤怠焙汀梆觥倍呓蛞和?，在一定條件下可互轉(zhuǎn)化，《諸病源候論》云“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”，則明確說(shuō)明由瘀致痰的病理變化?！睹麽t(yī)雜著》曰“若血濁氣滯則凝聚而為痰，氣虛死血痰飲為言”，《血證論》說(shuō)“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血?jiǎng)t痰水自消”，均說(shuō)明痰瘀相關(guān)、痰瘀同病、痰瘀相互影響的理論。

2 中醫(yī)對(duì)冠心病介入術(shù)后的認(rèn)識(shí)

《金匱要略·胸痹心痛短氣》曰 “夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。用“陽(yáng)微陰弦”高度概括了胸痹的病機(jī)，冠心病的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。中醫(yī)認(rèn)為，冠心病介入術(shù)可歸結(jié)為“祛邪”的一種，具有“活血破瘀”之功，屬于外源性損傷，然而“術(shù)后必傷正”、“術(shù)后必留瘀”。一方面介入術(shù)使得人體正氣損傷較前加重，正氣不足，邪必湊之，氣血不能正常運(yùn)行，則瘀血、痰濁內(nèi)生，閉塞脈絡(luò)；另一方面介入術(shù)后在原來(lái)宿瘀的基礎(chǔ)上產(chǎn)生了新的瘀血，瘀血停滯，津液不行，阻遏成痰，痰濁與瘀血互結(jié)，再次瘀阻脈絡(luò)，從而產(chǎn)生介入術(shù)后一系列的并發(fā)癥。因此大多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為冠心病介入術(shù)為治標(biāo)，只是發(fā)揮祛除瘀滯的“治標(biāo)”作用，但臟氣虧虛的“本”仍在，并沒有改變患者痰瘀互結(jié)的病理狀態(tài)，故提出術(shù)后患者的病機(jī)仍屬于本虛標(biāo)實(shí)，認(rèn)為介入術(shù)后初期在一定程度上加重了氣虛，故本虛以氣虛為主；患者多為中老年人，術(shù)后精神壓力較大以及對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，可出現(xiàn)情志不暢，肝郁氣滯，脾失運(yùn)化，痰濕蘊(yùn)聚，痹阻脈絡(luò)，或氣血運(yùn)行失常，氣滯血瘀，病情進(jìn)一步發(fā)展則痰瘀交阻，氣滯、痰濁、瘀血此為標(biāo)實(shí)。冠心病介入術(shù)后其病位在心，心主血脈，以氣為用。根據(jù)其本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，有研究表明冠心病介入術(shù)后患者的辨證施治方案應(yīng)以“益氣活血，祛瘀通脈”為主要治則［1］。

3 “痰瘀”理論在冠心病介入術(shù)后的應(yīng)用

3.1 “痰瘀同治”為冠心病介入術(shù)后的重要治法 元代朱丹溪首次提出了“痰挾瘀血，遂成囊窠”，同時(shí)也認(rèn)為痰瘀同病，則需痰瘀同治才能取效。明代虞天民《醫(yī)學(xué)正傳》提出“百病皆由陰陽(yáng)相滯，痰瘀作祟”，表明痰瘀相關(guān)理論在臨床各科中的重要性。明代萬(wàn)密齋常于治痰之方中配以活血化瘀之品，而血病又當(dāng)從痰論治，提倡痰瘀同治。全國(guó)名老中醫(yī)鄧鐵濤教授提出“心脾相關(guān)”“痰瘀相關(guān)”，主張從脾論治冠心病，并且認(rèn)為冠心病介入治療后亦應(yīng)以益氣活血化痰法為主，并自擬冠心膠囊，使心脈通暢，起到了益氣除痰，祛瘀通脈之功，在臨床上收到了良好的效果［2］。顏乾麟教授［3-4］提出“術(shù)后必傷氣”“術(shù)后必有瘀”的觀點(diǎn)，認(rèn)為冠心病介入術(shù)后再狹窄的基本病理為瘀血作祟，但在臨床辨證論治中，卻不宜盲目應(yīng)用活血化瘀一味攻伐，以免造成“虛虛實(shí)實(shí)”之弊，在活血化瘀的同時(shí)，應(yīng)注重調(diào)節(jié)氣機(jī)、津液的正常運(yùn)行。金濤教授［5］強(qiáng)調(diào)PCI術(shù)后再狹窄的病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，重視益氣扶正以固其本，祛瘀化痰逐其標(biāo)，由此確定益氣祛瘀化痰是PCI術(shù)后再狹窄的主要治則。以上研究均表明“痰瘀同治”之法，可以作為冠心病介入術(shù)后重要的治療方法。

3.2 應(yīng)用“痰瘀”理論治療冠心病介入術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥 冠心病介入術(shù)后有部分患者仍反復(fù)存在心絞痛癥狀，甚至還有一部分患者出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象、缺血再灌注損傷、再狹窄、晚期血栓形成以及圍手術(shù)期心肌損傷等相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于上述相關(guān)并發(fā)癥，中醫(yī)從“痰瘀”論治，均得到明顯收益。

3.2.1 心絞痛現(xiàn)象 介入術(shù)后患者本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)并未改變，仍存在有痰瘀阻滯的病理狀態(tài)，再加上介入術(shù)的外源性損傷，更加重本虛、標(biāo)實(shí)的作用，故術(shù)后心絞痛仍反復(fù)發(fā)作。郭琳琳［6］通過(guò)采用益氣、活血、化瘀之法，予以益氣活血通脈湯（基本方：黨參，黃芪，黃精，丹參，川芎，赤芍，紅花，郁金，生蒲黃，延胡索），研究表明，此方可使冠脈介入術(shù)后心絞痛發(fā)作頻率及硝酸甘油用量明顯減少，心絞痛程度減輕，持續(xù)時(shí)間縮短，能有效緩解患者冠脈介入術(shù)后仍反復(fù)發(fā)作心絞痛的現(xiàn)象，從而提高患者生活質(zhì)量。鄭朝陽(yáng)等［7］通過(guò)研究鄧?yán)瞎谛哪z囊，以益氣化瘀、活血通絡(luò)為組方，通過(guò)治療組及對(duì)照組對(duì)比，提示益氣活血、化瘀豁痰之冠心膠囊，可以改善冠心病介入術(shù)后患者心絞痛癥狀及患者的心功能。

3.2.2 再狹窄 介入術(shù)后并未清除原有“瘀滯”狀態(tài)，在原有宿瘀的基礎(chǔ)上產(chǎn)生了新的瘀血，瘀血停滯，津液不行，阻遏成痰，痰濁與瘀血互結(jié)，再次瘀阻脈絡(luò)，引起介入術(shù)后再狹窄。有研究［8-9］通過(guò)比較冠心病介入術(shù)后復(fù)查的再狹窄與無(wú)再狹窄組，再狹窄組的痰濁證及血瘀證高于無(wú)再狹窄組，認(rèn)為痰濁證及血瘀證是冠脈介入術(shù)后的兩個(gè)危險(xiǎn)證型，從而指出，痰濁和瘀血是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療冠心病介入術(shù)后再狹窄的關(guān)鍵，痰濁、血瘀均為支架內(nèi)再狹窄的病理基礎(chǔ)。劉新橋通過(guò)應(yīng)用豁痰開結(jié)、活血化瘀之瓜蔞薤白半夏湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減方治療介入術(shù)后患者，對(duì)于預(yù)防冠心病介入術(shù)后再狹窄患者收到良好的效果［10］。張敏州等［11］在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用有活血化瘀、清化痰濁功效的通冠膠囊，觀察36例介入術(shù)后患者，證實(shí)通冠膠囊可降低介入術(shù)后血脂含量，改善血液高凝狀態(tài)，預(yù)防再狹窄的形成。

3.2.3 無(wú)復(fù)流現(xiàn)象 介入術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象在中醫(yī)認(rèn)識(shí)中則認(rèn)為以心絡(luò)受損、瘀血阻絡(luò)為其病機(jī)特點(diǎn)，介入術(shù)是用外力開通閉塞的絡(luò)脈，則使得心絡(luò)受損，引起心脈攣急，加上原有的痰瘀內(nèi)阻，導(dǎo)致氣血運(yùn)行緩慢甚至中斷；或絡(luò)脈再通后痰瘀之邪仍存在，沿脈絡(luò)走勢(shì)下行，阻滯下一級(jí)絡(luò)脈，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。有研究通過(guò)收集來(lái)自9個(gè)臨床中心219例急性ST段抬高型心肌梗死患者，給予活血逐瘀之通心絡(luò)膠囊（全蝎、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲、蟬蛻5種蟲類藥，加上人參、冰片、赤芍等）1.04 g配合西醫(yī)常規(guī)治療，PCI治療后連續(xù)給藥6個(gè)月，結(jié)果顯示，服用過(guò)通心絡(luò)膠囊的患者心肌無(wú)復(fù)流現(xiàn)象和梗死面積顯著降低［12］，這也說(shuō)明介入術(shù)后應(yīng)用中醫(yī)活血化瘀等治療方法，對(duì)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象具有良好的改善作用。

3.2.4 缺血再灌注 介入術(shù)可以有效地恢復(fù)缺血心肌的再灌注，但恢復(fù)正常的血流灌注，卻又可以使缺血區(qū)的損傷反而加重，并引發(fā)缺血再灌注損傷。缺血后的再灌注相當(dāng)于中醫(yī)的“破血作用”，“破血”則耗氣傷血，加重本虛，使血瘀更加嚴(yán)重，而活血化瘀法是研究缺血后再灌注損傷難題的主要途徑［13］。張蕾等［14］通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究表明有活血化瘀之功效的丹參、紅花有效部位，能顯著降低大鼠再灌注損傷引起的血小板聚集，降低心肌酶的漏出和減少肌鈣蛋白水平，對(duì)心肌缺血后引起再灌注損傷具有保護(hù)作用，對(duì)于預(yù)防血栓形成也具有一定的藥理作用。黃政德等［15］研究表明，應(yīng)用益氣活血之加味丹參飲（丹參20 g，檀香6 g，赤芍10 g，川芎6 g，當(dāng)歸6 g，紅花6 g，生地黃12 g等藥物）預(yù)處理的延遲保護(hù)可防止細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，從而發(fā)揮心肌保護(hù)作用，達(dá)到降低心肌缺血再灌注的損傷。

3.2.5 晚期血栓形成 晚期血栓的形成也已成為近年來(lái)研究的一個(gè)熱點(diǎn)，血栓形成的防治在西醫(yī)以抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊為主，在中醫(yī)均可高度概括為“痰”“瘀”二字，而從“痰瘀”方面防治。有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)［16］，應(yīng)用具有改善微循環(huán)、降低血液黏度、增加纖溶活性之苦碟子注射液，可以穩(wěn)定斑塊進(jìn)而減少支架內(nèi)血栓的形成，同時(shí)發(fā)現(xiàn)其作用機(jī)制為：通過(guò)減少TXB2合成，減輕血小板聚集，從而減少支架內(nèi)血栓形成，這也說(shuō)明在預(yù)防和治療晚期血栓形成方面，中醫(yī)治療可以通過(guò)祛痰、活血、化瘀等治療方法來(lái)著手。

3.2.6 圍手術(shù)期心肌損傷 介入術(shù)后圍手術(shù)期心肌損傷發(fā)生率在10%～30%之間，介入術(shù)后圍手術(shù)期心肌損傷的機(jī)制主要是微血管栓塞、缺血再灌注損傷等。介入術(shù)只恢復(fù)了重要血管的血流，介入術(shù)后的瘀滯和微血管栓塞狀態(tài)并未得到改變，原有的心肌損傷也不能得到恢復(fù)，故仍然歸類于中醫(yī)學(xué)“痰瘀互結(jié)”。匡彬等［17］運(yùn)用益氣活血化瘀功效的通心絡(luò)膠囊，對(duì)80例擇期行介入術(shù)的急性冠脈綜合征的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊在降低血脂的同時(shí)，可通過(guò)降低血漿BNP水平、減輕動(dòng)脈粥樣硬化斑塊處的炎性反應(yīng)和穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜來(lái)減少圍手術(shù)期心肌損傷，這也開闊了中醫(yī)治療圍手術(shù)期心肌損傷的前景，從而更好的改善介入術(shù)后患者心肌損傷程度。

3.3 應(yīng)用“痰瘀”理論對(duì)冠心病介入術(shù)后的預(yù)防作用“痰瘀”與冠心病介入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生息息相關(guān)，應(yīng)用“痰瘀”理論指導(dǎo)治療，可以祛除痰瘀的病因，防止痰瘀產(chǎn)生，減少冠心病介入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)中，與痰瘀相關(guān)，可達(dá)到預(yù)防并發(fā)癥作用的臟器，筆者認(rèn)為主要從心、脾、肝、腎諸臟著手。

3.3.1 養(yǎng)心活血 心為“生之本”“心主身之血脈”。心、脈、血三者密切聯(lián)系，構(gòu)成一個(gè)血液循環(huán)系統(tǒng)，若心氣不充或陰陽(yáng)失調(diào)，則經(jīng)脈壅塞不通，不能正常輸送血液，人體得不到血液滋養(yǎng)，心臟搏動(dòng)無(wú)力，則可見心悸怔忡、心胸憋悶疼痛、唇舌青紫、脈細(xì)澀或結(jié)代等癥狀，故為防止痰瘀互結(jié)，尤其需要養(yǎng)心活血。有研究者應(yīng)用具有養(yǎng)心活血通絡(luò)作用之養(yǎng)心通絡(luò)湯 （基本組方：黃芪，黨參，桂枝，栝樓，薤白，當(dāng)歸，丹參，紅花，川芎，辛塔花，首烏藤，炙甘草）防治PCI術(shù)后再狹窄，強(qiáng)調(diào)其方當(dāng)早期干預(yù)治療為佳，并提出服用該方時(shí)應(yīng)該注意生活調(diào)攝等方法來(lái)鞏固療效［18］，這也說(shuō)明養(yǎng)心通絡(luò)、活血化瘀之法對(duì)于術(shù)后再狹窄有一定的預(yù)防和治療作用，比單純西醫(yī)治療效果要好。

3.3.2 健脾化痰 “脾為生痰之源”，脾主運(yùn)化，運(yùn)化水谷及水液，脾胃健運(yùn)失常，則運(yùn)化水谷和水液無(wú)力，水液代謝失常，導(dǎo)致水液在體內(nèi)的停聚而產(chǎn)生“痰”，《脾胃論·脾胃盛衰論》說(shuō)“百病皆由脾胃衰而生”，故合理膳食，健脾化痰，可保護(hù)脾胃，使脾氣充足，運(yùn)化正常，不易受到病邪的侵害，從而達(dá)到化痰消脂的功效。另外，脾主統(tǒng)血，保證血液在脈道內(nèi)運(yùn)行，還有防止血溢脈外的生理機(jī)能。孫劍光等［19］在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用健脾益氣化痰方，在改善患者術(shù)后心絞痛癥狀及心功能方面療效肯定，而且在防治心?；颊咦笮氖抑貥?gòu)有遠(yuǎn)期意義，故說(shuō)明健脾化痰在介入術(shù)后對(duì)于并發(fā)癥的防治作用肯定。

3.3.4 疏肝理氣 肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，血液的運(yùn)行和津液的輸布代謝，均有賴于氣機(jī)的調(diào)暢?！皻庑袆t血行，氣滯則血瘀”，若氣機(jī)郁結(jié)，則血行不暢，血液瘀滯停積而為瘀血；氣能行津，氣行則津布，肝氣的疏泄作用還能促進(jìn)津液的輸布代謝，若肝氣疏泄功能失常，亦會(huì)導(dǎo)致水濕痰飲等病理產(chǎn)物；故疏肝理氣，調(diào)暢情志為防止冠心病介入術(shù)后并發(fā)癥也起到重要作用。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院黃麗娟教授基于“心肝相關(guān)”的思想，創(chuàng)立了“調(diào)肝五法”，針對(duì)術(shù)后焦慮、抑郁的患者治以疏肝解郁，理氣通脈［20］，對(duì)于改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命有一定的作用。

3.3.5 益腎固本 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“治病必求于本”。腎為“先天之本”，“五臟陰陽(yáng)之本”，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，有激發(fā)臟腑機(jī)能，以及溫煦之功，促進(jìn)精血津液的化生和運(yùn)行，可助心以行血，可防止血液瘀阻不行；腎陰為一身陰氣之源，“五臟之陰氣，非此不能滋”，有滋養(yǎng)臟腑形體官竅之功，腎陰充盈，津血有源，可防止津血干枯，血液粘滯不暢。黃麗娟教授對(duì)于介入治療術(shù)后癥狀較多，病情日久，病勢(shì)已深，表現(xiàn)為心腎陽(yáng)虛患者，治則是益腎溫陽(yáng)，通絡(luò)養(yǎng)心，也是根據(jù)中醫(yī)“治未病”的思想，積極參與“未病先防，既病防變”的工作［20］。

4 結(jié) 語(yǔ)

“痰瘀”理論是中醫(yī)認(rèn)識(shí)、研究、治療冠心病介入術(shù)后的主導(dǎo)思想，“痰濁、瘀血”為關(guān)鍵病機(jī)，“痰瘀互結(jié)”為介入術(shù)后的重要證型，采用“活血化瘀法”和“清化痰濁法”等重要治療方法，為中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療冠心病介入術(shù)后的提供了重要的思路。雖然中醫(yī)藥治療在冠心病介入術(shù)后仍屬于輔助療法，西藥有其不可替代的重要性，但是重視“痰”、“瘀”在介入術(shù)后的作用，可以在一定程度上的減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量，改善患者心功能。不少臨床研究也顯示了中醫(yī)藥對(duì)介入術(shù)后干預(yù)治療的優(yōu)勢(shì)，筆者亦認(rèn)為中醫(yī)藥治療介入術(shù)后擁有著廣闊的發(fā)展前景，是今后研究的方向。

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1004-745X（2015）05-0825-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.026

2014-09-10）

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