陳 平 章亞成 指導(dǎo) 季建敏△

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

季建敏教授應(yīng)用“瘀熱”學(xué)說治療過敏性紫癜經(jīng)驗*

陳 平1章亞成2指導(dǎo) 季建敏2△

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

過敏性紫癜 季建敏 瘀熱血溢 經(jīng)驗

過敏性紫癜是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，其發(fā)病機制目前主要認為是免疫因素介導(dǎo)的全身血管炎癥，根據(jù)臨床癥狀可分為單純型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型及混合型。臨床以兒童和青少年多見，春、秋兩季發(fā)病率較高，目前病因尚未完全闡明，感染、藥物及食物過敏為已知病因，其他如花粉、塵埃、疫苗接種、蟲咬及寒冷刺激等。本病具有一定自愈性，但易反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)治療主要以維生素C、復(fù)方蘆丁片等改善血管通透性的藥物及激素、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑為主，副作用明顯，且仍有部分患者遷延難愈，最終演變?yōu)槟I功能衰竭。季建敏教授為第3批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，師從全國著名老中醫(yī)周仲瑛教授，在繼承周老“瘀熱”學(xué)說及“復(fù)合病機論”學(xué)說等學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床實踐，不斷探索、創(chuàng)新血液病治療思路及方法。筆者有幸跟師抄方2年，現(xiàn)就季建敏教授治療過敏性紫癜的經(jīng)驗進行總結(jié)。

1 季建敏教授過敏性紫癜病因的認識

過敏性紫癜在中醫(yī)古籍中并無此名詞，屬于中醫(yī)學(xué)“肌衄”、“葡萄疫”、“血證”等范疇。季建敏教授對本病病因的分析主要包括外感六淫、飲食勞倦、熱毒熾盛。正如明代陳實功在《外科正宗·葡萄疫》中說“葡萄疫，其……感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點，色若葡萄”。文中所述與過敏性紫癜的癥狀相似，并提出外感六淫為致病因素?！鹅`樞·百病始生》云“卒然多食飲……起居不節(jié)、用力過度則絡(luò)脈傷……血外溢則衄血……血內(nèi)溢則后血”。指出飲食及勞倦因素可使脈絡(luò)損傷而致出血。清代李用粹在《證治匯補》中說“熱則傷血，血熱不散……出于肌膚則為斑”，明確指出火熱內(nèi)盛可以導(dǎo)致紫癜發(fā)生。其中熱毒熾盛又可來源于外感六淫邪氣、飲食勞倦及七情所傷等。

2 季建敏教授對本病病機的理解

季建敏教授繼承國醫(yī)大師周仲瑛的學(xué)術(shù)觀點［1］，將過敏性紫癜總的病機演變規(guī)律歸納為：熱毒熾盛，迫血妄行→陰虛或氣陰兩虛→陰陽兩虛→瘀熱血溢。正如張景岳在《景岳全書·血證》中說“動者多由于火，火盛則逼血妄行”，提出血熱迫血妄行可以導(dǎo)致出血。唐宗海在《血證論》中指出“既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”。瘀血不去，阻滯脈道，脈內(nèi)血液運行不暢，溢于脈外，可引起新的出血。熱毒可因外感六淫邪氣化熱，亦可由七情內(nèi)傷，飲食勞倦等逆亂臟腑氣血，“氣有余便是火”，火為熱之極也，熱壅而成毒。火熱熾盛，絡(luò)傷而血溢，“離經(jīng)之血即為瘀”；《內(nèi)經(jīng)》云“寒傷形，熱傷氣”，熱盛耗氣，氣血為之壅塞；火熱煎熬血液，耗傷營陰，致血液黏稠運行不暢；陰陽互根，陰損及陽，陽虛則寒凝，寒凝則血瘀，此皆為因熱致瘀也；然虛人亦可由氣、血、陰、陽不足生瘀而化熱，終使絡(luò)傷而血溢。由此可見，無論是實證，還是虛實夾雜證，瘀熱互結(jié)的病機貫穿本病發(fā)展始終。

3 季建敏教授對本病辨證及治法的認識

季建敏教授創(chuàng)新性地提出過敏性紫癜當分實證、虛實夾雜證論治。在八綱辨證基礎(chǔ)上，更突出溫病衛(wèi)氣營血辨證的滲透。指出對應(yīng)本病病機，清熱解毒，涼血散瘀為治療之通用大法，以玄參、生地黃、大青葉、生石膏、牡丹皮、赤芍等為基本方，同時季建敏教授注重國醫(yī)大師周仲瑛教授提出的“復(fù)合病機論”［2］，強調(diào)本病治療本非單純清熱涼血化瘀，需在審證求因基礎(chǔ)上知常達變，融會貫通，具體總結(jié)如下。

3.1 清熱解毒，涼血化瘀為常法 1）清熱解毒治之本。隋代巢元方在《諸病源候論》中云“斑毒之病，是熱氣入胃……其熱夾毒蘊積于胃……此病……或時氣……皆由熱不時歇，故……變成毒及發(fā)斑也”。清代黃宮秀在《本草求真》中指出“熱不除，血不止；熱既清，血自安。本病因熱致瘀者，熱毒為本，瘀為標，熱清則血自寧，故當以清熱解毒為治療首要，方中生石膏清瀉火熱，生地黃、玄參相伍，瀉火解毒之時，又可涼血滋陰；大青葉清熱解毒，涼血消斑，共為君藥，可酌情加黃芩清肺熱；焦山梔可清三焦火邪，導(dǎo)熱下行，使熱從小便而去；赤芍、牡丹皮清熱涼血，又可化瘀止痛。熱毒甚者加紫花地丁、蒲公英等加強清熱解毒之功。2）涼血止血，活血化瘀治之標。清代葉天士在《溫熱論》中云“入血……直須涼血散血”，提示治療血分證，包括涼血止血及活血化瘀兩大治則。過敏性紫癜患者多表現(xiàn)為皮膚瘀斑瘀點，季建敏教授認為本病按八綱辨證時，當結(jié)合溫病衛(wèi)氣營血辨證，是為（營）血分證也。同時強調(diào)本病既屬于“血證”范疇，治療時當需借鑒《血證論·吐血》中提出的“通治血證之大綱”，即“止血”“消瘀”“寧血”“補血”，故方中常加用涼血止血藥，如茜草、白茅根、小薊等。然季建敏教授臨證加減又有特殊之處：（1）注意避免過早使用止血藥，以避免閉門留寇之弊；（2）止血之品最好兼有活血之功，以達到止血不留瘀的效果；（3）如果出血嚴重者，表現(xiàn)為尿血、便血者，需“急則治其標”可酌情加血余炭止血又化瘀利尿，地榆炭化瘀止血，善治血便。本病多由熱致瘀，然瘀血既為病理性產(chǎn)物，又可為致病因素，瘀血日久化熱，最終導(dǎo)致瘀熱互結(jié)，易使病情纏綿難愈。臨證時多加牡丹皮、赤芍等活血化瘀之品。臨床應(yīng)用需注意的是：（1）切勿太過寒涼：苦寒之品易致血行緩慢，可加重血瘀；（2）活血之時應(yīng)選藥“平和”，忌用破血藥，以防加重出血。3）祛風勝濕有奇效。“風為百病之長”。風性善行而數(shù)變，過敏性紫癜多有起病急，變化快之風邪特點，其次多數(shù)過敏性紫癜患者因感受風熱之邪后發(fā)病，可伴有皮膚瘙癢等癥狀，所謂“風勝則癢”。季建敏教授常于方中加祛風之品，如麻黃、荊芥炭、防風、蒼耳草、烏梢蛇、蟬蛻、蛇蛻等。其寓意為：（1）麻黃為草類中祛風解表最強，肺主皮毛，宣肺氣以開表閉，使邪有出路。姚景等［3］藥理學(xué)研究表明麻黃素有增強心肌收縮力、收縮血管等作用，故高血壓病、心臟病等患者慎用；（2）風邪郁于肌表，化熱入里者，用祛風藥可透邪外出。季建敏教授還指出過敏性紫癜反復(fù)發(fā)作的患者，多夾有濕邪，濕性黏滯，與瘀熱膠著，更使病情遷延。臨床部分患者表現(xiàn)為紫癜周圍皮膚水腫、舌淡、苔膩、脈滑等，可酌情加白鮮皮、苦參、虎杖等清熱利濕藥。在清熱涼血，化瘀止血的基礎(chǔ)上佐以祛風勝濕往往收益頗佳。

3.2 扶正補虛，涼血化瘀是為變法 臨床少部分患者，表現(xiàn)為少氣懶言、畏寒怕冷，紫癜色淡或五心煩熱、盜汗、失眠等，此時，不可單純清熱解毒，涼血化瘀，當須辨清臟腑、氣血、陰陽之虛實，以“治病必求于本”，消除瘀熱產(chǎn)生的根本。

3.3 結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究 清熱解毒涼血藥大多具有抗炎、抗過敏的作用。國外研究者實驗表明大青葉能抑制抗二硝基苯IgE抗體和48/80化合物引起的肥大細胞參與的過敏性反應(yīng)，有良好的抗過敏活性。楊媛媛等［4］認為赤芍有抗變態(tài)反應(yīng)、抗炎的作用，對于紫癜時發(fā)時止、層出不窮的患者，季建敏教授常加用五味子、烏梅等斂陰之品。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，五味子粗多糖［5］能增強機體對環(huán)境的防御能力和適應(yīng)能力，可以降低細胞膜的通透性，烏梅可抗蛋白質(zhì)過敏［6］。

3.4 飲食調(diào)攝 過敏性紫癜為變態(tài)反應(yīng)疾病，故發(fā)病期間當注意避免接觸過敏原，飲食方面尤要謹慎：傳統(tǒng)發(fā)物如海鮮、公雞、鯉魚、豬頭肉及蔬菜類易致過敏的竹筍、萵筍、香菜等盡量避免使用。其次，辛辣、油炸之品可化火生熱，不可多食。還應(yīng)保持心情舒暢，使氣血流暢。過敏性紫癜的病理基礎(chǔ)是小血管炎，血管通透性增加導(dǎo)致出血，因此避免劇烈運動，充分休息是改善預(yù)后的重要措施。

4 病案舉隅

4.1 病案1 患某，男性，10歲，于2014年10月14日至江蘇省中醫(yī)院初診：患者訴5個月前無明顯誘因雙下肢出現(xiàn)散在瘀斑瘀點，伴有腹痛，在外院確診為“混合型過敏性紫癜”，服用激素治療可緩解，停用后后紫癜間斷發(fā)作，近3 d逐漸加重?？滔拢核闹?、臀部、大腿及足底部均有大面積紫癜，色紫暗，無明顯瘙癢，不突出皮面，時有腹痛，無關(guān)節(jié)疼痛，二便正常。舌質(zhì)紅，苔薄白膩，脈細數(shù)。查血常規(guī)、尿常規(guī)均正常。辨證為血熱風犯，治宜清熱涼血、解毒化瘀，兼祛風勝濕。處方：生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，玄參10 g，紫花地丁15 g，蒼耳草15 g，白鮮皮10 g，防風10 g，香櫞皮10 g，蟬蛻5 g，生石膏30 g（先煎），炙甘草5 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚服用。5劑后患者紫癜完全消退，腹痛未作。2014年10月27日二診：雙下肢可見零星針尖樣瘀點，原方去紫花地丁、生石膏加用烏梅10 g，仙鶴草30 g。7劑，水煎服，每日1劑。囑其注意休息，飲食清淡，預(yù)防復(fù)發(fā)。

按語：季建敏教授指出小兒生理特性為 “陽常有余，陰常不足”，感受外邪易從熱化。結(jié)合患者初診時皮膚紫癜融合成片，色紫暗，考慮此為熱毒熾盛，迫血妄行，予生地黃、牡丹皮、赤芍、玄參、紫花地丁為君，共奏清熱解毒，涼血化瘀之效；雖無明顯瘙癢，亦加用祛風透疹之品以助毒邪外透，避免毒邪內(nèi)伏，釀生它變。腹痛時作，考慮小兒脾常不足，易生濕邪，故加用白鮮皮祛風燥濕，避免邪熱膠著；“氣行則血行，血行風自滅”，方中活血化瘀藥，配伍香櫞皮理氣，可收到活血祛風的良效。5劑后紫癜完全消退，二診時雙下肢零星針尖樣紫癜，考慮又為“稚陰稚陽”之體，熱毒已去大半，酌減清熱藥，以防苦寒敗胃。

4.2 病案2 患某，女性，37歲，于2014年4月14日至江蘇省中醫(yī)院初診?；颊咴V雙下肢瘀斑瘀點反復(fù)發(fā)作3月余，在外院確診為“過敏性紫癜”，予氯雷他定片、復(fù)方甘草酸鎂片、復(fù)方蘆丁片、葡萄糖酸鈣片等藥物治療，效果欠佳，紫癜仍間斷發(fā)作?？滔拢弘p下肢散在針尖樣出血點，不融合色淡紅，無明顯瘙癢，遇冷則紫癜加重，下肢怕冷明顯，自覺乏力氣短，平素易感冒，四肢時有麻木感，無腹痛，時感關(guān)節(jié)酸痛。舌淡，苔薄黃膩，脈沉。發(fā)病以來，間斷查血常規(guī)及尿常規(guī)一直未見明顯異常。辨證為陽虛血瘀，治以溫陽散寒、活血化瘀。方藥為桂枝10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，吳茱萸3 g，淡附片5 g，干姜5 g，細辛3 g，麻黃6 g，炙甘草3 g，生地黃10 g，大青葉15 g，牡丹皮10。堅持服藥14劑后紫癜已除，怕冷好轉(zhuǎn)。1月后隨訪，患者訴紫癜未作。

按語：與病案1不同，該患者紫癜量少，色淡，一派陽虛征象，病機可概括為陽虛寒凝，寒凝血瘀，瘀而化熱迫血妄行，發(fā)為紫癜。故治療時不可一味清熱涼血，需追本溯源，以麻黃附子細辛湯加減，桂枝、白術(shù)相伍共奏解表散寒，溫陽通絡(luò)之功，使寒邪從表而解，并促進氣血流暢，避免新的瘀血產(chǎn)生，同時佐以活血化瘀藥，祛除已有之瘀。方中茯苓與白術(shù)相配健脾除濕，以防濕邪阻遏陽氣流通。

［1］季建敏，史鎖芳，董筠.周仲瑛“瘀熱血溢學(xué)說”論治過敏性紫癜［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，18（9）：1463-1464.

［2］葉放，周學(xué)平，吳勉華，等.周仲瑛教授“復(fù)合病機論”探析［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，26（4）：241-244.

［3］姚景，金光輝.靜脈麻醉中加用麻黃素對行胃鏡檢查患者血流動力學(xué)的影響［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2007，19（10）：800-801.

［4］楊媛媛，周剛，馬曉康，等.赤芍的研究進展［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，27（1）：67-69.

［5］明延波，趙華.五味子的研究進展［J］.實用藥物與臨床，2007，10（6）：365-367.

［6］張飛，李勁松.烏梅的研究進展［J］.海峽醫(yī)藥，2006，18（4）：21-24.

文獻標志碼： 文章編號：1004-745X（2015）05-0813-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.022

2014-11-06）

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