張紹敏，張 俊，李新琳，王 瓊

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，重慶401320)

瘢痕子宮足月妊娠不同剖宮產(chǎn)時間對母兒結(jié)局的影響

張紹敏，張 俊，李新琳，王 瓊

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，重慶401320)

目的 探討瘢痕子宮剖宮產(chǎn)終止妊娠的最佳孕周。方法 回顧性分析2005至2013年巴南區(qū)人民醫(yī)院瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的臨床資料，總結(jié)分娩出血、子宮破裂、子宮切除及新生兒窒息、呼吸系統(tǒng)疾病、低血糖、病理性黃疸、神經(jīng)行為評分(NBNA)的情況。結(jié)果 孕39～39+6周與孕40～41周剖宮產(chǎn)術(shù)后血紅蛋白值下降值均顯著低于38～38+6周(t值分別為2.162、2.066，均P<0.05)，孕39～39+6周與孕40～41周剖宮產(chǎn)術(shù)后血紅蛋白值下降值無顯著性差異(t=1.895，P>0.05)。新生兒的平均出生體重隨孕周的增加而逐漸增加(F=2.301，P<0.05)。孕39～39+6周新生兒肺炎的發(fā)生率較孕38～38+6周明顯降低(χ2=4.312，P<0.05)，孕40～41周新生兒肺炎發(fā)生率與孕38～38+6周無明顯差異(χ2=0.659，P>0.05)。孕39～39+6周、孕40～41周與38～38+6周新生兒呼吸窘迫綜合征、暫時性呼吸急促、低血糖、病理性黃疸發(fā)生率相比均無明顯差異(χ2值0.011～0.845，均P>0.05)。孕38～38+6周組NBNA評分低于37分者顯著多于孕39～39+6周組(χ2=4.263，P<0.05)， 而孕38～38+6周組與孕40～41周無明顯差異(χ2=0.417，P>0.05)。結(jié)論 孕39～39+6周瘢痕子宮終止妊娠可能會獲得最佳母兒結(jié)局。

剖宮產(chǎn)；瘢痕子宮；母兒結(jié)局；孕周

剖宮產(chǎn)術(shù)是處理難產(chǎn)的重要手段之一， 由于前些年我國剖宮產(chǎn)率不斷上升[1]，目前我國有很多育齡婦女已經(jīng)合并瘢痕子宮。 隨著國家二胎政策的放開，瘢痕子宮孕婦分娩方式的選擇成為困擾產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的一道難題，有研究報道，瘢痕子宮再次妊娠子宮破裂的發(fā)生率為0.5%～0.9%，因此，多數(shù)瘢痕子宮孕婦以再次剖宮產(chǎn)而終止妊娠，而選擇終止妊娠時機(jī)非常重要。本文通過回顧性病例對照分析了瘢痕子宮剖宮產(chǎn)孕婦及新生兒的相關(guān)臨床資料，探討這類孕產(chǎn)婦最佳剖宮產(chǎn)孕周。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科2003年1月至2013年12月瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的孕婦共計1 579名，從中篩選出796名單純因“瘢痕子宮”行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦及新生兒的相關(guān)臨床資料，孕婦年齡20～34歲，胎齡38～41周。排除先兆臨產(chǎn)、前置胎盤、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期高血壓疾病、羊水過少、胎兒窘迫、多胎妊娠等異常情況。

1.2 研究方法

將796名瘢痕子宮剖宮產(chǎn)孕婦按孕周大小分為3組：其中38～38+6周167名，39～39+6周446名，40～41周183名。結(jié)合孕婦的年齡、月經(jīng)周期、孕次、產(chǎn)次、孕周，通過回顧性病例對照研究，比較3組分娩出血情況、子宮破裂、子宮切除、羊水糞染、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒暫時性呼吸急促、新生兒低血糖、新生兒肺炎、新生兒病理性黃疸、新生兒20項新生兒神經(jīng)行為檢測評分(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組孕產(chǎn)婦臨床資料比較

入選的796名瘢痕子宮患者，無1例發(fā)生子宮破裂或因此發(fā)生子宮切除的情況。隨著孕周的增加瘢痕子宮剖宮產(chǎn)分娩出血量逐漸減少：孕38～38+6周剖宮產(chǎn)術(shù)后血紅蛋白下降值為：15.31±1.81g/L；孕39～39+6周剖宮產(chǎn)術(shù)后血紅蛋白值下降值為：12.18±0.76g/L；孕40～41周剖宮產(chǎn)術(shù)后血紅蛋白下降值為：12.73±0.89g/L，見圖1。孕39～39+6周與孕40～41周剖宮產(chǎn)術(shù)后血紅蛋白值下降值均顯著低于38～38+6周(t值分別為2.162、2.066，均P<0.05)，孕39～39+6周與孕40～41周剖宮產(chǎn)術(shù)后血紅蛋白值下降值無顯著性差異(t=1.895，P>0.05)。

圖1 不同孕周剖宮產(chǎn)血紅蛋白下降程度的比較

Fig.1 Comparison of hemoglobin decline degree of patients performing cesarean section at different gestational weeks

2.2 不同孕周新生兒體重情況

新生兒的體重隨孕周的增大而逐漸增大：孕38～38+6周為：(3 268.32±270.93)g；孕39～39+6周為：(3 328.02±294.49)g；孕40～41周為：(3 449.82±292.59)g；如圖2。各組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.301，P<0.05)。

圖2 不同孕周新生兒體重情況

Fig.2 Weight of neonates with different gestational weeks

2.3 各組新生兒結(jié)局比較

孕39～39+6周新生兒肺炎的發(fā)生率較孕38～38+6周新生兒發(fā)生率明顯降低，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；孕40～41周新生兒肺炎發(fā)生率與孕38～38+6周發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。孕39～39+6周、孕40～41周與38～38+6周新生兒呼吸窘迫綜合征、暫時性呼吸急促、低血糖、病理性黃疸發(fā)病率相比均無明顯差異(均P>0.05)。不同孕周新生兒NBNA評分?jǐn)?shù)據(jù)存在差異：孕38～38+6周新生兒20項NBNA評分在(37.25±0.06)分，低于37分者16人(9.58%)；孕39～39+6周，平均評分在(37.67±0.03)分，低于37分者21人(4.71%)；孕40～41周，平均評分在(37.40±0.05)分，低于37分者13人(7.10%)。孕38～38+6周組NBNA評分低于37分率顯著高于孕39～39+6周(P<0.05)，而孕38～38+6周與孕40～41周無明顯差異(P>0.05)，見表1和表2。

表1 孕38～38+6周與39～39+6周新生兒相關(guān)疾病發(fā)生情況及NBNA評分差異[n(%)]

Table 1 Differences in the incidence of neonatal related diseases and NBNA scores between patients with gestational 38-38+6weeks and 39-39+6weeks[n(%)]

表2 不同孕周新生兒相關(guān)疾病發(fā)生情況及NBNA評分差異[n(%)]

Table 2 Differences in the incidence of neonatal related diseases and NBNA scores between patients with gestational 38-38+6weeks and 40-41 weeks[n(%)]

3 討論

3.1 瘢痕子宮終止妊娠時間對產(chǎn)婦的影響

產(chǎn)后出血病例中瘢痕子宮是前3位高危因素之一[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮39周后剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)中術(shù)后出血、輸血比例、住院日及住院費用等的發(fā)生率有所下降，但并沒有增加先兆子宮破裂、子宮破裂及子宮切除的幾率[3-4]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著孕周的增加瘢痕子宮剖宮產(chǎn)分娩出血量逐漸減少，孕39～39+6周與孕40～41周宮產(chǎn)術(shù)后血紅蛋白值下降值均顯著低于38～38+6周(均P<0.05)，孕39～39+6周與孕40～41周組無顯著性差異(P>0.05)，且各組間并未發(fā)現(xiàn)因延長孕周而發(fā)生先兆子宮破裂、子宮破裂等情況，提示延長孕周至39周后會降低孕婦術(shù)后出血過多，并不會增加孕婦發(fā)生子宮破裂風(fēng)險。

3.2 瘢痕子宮終止妊娠時間對新生兒結(jié)局的影響

多數(shù)學(xué)者的研究認(rèn)為，孕39周后剖宮產(chǎn)較39周前剖宮產(chǎn)，新生兒死亡、新生兒窒息、新生兒呼吸系統(tǒng)疾病、新生兒敗血癥、新生兒重癥監(jiān)護(hù)及新生兒住院日等情況明顯降低[5]。Tita 等[6]認(rèn)為二次剖宮產(chǎn)終止妊娠時機(jī)選定為39～39+6周新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、新生兒敗血癥、新生兒低血糖的發(fā)生率最低，但超過41周后發(fā)生死胎及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險將成倍增加。因此，在美國及部分歐洲國家，推薦孕39周后剖宮產(chǎn)可大大降低新生兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新生兒肺炎患病率在孕39～39+6周剖宮產(chǎn)組最低。

本研究對3組新生兒體重測定發(fā)現(xiàn)，隨著孕周增加，新生兒體重逐漸增加。而20項神經(jīng)行為評分發(fā)現(xiàn)，39～39+6周出生新生兒，其NBNA評分高于其他兩組，其中39周前出生新生兒評分最低，提示過早終止妊娠不利于胎兒出生后的生長發(fā)育。

綜上所述，對于瘢痕子宮孕婦，在順產(chǎn)風(fēng)險較高的情況下，適當(dāng)延長孕周至39周后剖宮產(chǎn)對保證母嬰健康至關(guān)重要。

[1]周曉軍,李雪梅,熊鴻燕.剖宮產(chǎn)率的變化趨勢及其影響因素[J].中國婦幼健康研究,2008,19(6):619-621.

[2]高群,宋波,熊瑋儀,等.農(nóng)村地區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科出血相關(guān)高危因素篩查現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國婦幼健康研究,2015,26(3):429-431.

[3]Salim R, Shalev E.Timing of elective repeat cesarean delivery at term and maternal perioperative outcomes[J] Obstet Gynecol,2011,17(6):1437-1438.

[4]Robinson C J, Villers M S, Johnson D D,etal.Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes: a cost analysis[J].Am J Obstet Gynecol, 2010, 202(6): 632.e1-632.e6.

[5]Lee Y, Kim H J, Choi S J,etal.Is there a stepwise increase in neonatal morbidities according to histological stage (or grade) of acute chorioamnionitis and funisitis?: effect of gestational age at delivery[J].J Perinat Med, 2015,43(2): 259-267.

[6]Tita A T, Landon M B, Spong C Y,etal.Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes[J].N Engl J Med,2009, 360(2):111-120.

[7]Wilmink F A, Hukkelhoven C W, Lunshof S,etal.Neonatal outcome following elective cesarean section beyond 37 weeks of gestation: a 7-year retrospective analysis of a national registry[J].Am J Obstet Gynecol, 2010, 202(3): 250.e1-250.e8.

[專業(yè)責(zé)任編輯：李雪蘭]

Influence of different cesarean section time for full-tern scar pregnancy on maternal and neonatal outcomes

ZHANG Shao-min, ZHANG Jun, LI Xin-lin, WANG Qiong

(DepartmentofObstetrics,People’sHospitalofBananDistrictinChongqing,Chongqing401320,China)

Objective To estimate the ideal gestational week for cesarean section for scar pregnancy. Methods Retrospective descriptive study was conducted on clinical data of scar pregnancy cases from People’s Hospital of Banan District in Chongqing from 2005 to 2013, and maternal and neonatal outcomes were summarized including delivery blood loss, uterine rupture, hysterectomy, neonatal asphyxia, respiratory complications, hypoglycemia, neonatal pathological jaundice and neonatal behavioral neurological assessment (NBNA). Results Compared with cesarean section at 38-38+6weeks, hemoglobin value decreased more significantly when cesarean section performed at 39- 39+6weeks and 40-41 weeks (tvalue was 2.162 and 2.066, respectively, bothP<0.05), but there was no significant difference between cesarean section performed at 39-39+6weeks and 40-41 weeks (t=1.895,P>0.05). The mean birth weight of newborns increased with increasing of gestational age at delivery (F=2.301,P<0.05). The incidence of neonatal pneumonia during 39-39+6weeks of gestation was significantly lower than that during 38-38+6weeks (χ2=4.312,P<0.05), but the difference was not significant between 40-41 weeks and 38-38+6weeks of pregnancy (χ2=0.659,P>0.05). There was no significant difference in the incidence of respiratory distress syndrome, temporary shortness of breath, hypoglycemia and pathological jaundice among neonates born at 39-39+6weeks, 40-41 weeks and 38-38+6weeks of pregnancy (χ2value ranged 0.011-0.845, allP>0.05). Compared with neonates born at 39-39+6weeks of pregnancy, there were more cases with less than 37 of NBNA score in those born at 38-38+6weeks, but there was no remarkable difference between those born at 38-38+6weeks and 40-41 weeks (χ2=0.417,P>0.05). Conclusion Best maternal and neonatal outcomes might be achieved when cesarean section is performed at 39-39+6weeks of pregnancy.

cesarean section; scarred uterus; maternal and neonatal outcomes; gestational week

2015-04-22

張紹敏(1981-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

王 瓊，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.036

R714.2

A

1673-5293(2015)06-1220-02