張金霞，瞿爾力

(1.浙江省溫州康寧醫(yī)院，浙江 溫州 325000；2.溫州市中心醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

臍橈動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)羊水Ⅲ度糞染新生兒MAS的預(yù)測(cè)價(jià)值探析

張金霞1，瞿爾力2

(1.浙江省溫州康寧醫(yī)院，浙江 溫州 325000；2.溫州市中心醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

目的 探討臍動(dòng)脈和橈動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)羊水Ⅲ度糞染新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 選取2014年1月至2015月5月在溫州康寧醫(yī)院分娩的羊水Ⅲ度糞染產(chǎn)婦120例為觀察組，隨機(jī)選擇同期分娩120例羊水清澈的產(chǎn)婦作為對(duì)照組，對(duì)各產(chǎn)婦臍動(dòng)脈及橈動(dòng)脈進(jìn)行血?dú)夥治?。結(jié)果 觀察組酸堿度(pH)和HCO3分別為(7.20±0.12)和(23.07±4.41)mEq/L，均明顯低于對(duì)照組(t值分別為-4.710、-2.107，均P<0.05)；觀察組二氧化碳分壓(PaCO2)和血清剩余堿(BE)分別為(56.41±10.75)mmHg和(-5.51±2.14)mmol/L，均明顯高于對(duì)照組(t值分別為-3.371、-7.870，均P<0.05)。觀察組臍動(dòng)脈pH值≥7.20、7.10～7.19、7.00～7.09和<7.00發(fā)生胎糞吸入綜合征(MAS)的比例分別為30.43%、22.58%、30.77%和28.57%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.693，P>0.05)；觀察組橈動(dòng)脈pH值<7.30發(fā)生MAS的比例為75.00%，pH值≥7.30發(fā)生MAS的比例為21.59%，觀察組橈動(dòng)脈pH值<7.30和pH值≥7.30患者發(fā)生MAS的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.113，P<0.05)；橈動(dòng)脈pH值診斷MAS的ROC曲線下面積為0.877，95%CI為0.817～0.93，橈動(dòng)脈pH值的截?cái)嘀禐?.30時(shí)，診斷MAS的靈敏度為92.20%，特異度為69.80%。結(jié)論 橈動(dòng)脈血pH值對(duì)羊水Ⅲ度糞染新生兒發(fā)生胎糞吸入綜合征有一定的判斷價(jià)值。

臍動(dòng)脈；橈動(dòng)脈；血?dú)夥治觯谎蛩ゼS污染；胎糞吸入綜合征

羊水Ⅲ度糞染新生兒窘迫、胎糞吸入綜合征(Meconium aspiration syndrome, MAS)以及圍產(chǎn)期死亡率均顯著升高，尤其當(dāng)羊水污染并發(fā)MAS時(shí)，其肺動(dòng)脈高壓、肺擴(kuò)張以及氣道阻塞性痙攣等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生將顯著促進(jìn)新生兒病死率的上升[1]?，F(xiàn)階段臨床上對(duì)于羊水Ⅲ度糞染合并胎糞吸入綜合征新生兒相關(guān)預(yù)后評(píng)估尤為重視，如何關(guān)注和早期處理羊水污染合并MAS患兒時(shí)近年來(lái)臨床研究的重點(diǎn)。本研究通過(guò)對(duì)比性分析橈動(dòng)脈以及臍動(dòng)脈血?dú)鈹?shù)據(jù)，進(jìn)而揭示其在預(yù)測(cè)羊水Ⅲ度糞染合并MAS新生兒相關(guān)臨床預(yù)后中的價(jià)值，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015月5月在溫州康寧醫(yī)院分娩的羊水Ⅲ度糞染產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為足月、單胎、頭位；②無(wú)產(chǎn)科、內(nèi)科合并癥；③新生兒未行氣管插管治療；④產(chǎn)婦及家屬知情同意，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒重度窒息；②非頭位、單胎、足月新生兒。本次研究共納入羊水Ⅲ度糞染產(chǎn)婦120例(觀察組)，隨機(jī)選擇同期分娩120例足月妊娠、單胎、頭位，無(wú)產(chǎn)科、內(nèi)科合并癥的羊水清澈的產(chǎn)婦作為對(duì)照組。

1.2 臍動(dòng)脈及橈動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定

新生兒尚未建立自主呼吸功能時(shí)采取臍動(dòng)脈進(jìn)行血?dú)夥治?，糞染組新生兒出生1小時(shí)后進(jìn)行新生兒橈動(dòng)脈血?dú)夥治?采用雅培-istat300型血?dú)夥治鰞x)。臍動(dòng)脈血酸堿度(pH)值≥7.10為正常，出生后1小時(shí)橈動(dòng)脈血pH值≥7.30為正常。

1.3 羊水糞染標(biāo)準(zhǔn)

破膜后羊水流出直接觀察，或在無(wú)菌操作下，宮縮間歇，稍向上推胎兒先露部觀察羊水形狀或羊膜鏡下檢查羊水。參照人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版，Ⅰ度為淺綠色，Ⅱ度為深綠色或黃綠色，Ⅲ度為胎糞進(jìn)入羊水中，糞染黏稠，呈黃綠色。

1.4 胎糞吸入綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

MAS標(biāo)準(zhǔn)為：①羊水被胎糞污染；②新生兒氣管內(nèi)吸出胎糞；③新生兒具有呼吸窘迫癥狀；④X線檢查：新生兒兩肺透過(guò)度增強(qiáng)伴有節(jié)段性或小葉性肺不張，也可僅有彌漫性浸潤(rùn)影或并發(fā)縱膈氣腫、氣胸等。MAS確診時(shí)間為出生后0.5～3h，平均確診時(shí)間為(1.25±0.43)h。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，分類(lèi)資料比較使用χ2檢驗(yàn)，診斷價(jià)值采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)次、分娩方式等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組臍動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)情況

觀察組pH和HCO3分別為(7.20±0.12)和(23.07±4.41)mEq/L，均明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；觀察組動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和血清剩余堿(BE)分別為(56.41±10.75)mmHg和(-5.51±2.14)mmol/L，均明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 觀察組臍動(dòng)脈血酸堿度與胎糞吸入綜合征發(fā)生關(guān)系

觀察組臍動(dòng)脈pH值≥7.20、7.10～7.19、7.00～7.09和<7.00時(shí)發(fā)生MAS的比例，分別為30.43%、22.58%、30.77%和28.57%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 觀察組臍動(dòng)脈血pH與MAS發(fā)生關(guān)系[n(%)]

Table 3 Relationship between umbilical artery pH and MAS in the observation group[n(%)]

2.4 觀察組橈動(dòng)脈血酸堿度與胎糞吸入綜合征發(fā)生關(guān)系

觀察組橈動(dòng)脈pH值<7.30發(fā)生MAS的比例為75.00%，pH值≥7.30者發(fā)生MAS的比例為21.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 橈動(dòng)脈血酸堿度診斷胎糞吸入綜合征的受試者工作特征曲線

橈動(dòng)脈pH診斷MAS的ROC曲線下面積為0.877，95%CI為0.817～0.938，橈動(dòng)脈pH截?cái)嘀禐?.30時(shí)，診斷MAS的靈敏度為92.20%，特異度為69.80%，見(jiàn)圖1。

表4 觀察組橈動(dòng)脈血pH與MAS發(fā)生關(guān)系[n(%)]

Table 4 Relationship between radial artery blood pH and MAS in the observation group[n(%)]

圖1 橈動(dòng)脈pH診斷MAS的ROC曲線

Fig.1 ROC curve of radial artery pH in diagnosis of MAS

3 討論

3.1 新生兒窒息的臨床威脅

新生兒窒息為各種原因?qū)е碌膶m內(nèi)缺氧的持續(xù)性狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間的缺氧狀態(tài)導(dǎo)致相關(guān)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等重要的器官發(fā)生缺血性損傷，是新生兒圍生期死亡的重要原因。部分臨床研究者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)宮內(nèi)胎兒處于缺氧狀態(tài)時(shí)，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮，氣管以及支氣管平滑肌擴(kuò)張，肛門(mén)括約肌擴(kuò)張，導(dǎo)致胎兒糞便排入至羊水中，并引起較為嚴(yán)重的窒息的發(fā)生[2]。相關(guān)臨床報(bào)道發(fā)現(xiàn)羊水Ⅲ度糞染并發(fā)新生兒MAS相關(guān)發(fā)病率近年來(lái)一直維持在較高水平，部分學(xué)者認(rèn)為，一旦發(fā)生MAS，胎兒的圍產(chǎn)期死亡率將顯著增加，康喆等[3]在回顧性分析了國(guó)內(nèi)76例羊水Ⅲ度糞染新生兒MAS相關(guān)臨床資料后發(fā)現(xiàn)，4.3%～5.8%的相關(guān)病例出生后出現(xiàn)較為嚴(yán)重的氣道阻塞以及肺動(dòng)脈高壓，同時(shí)其產(chǎn)后新生兒相關(guān)生理評(píng)分較對(duì)照組平均降低約(6.8±1.4)分。

3.2 臍動(dòng)脈以及橈動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谛律鷥褐舷⒅械呐R床應(yīng)用價(jià)值探討

臍動(dòng)脈以及橈動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃\斷新生兒窒息的重要指標(biāo)，相關(guān)動(dòng)脈血?dú)夥治瞿茉谝欢ǔ潭壬辖沂拘律鷥褐舷⒌某潭然蛘哌h(yuǎn)期預(yù)后情況，一旦胎兒相關(guān)臍動(dòng)脈或者橈動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值顯著降低，則提示胎兒處于缺氧代償期，需要早期干預(yù)，以利于改善新生兒窒息的臨床預(yù)后。本研究通過(guò)對(duì)2014年1月至2015月5月在溫州康寧醫(yī)院分娩的羊水Ⅲ度糞染產(chǎn)婦進(jìn)行相關(guān)的臍動(dòng)脈及橈動(dòng)脈血?dú)夥治龊蟀l(fā)現(xiàn)，觀察組pH和HCO3明顯低于對(duì)照組，而呼吸性酸中毒指標(biāo)如PaCO2和BE明顯高于對(duì)照組，提示羊水Ⅲ度糞染新生兒合并MAS時(shí)，由于體內(nèi)二氧化碳排出受阻、氧分壓供應(yīng)不足，從而導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)較為明顯的呼吸性酸中毒癥狀，進(jìn)一步分析顯示，觀察組臍動(dòng)脈pH值≥7.20、7.10～7.19、7.00～7.09和<7.0時(shí)MAS的發(fā)生率并無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，這與Chettri等[4]研究者的結(jié)論一致，同時(shí)Prasanth等[5]采用最為保守的pH大于7.20這一界值進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)胎糞污染Ⅲ度的新生兒仍然占27.7%，因此認(rèn)為在pH大于7.20的相關(guān)病例中，在肩胸娩出階段，胎兒口中的胎糞移行到氣道從而引起胎兒肺不張或者繼發(fā)MAS。觀察組橈動(dòng)脈pH值<7.30并發(fā)MAS率顯著高于pH值≥7.30的新生兒病，說(shuō)明新生兒出生后臍帶血流供應(yīng)停止，氧分壓下降，二氧化碳分壓上升，刺激呼吸中樞，改善氧氣與二氧化碳交換[6-7]，本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后1小時(shí)后胎兒相關(guān)橈動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)逐漸恢復(fù)正常。另外，本研究發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈pH截?cái)嘀禐?.30時(shí)，診斷MAS的靈敏度較高，提示臨床上對(duì)于羊水Ⅲ度糞染合并MAS的新生兒可以采取橈動(dòng)脈血?dú)夥治?，有利于監(jiān)測(cè)新生兒氧供應(yīng)以及酸堿代謝情況[8-9]。

綜上所述，羊水Ⅲ度糞染合并MAS新生兒較易發(fā)生酸堿代謝紊亂，而橈動(dòng)脈血pH分析對(duì)羊水Ⅲ度糞染新生兒發(fā)生MAS有一定的判斷價(jià)值，特別是當(dāng)血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示pH小于7.30時(shí)，臨床上應(yīng)加強(qiáng)新生兒監(jiān)測(cè)，以利于改善相關(guān)臨床預(yù)后。

[1]郭曉輝,張海鷹,蘇放明,等.血?dú)夥治鰧?duì)羊水Ⅲ度糞染新生兒胎糞吸入綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(1):71-73.

[2]高建國(guó),孫慶霞,于普麗,等.羊水胎糞污染新生兒臍動(dòng)脈血?dú)鈖H值與Apgar評(píng)分臨床觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2014,18(28):3753-3755.

[3]康喆,王璇,吳曉宇.新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谠u(píng)價(jià)新生兒窒息中的臨床意義[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(11):1563.

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[9]Choi W, Jeong H, Choi S J,etal.Risk factors differentiating mild/moderate from severe meconium aspiration syndrome in meconium-stained neonates[J].Obstet Gynecol Sci,2015,58(1): 24-31.

[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]

更正啟事

2015年第26卷第5期958～961頁(yè)樊靜，張忠明所著 “陜西省婦女宮頸人乳頭瘤病毒感染亞型分布特征分析”一文的摘要結(jié)果部分中、英文勘誤更正如下：

“HPV總體感染率和高危HPV亞型感染率在21～60歲間隨年齡增長(zhǎng)逐漸增高，各年齡組間HPV檢出率有顯著性差異(χ2值4.743 ～ 23.482，均P< 0.05)。”

“ The overall infection rates of HPV and infection rates of high-risk HPV were increased among the women aged 21-60 with the age increasing, which was significantly different among the age groups (χ2=4.743-23.482,P< 0.05).”

《中國(guó)婦幼健康研究》編輯部

Predictive value of umbilical and radial arterial blood gas analysis on neonatal MAS with meconium-stained amniotic fluid Ⅲ degree

ZHANG Jin-xia1, QU Er-li2

(1.KangningHospital,ZhejiangWenzhou325000,China; 2.WenzhouCentralHospital,ZhejiangWenzhou32500,China)

Objective To investigate the predictive value of umbilical and radial arterial blood gas analysis on neonatal meconium aspiration syndrome (MAS) with meconium-stained amniotic fluid III degree. Methods From January 2014 to May 2015 120 parturients with meconium-stained amniotic fluid III degree were selected in observation group and 120 cases with clear amniotic fluid in control group in Kangning Hospital. Umbilical and radial arterial blood gas was analyzed for each case. Results Compared with the control group, pH and HCO3of the observation group were significantly lower (7.20±0.12, 23.07±4.41mEq/L) (tvalue was -4.710 and -2.107, respectively, bothP<0.05). In the observation group PaCO2and BE were 56.41±10.75mmHg and -5.51±2.14mmol/L, respectively, which were higher than the control group with statistical significance (tvalue was -3.371 and -7.870, respectively, bothP<0.05). The proportion of MAS occurred in the observation group with umbilical artery pH≥7.20, 7.10-7.19, 7.00-7.09 and<7.0 was 30.43%, 22.58%, 30.77% and 28.57%, respectively, and there were no statistical differences between groups (χ2=0.693,P>0.05). The proportion of MAS occurred in cases with radial artery pH <7.30 and pH≥7.30 was 75.00% and 21.59%, respectively, and the difference was significant (χ2=29.113,P<0.05). Area under curve of radial artery pH in diagnosis of MAS was 0.877 with 95%CIranging 0.817-0.938. The cutoff value of radial artery pH was 7.30, and the sensitivity and specificity was 92.20% and 69.80%, respectively. Conclusion The radial arterial blood pH has certain predictive value on MAS occurred in neonates with meconium-stained amniotic fluid III degree.

umbilical artery; radial artery; blood gas analysis; meconium-stained amniotic fluid; meconium aspiration syndrome (MAS)

2015-06-11

張金霞(1971-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事產(chǎn)科難產(chǎn)方面的研究及臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.033

R714

A

1673-5293(2015)06-1213-03