韓 銳，付桂英，王 靜，賈立華，趙振滿，任文靜，張婉璐，尹 月

（中國人民解放軍307醫(yī)院，北京 100071）

1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)分流裝置感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及體會

韓 銳，付桂英，王 靜，賈立華，趙振滿，任文靜，張婉璐，尹 月

（中國人民解放軍307醫(yī)院，北京 100071）

目的探討中樞神經(jīng)系統(tǒng)分流裝置相關(guān)感染的抗菌藥物選擇。方法 1例青少年患者在行腦脊液分流術(shù)后發(fā)生感染，臨床藥師通過會診參與藥學(xué)治療。結(jié)果臨床藥師提出可行性藥物治療意見并全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，患者感染控制，抗感染治療安全有效。結(jié)論臨床藥師參與臨床治療實(shí)踐，有利于提高臨床藥物治療學(xué)水平。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)分流裝置感染；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)分流裝置感染屬中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，但中文文獻(xiàn)報(bào)道甚少。筆者以1例腦出血合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)分流裝置相關(guān)感染為例，針對治療過程中涉及的抗感染藥物選擇、耐藥菌治療、藥物敏感性分析展開藥學(xué)監(jiān)護(hù)，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，闡明臨床藥師在參與臨床治療實(shí)踐中可發(fā)揮的重要作用。

1 病例摘要

患者男，17歲，身高 175 cm，體重67 kg。主訴“突發(fā)意識障礙、嘔吐6小時(shí)”。2013年8月9日被室友發(fā)現(xiàn)嘔吐、意識障礙，嘔吐物為淡黃色液體，不能喚醒，小便失禁，遂將其送至我院急診。行頭顱CT檢查示雙側(cè)側(cè)腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，后收入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。既往體健。入院體格檢查示嗜睡，煩躁，呼喚睜眼，偶可回答簡單問題，遵囑動作，格拉斯哥昏迷評分（GCS）13分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，四肢肌力、肌張力可，病理征（-），頸抵抗（+）。入院診斷為雙側(cè)側(cè)腦室出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血。

患者入院當(dāng)日行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)；8月20日拔除左側(cè)側(cè)腦室引流管，同日行腰大池引流術(shù)；8月23日上午在靜脈復(fù)合麻醉下行全腦血管造影術(shù)，下午急診在局部麻醉下行右側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)；8月24日上午因腦部再次出血在靜脈復(fù)合麻醉下行顱內(nèi)動靜脈畸形血管內(nèi)栓塞術(shù)。

患者8月9日入院后血常規(guī)示白細(xì)胞升高（32.27×109/L），考慮應(yīng)激反應(yīng)；同日行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，雙側(cè)引流管引出暗紅色液體；圍術(shù)期一次性給予頭孢呋辛 1.5 g預(yù)防感染。8月10日至13日訴頭痛、發(fā)熱，體溫波動于38.7℃，8月13日血常規(guī)示白細(xì)胞升高（10.81×109/L）、中性粒細(xì)胞百分率升高（81.6%）。8月14日拔除右側(cè)側(cè)腦室引流管，同時(shí)考慮患者不除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，給予頭孢曲松1 g，1次/日。8月14日至20日患者頭痛、煩躁，體溫波動于 38.5℃。8月20日頭顱CTA示，左側(cè)大腦前動脈遠(yuǎn)端血管畸形類病變可能性大。8月19日晚患者煩躁，自行將左側(cè)側(cè)腦室引流管拔出少許，敷料滲濕，故于次日手術(shù)室拔除左側(cè)側(cè)腦室引流管，行腰大池引流術(shù)，留取腦脊液分別做常規(guī)、生化檢查、培養(yǎng)，當(dāng)日腦脊液常規(guī)示外觀黃色透明，白細(xì)胞數(shù)升高（70×106/L）、腦脊液細(xì)胞總數(shù)升高（90×106/L），腦脊液生化示葡萄糖（Glu）下降（1.99 mmol/L）、總蛋白(TP)升高（0.9 g/L），血常規(guī)無明顯異常。8月23日腦脊液培養(yǎng)回報(bào)鮑曼不動桿菌，對環(huán)丙沙星、美羅培南、亞胺培南西司他丁、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、妥布霉素、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星、氨芐西林舒巴坦、頭孢吡肟敏感；對氨芐西林、氨曲南、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢呋辛耐藥。臨床醫(yī)師考慮為污染菌，繼續(xù)原抗感染方案頭孢曲松治療。8月26日高熱不退，腦脊液渾濁，請臨床藥師會診，建議停用頭孢曲松，調(diào)整為美羅培南抗感染。8月26日至30日體溫有一定程度下降，8月30日腦脊液培養(yǎng)見溶血性葡萄球菌（MRCNS），臨床藥師再次會診，加用萬古霉素抗感染。患者體溫逐漸下降至正常，9月6日停用美羅培南和萬古霉素，9月12日平安出院。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 第1次藥學(xué)會診分析和抗感染方案建議

會診分析：8月26日臨床科室考慮患者病情加重，請臨床藥師會診并制訂抗感染方案。臨床藥師查看，患者仍有發(fā)熱，頭痛，精神狀態(tài)改變，但因腦出血，難以與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn)區(qū)分。查看輔助檢查結(jié)果，8月23日及26日腦脊液常規(guī)和生化結(jié)果，且目前細(xì)菌培養(yǎng)（+）均支持患者存在中樞部位感染，考慮頭孢曲松抗感染無效。

患者留置側(cè)腦室引流管后出現(xiàn)感染，考慮感染類型為中樞神經(jīng)系統(tǒng)分流裝置相關(guān)感染。分流裝置引起感染的原因是與外界相通的管道使顱內(nèi)細(xì)菌感染可能性增大，另外皮膚菌群可通過導(dǎo)管移行至顱內(nèi)導(dǎo)致感染[1]。該患者8月9日手術(shù)置腦室引流管，8月19日自行拔出導(dǎo)管少許，引起導(dǎo)管松動滲液。各個(gè)環(huán)節(jié)均可導(dǎo)致細(xì)菌感染。此時(shí)培養(yǎng)出的鮑曼不動桿菌可信度較大，因臨床藥師了解到該患者留取的腦脊液標(biāo)本是在手術(shù)室取得的，污染的可能性極小。《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》[2]指出，2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測提示不動桿菌位居腦脊液及其他無菌體液分離革蘭陰性菌的首位，分離率為7.2%。鮑曼不動桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最重要的高危因素為外傷或手術(shù)導(dǎo)致血腦屏障破壞及術(shù)后留置引流管。因此目前鮑曼不動桿菌感染可能性大，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染在抗菌藥物選擇時(shí)需考慮血腦屏障穿透力、組織濃度、并應(yīng)使用足夠劑量。鮑曼不動桿菌感染治療方案通常有如下選擇[3-6]：碳青霉烯；舒巴坦制劑，但現(xiàn)有復(fù)方頭孢哌酮舒巴坦的血腦屏障穿透力弱；多黏菌素(國內(nèi)無藥)；替加環(huán)素腦脊液濃度較低；其他抗菌藥物體外有活性，但耐藥率較高，且患者未滿18歲，喹諾酮類亦不在考慮范圍。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：綜合上述因素，臨床藥師建議，選用能通過血腦屏障的美羅培南，使用高劑量2 g，每8 h 1次，停用頭孢曲松；另監(jiān)測腦脊液常規(guī)、生化；繼續(xù)送腦脊液細(xì)菌、真菌培養(yǎng)；查降鈣素原。監(jiān)護(hù)點(diǎn)包括美羅培南不良反應(yīng)，較其他碳青霉烯類藥物輕微，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率較低。臨床藥師關(guān)注患者體溫控制情況、感染性指標(biāo)變化情況等。

2.2 第2次藥學(xué)會診分析和抗感染方案建議

會診分析：8月30日腦脊液培養(yǎng)示溶血性葡萄球菌，臨床藥師第2次會診。對于該菌是否為致病菌，臨床藥師有2種看法，一方面，藥師詢問后得知樣本來自于接樣瓶，接樣瓶長時(shí)間置空氣中開放環(huán)境易污染凝固酶陰性葡萄球菌，8月26日至30日患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)有所減少；同期患者最高體溫由39.2℃逐日下降到38℃，說明原抗感染方案有一定效果。另一方面，美羅培南使用5 d后體溫下降緩慢，《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》指出，鮑曼不動桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時(shí)應(yīng)警惕混合感染[2]，萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識指出，凝固酶陰性葡萄球菌是腦室引流、腦部醫(yī)用裝置者引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常見致病菌[7]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)分流裝置感染常見致病菌居首的是凝固酶陰性葡萄球菌，病原分離率高達(dá)40% ～45%[8]。且患者住院過程中進(jìn)行了多次手術(shù)操作，可能引入新的致病菌，引發(fā)混合感染。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：臨床藥師建議加用萬古霉素1 g，每12 h 1次。監(jiān)護(hù)點(diǎn)包括萬古霉素可能引起腎功能損害及聽力變化，提醒醫(yī)師監(jiān)測腎功能，并關(guān)注聽力變化；注意選擇合適溶劑并控制滴速，避免發(fā)生紅人綜合征。

2.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)小結(jié)

9月2日送檢腦脊液培養(yǎng)，無陽性結(jié)果回報(bào)，復(fù)查腦脊液生化及常規(guī)均為陰性。9月4日拔除腦室穿刺針。8月30日至9月6日患者體溫下降至正常，停用抗感染藥物?；颊咦罱K感染控制平安出院。臨床藥師給予的抗感染治療方案有效。在整個(gè)治療過程中，臨床藥師通過2次會診為患者提供用藥監(jiān)護(hù)，對患者感染情況進(jìn)行充分分析并結(jié)合權(quán)威指南等提出理論依據(jù)，臨床藥師給出適宜的治療方案，同時(shí)對藥物治療的細(xì)節(jié)，如給藥劑量、滴速控制、可能發(fā)生的不良反應(yīng)等均進(jìn)行了嚴(yán)密的用藥監(jiān)護(hù)。

臨床藥師在參與臨床藥物治療時(shí)需要具有一定的臨床思維，評估患者感染原因、類型及可能致病菌是抗感染經(jīng)驗(yàn)性治療的重要依據(jù)。當(dāng)合并腦出血時(shí)，中樞部位感染缺乏特異性臨床癥狀，且在藥物選擇時(shí)需考慮藥物透過血腦屏障的難易程度，用法用量也有特殊要求；當(dāng)腦脊液病原結(jié)果回報(bào)時(shí)，需結(jié)合患者和臨床實(shí)際多方面情況綜合考慮其可信度，避免治療不足和治療過度。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)分流裝置感染的治療中，需注意混合感染可能；另外，病原標(biāo)本的規(guī)范采集也是指導(dǎo)臨床治療的重要環(huán)節(jié)。

3 結(jié)語

在該病例的治療中，臨床藥師通過會診發(fā)揮了重要作用，提出了可行性的治療意見。將藥學(xué)思維與臨床思維相結(jié)合，這樣才能在會診時(shí)與臨床醫(yī)師溝通順利，準(zhǔn)確、客觀、全面地提出自己的觀點(diǎn)，解決臨床疑難用藥問題，使患者得到全面的藥學(xué)服務(wù)[9]。臨床藥師參與臨床會診是一個(gè)不斷學(xué)習(xí)、不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)的過程。臨床藥師應(yīng)通過直接面對患者的臨床實(shí)踐和持續(xù)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，牢固樹立“以患者為中心”的理念[10]。抗菌藥物的臨床使用中，充分發(fā)揮臨床藥師藥物使用方面的獨(dú)特專業(yè)知識與技能，可達(dá)到為患者提供完善的藥物治療方案和優(yōu)化治療結(jié)果的目的[11]。

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R952

A

1006-4931(2015)19-0068-02

韓銳（1985-），女，臨床藥師，主要從事醫(yī)院臨床藥學(xué)工作，（電話）010-66947254；賈立華，副主任藥師，主要從事醫(yī)院臨床藥學(xué)工作，本文通訊作者，（電子信箱）hanruiwtfly＠126.com。

2014-09-15；

2015-04-16)