廣會(huì)娟，白 彥，董俊英，田 軼，郭改利，寇相歡，尤紅霞

(陜西漢中市人民醫(yī)院，陜西 漢中 723000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的保守性治療分析

廣會(huì)娟，白 彥，董俊英，田 軼，郭改利，寇相歡，尤紅霞

(陜西漢中市人民醫(yī)院，陜西 漢中 723000)

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的藥物治療效果。方法 收集2010年2月至2015年2月陜西漢中市人民醫(yī)院累計(jì)收治的48例剖宮產(chǎn)手術(shù)后瘢痕處妊娠患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為米非司酮口服+甲氨蝶呤病灶部位注射(MTX組)和米非司酮口服+雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞(UAE組)，每組各24例，分析兩組治療效果。結(jié)果 MTX組24例患者，一次性吸宮成功22例，2例因術(shù)前發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕處肌層組織較薄，行腹腔鏡下瘢痕處病灶切除術(shù)。UAE組雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后一次性吸宮干凈23例，1例吸宮過程中出血多，立即經(jīng)腹行病灶切除術(shù)。兩組患者術(shù)后出血量、血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間和月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較均無顯著性差異(t值分別為1.021、0.797、0.462，均P>0.05)，MTX組平均住院日顯著高于UAE組(t=2.366，P<0.05)，而住院費(fèi)用顯著低于UAE組(t=3.741，P<0.05)。結(jié)論 米非司酮+甲氨蝶呤病灶局部注射聯(lián)合清宮術(shù)是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療的主要方法，可減少清宮過程中出血，保留器官，避免子宮切除。

剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；藥物保守治療；療效

孕囊種植在前次剖宮產(chǎn)瘢痕處稱為剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)，是一種特殊類型的異位妊娠[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，CSP發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。CSP早期臨床表現(xiàn)無特異性，如果早期不能及時(shí)、有效的治療，將會(huì)面臨大出血、子宮破裂甚至失去生命的危險(xiǎn)。因此CSP的治療原則就是及時(shí)終止妊娠、盡可能的保留患者的生育功能，盡量減少嚴(yán)重并發(fā)癥。2010年4月至今，陜西漢中市人民醫(yī)院共收治CSP患者48例，現(xiàn)將其臨床治療報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

陜西漢中市人民醫(yī)院2010年4月至2015年4月，共收治剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠48例，診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]為既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，停經(jīng)后血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)陽性(>3.6mmol/L即為陽性)，宮腔內(nèi)未見孕囊，在子宮下段瘢痕處可見孕囊，病灶凸向?qū)m腔或者位于子宮肌層[2]，病灶明顯凸向膀胱方向不在本研究隊(duì)列，并排除瘢痕部位憩室。根據(jù)患者入院時(shí)間先后順序進(jìn)行編號(hào)排序，單號(hào)進(jìn)入MTX組，雙號(hào)進(jìn)入U(xiǎn)AE組。以米非司酮口服+甲氨蝶呤病灶部位注射24例作為氨甲蝶呤(methotrexate，MTX)組，米非司酮口服+雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)24例作為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine arterial embolization，UAE)組。MTX組年齡21～33歲，平均24.83±2.74歲，UAE組年齡22～32歲，平均25.15±2.33歲，兩組患者治療前B超檢查孕囊大小、與子宮下段瘢痕位置關(guān)系，血β-hCG數(shù)值比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，兩組患者均無出血性疾病及凝血功能障礙。

1.2 方法

MTX組在患者入院后給予口服米非司酮片，每次50mg，每日2次，連服3日。同時(shí)行超聲引導(dǎo)下病灶局部甲氨蝶呤注射，50mg/m2。注射后第4、7日檢測B超及血β-hCG；如果β-hCG下降明顯或者病灶局部血運(yùn)明顯減少，備手術(shù)設(shè)施，行超聲引導(dǎo)下負(fù)壓吸宮術(shù)。UAE組入院后同樣口服米非司酮片，每次50mg，每日2次，連服3日。服藥第3日行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后48～72小時(shí)再次超聲檢查，與治療前對(duì)比，如果β-hCG下降明顯或孕囊周圍血流信號(hào)明顯減少，選擇在備手術(shù)設(shè)施，行超聲引導(dǎo)下負(fù)壓吸宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后出血量、平均住院日、住院費(fèi)用、血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次和血β-hCG水平均無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者各指標(biāo)比較

在MTX組24例患者，一次性吸宮成功22例，2例因術(shù)前發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕處肌層組織較薄，行腹腔鏡下瘢痕處病灶切除術(shù)；UAE組雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后一次性吸宮干凈23例，1例吸宮過程中出血多，立即經(jīng)腹行病灶切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為瘢痕處肌層部分缺失考慮為漏診的子宮瘢痕部位憩室。兩組患者術(shù)后出血量、血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間和月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較均無顯著性差異(均P>0.05)，MTX組平均住院日顯著高于UAE組(P<0.05)，而住院費(fèi)用顯著低于UAE組(P<0.05)，見表2。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠病因

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[3]，此病發(fā)生的病因仍不明確，目前最被接受的觀點(diǎn)是[4-5]：剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮壁未完全愈合，形成切口瘢痕缺損，再次妊娠時(shí)囊胚通過瘢痕的微小縫隙附著在瘢痕部位，由于瘢痕處內(nèi)膜缺損或者發(fā)育不良，不能形成完好的蛻膜，發(fā)育中的胎囊向肌壁間或者宮腔內(nèi)生長，最終可能突破包蛻膜而出血，導(dǎo)致胎囊與子宮肌層分離，出現(xiàn)陰道出血。此外，瘢痕處肌層薄弱，收縮差，斷裂的血管不易閉合，因此常常陰道出血淋漓不盡，時(shí)多時(shí)少或者為突然的大量出血。隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮肌層粘連植入。

3.2 剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠藥物及手術(shù)治療的應(yīng)用

米非司酮是孕酮拮抗劑，與其受體結(jié)合發(fā)揮強(qiáng)大的抗孕酮效應(yīng)，阻礙蛻膜組織的局部細(xì)胞因子受體及免疫細(xì)胞表達(dá)，改變局部微環(huán)境，蛻膜組織出現(xiàn)變性、水腫、出血甚至壞死，滋養(yǎng)細(xì)胞出現(xiàn)凋亡。米非司酮具有抗黃體、抗受精卵著床，從而使妊娠組織發(fā)生流產(chǎn)、死亡。甲氨蝶呤是一種滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的化療藥物，常用于異位妊娠的治療，它是葉酸的拮抗劑，可與二氧葉酸還原酶結(jié)合，使四氫葉酸形成障礙，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成。兩藥的聯(lián)合應(yīng)用更能有效的抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增長，促進(jìn)絨毛變性壞死。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后選擇在48～72小時(shí)行清宮手術(shù)，可減少患者手術(shù)過程中出血，為保留器官、減少創(chuàng)傷大的手術(shù)治療提供幫助[6]。但是必須是在具備UAE設(shè)備及技術(shù)的綜合醫(yī)院實(shí)施，同時(shí)要求患者具備一定的經(jīng)濟(jì)條件。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MTX組和UAE組患者術(shù)后出血量、血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間和月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較均無顯著性差異(均P>0.05)，但MTX組住院費(fèi)用顯著低于UAE組(P<0.05)，提示非司酮聯(lián)合MTX病灶局部注射可以達(dá)到與雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入術(shù)后清宮同樣的效果，同時(shí)節(jié)省治療花費(fèi)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究48例均口服米非司酮片，兩組均能在血β-hCG下降或者病灶局部血運(yùn)減少后超聲引導(dǎo)下吸出妊娠組織，達(dá)到治療目的。

在本研究中有2例因術(shù)前發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕處肌層組織較薄，行腹腔鏡下瘢痕處病灶切除術(shù)；1例清宮過程中出血多經(jīng)腹病灶切除術(shù)。分析此3例患者，前2例子宮肌層薄弱，稍凸向腹腔方向，后1例考慮治療前B超檢查漏診瘢痕部位憩室。Vial 等(2000年)將CSP分為內(nèi)生型和外生型兩種類型：內(nèi)生型是胎囊種植在前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，但整體是向?qū)m頸峽部或者宮腔方向生長。外生型胎囊完全侵入剖宮產(chǎn)瘢痕內(nèi)，底蛻膜缺損，并朝向腹腔及膀胱方向生長。

[1]Deans R,Abbott J.Hystemscopic maIlagement of cesareaIl scar ectopic pregnallcy[J]. Fertil Steril,2013,93(6):1735-1740.

[2]許慧婷,陳永海.彩色多普勒超聲對(duì)子宮瘢痕妊娠的診斷與治療價(jià)值[J].中國婦幼健康研究,2014,25(1):94-96.

[3]袁秀英.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,10(8):120.

[4]Osborn D A,Williams T R,Craig B M.Cesarean scar pregnancy:sonographic and magnetic resonance imaging findings,complications,and treatment[J].J Ultrasound Med,2012,31(9): 1449-1456.

[5]Zhang Y,Gu Y,Wang J M,etal.Analysis of cases with cesarean scar pregnancy[J].J Obstet Gynaecol Res,2013,39 (1):195-202.

[6]Postawski K,Romanek K,Wróbel A,etal.Conservative treatment of cervical pregnancy in women:A review of the literature with case report[J].Ginekol Pol,2009,80(9):704-707.

[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Conservative treatment of scar pregnancy after cesarean section

GUANG Hui-juan, BAI Yan, DONG Jun-ying, TIAN Yi, GUO Gai-li, KOU Xiang-huan, YOU Hong-xia

(HanzhongPeople’sHospitalofShaanxiProvince,ShaanxiHanzhong723000,China)

Objective To investigate the drug treatment efficacy on scar pregnancy after cesarean section. Methods From February 2010 to February 2015, 48 cases of scar pregnancy after cesarean section admitted in Hanzhong People’s Hospital of Shaanxi Province were selected and divided into mifepristone + methotrexate injection group (MTX group) and mifepristone + bilateral uterine artery embolization group (UAE group) with 24 cases in each group. The clinical effect of two groups was analyzed. Results Among 24 cases in MTX group, there were 22 cases with successful operation at the first time and 2 cases undergoing laparoscopic scar lesions resection due to thin muscular tissue found before operation. In UAE group 23 cases were successful in suction surgery and one case underwent abdominal surgical resection. There were no significant differences in postoperative bleeding, blood β-HCG recovery time and menstruation recovery (tvalue was 1.021, 0.797 and 0.462, respectively, allP>0.05). Compared with UAE group, MTX group had significantly longer average length of stay but less hospitalization costs (tvalue was 2.366 and 3.741, respectively, bothP<0.05). Conclusion Mifepristone + methotrexate local injection combined with uterine curettage is the main treatment of cesarean scar pregnancy, which can reduce bleeding in the process of curettage, retain organs and avoid hysterectomy.

cesarean section; scar pregnancy; drug conservative treatment; efficacy

2015-06-03

廣會(huì)娟(1974-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.062

R714.2

A

1673-5293(2015)05-1078-02