牛思泉

經(jīng)頸內(nèi)靜脈床旁盲插普通電生理導(dǎo)管緊急臨時心臟起搏

牛思泉

目的 探討普通電生理導(dǎo)管床旁經(jīng)頸內(nèi)靜脈盲插心臟緊急臨床起搏效果。方法40例緩慢性心律失常患者, 均伴血流動力學(xué)障礙, 在床旁無X線透視條件下, 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈取普通4極電生理導(dǎo)管插入, 若有短陣性心動過速或室性早搏(室早), 對起搏操作時間觀察, 并記錄并發(fā)癥情況。結(jié)果 本次選取病例起搏成功39例, 占97.5%。1次插入導(dǎo)管成功30例, 占75.0%。起搏失敗的1例在X線透視下成功。穿刺至起搏成功3～5 min, 平均時長(4.1±0.2)min, 起搏閾值0.5～3.0 mA, 平均閾值(1.5±0.7)mA。床旁X線片證實右室流出道起搏8例, 右室流入道起搏10例, 右室心尖部起搏22例。導(dǎo)管留置3～9 d, 平均時長(5.0±2.9)d。無手術(shù)并發(fā)癥, 心臟永久性起博器均順利置入。結(jié)論 床旁經(jīng)頸內(nèi)靜脈盲插導(dǎo)管實施臨時心臟起搏, 為一種有效、快速的起搏方法, 可防范并發(fā)癥的發(fā)生, 對挽救患者生命, 促使生存質(zhì)量提高有非常重要的作用。

經(jīng)頸內(nèi)靜脈；床旁盲插；普通電生理導(dǎo)管；臨時心臟起搏

近年來, 隨著危險因素的增多, 心臟病發(fā)病率顯著升高, 在急癥類型中, 緩慢性心律失常較常見, 因急驟發(fā)生,病情危重, 需緊急心臟起搏, 如何尋求一種起搏方法, 縮短操作時間, 防范并發(fā)癥, 有效挽救患者生命, 是臨床研究的重點［1］。本次選取相關(guān)病例, 采用普通電生理導(dǎo)管床旁經(jīng)頸內(nèi)靜脈盲插行臨床心臟起搏效果展開探討, 現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次選取40例緩慢性嚴(yán)重心律失?；颊?男25例, 女15例, 年齡14～80歲, 平均年齡(61.4±8.8)歲。其中病竇綜合征5例, 心臟停搏3例, Ⅲ度不明原因房室阻滯7例, 急性心肌梗死Ⅲ度房室阻滯合并發(fā)生5例, 換瓣術(shù)后或先天性心臟病Ⅲ度房室阻滯9例, 冠狀動脈旁路移植術(shù)后心房顫動和Ⅲ度房室阻滯合并11例。

1.2 方法 對右側(cè)頸部消毒, 右頸內(nèi)靜脈穿刺, 將鋼絲送入, 將6F鞘管沿鋼絲送入, 有血液回抽后, 取生理鹽水行沖洗操作, 將普通電生理導(dǎo)管送入。若出現(xiàn)導(dǎo)管刺激室早, 提示導(dǎo)管入右室。如送入導(dǎo)管達理想深度后, 未出現(xiàn)室早情況,則將心電圖V1導(dǎo)聯(lián)與導(dǎo)管遠端電極連接, 如果先對A波記錄再記錄到V波或V1記錄V波, 提示導(dǎo)入右室, 若導(dǎo)管推送無阻力, 繼續(xù)行1～2 cm推送。若無早搏也無V波, 表明導(dǎo)管位置錯誤, 導(dǎo)管回撤, 方向重新調(diào)整至有右室心臟圖出現(xiàn)。若導(dǎo)管插入后無室早, 可連接脈沖發(fā)生器, 行實驗性起搏,若功能較好, 則對起搏脈沖發(fā)生器與電極導(dǎo)管連接固定, 再對起搏閾值測量, 若要求符合, 對起搏器參數(shù)調(diào)整, 起搏電壓設(shè)置為閾值的2倍, 為1～3 mV感染靈敏度, 起搏頻率較自身心率高20次/min, 并加強觀察, 最低60次/min。對術(shù)后12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 包括圍術(shù)期心電監(jiān)護, 起搏操作時間等。

2 結(jié)果

本次選取病例起搏成功39例, 占97.5%。1次插入導(dǎo)管成功30例, 占75.0%。起搏失敗的1例在X線透視下成功。穿刺至起搏成功3～5 min, 平均時長(4.1±0.2)min, 起搏閾值0.5～3.0 mA, 平均閾值(1.5±0.7)mA。床旁X線片證實右室流出道起搏8例, 右室流入道起搏10例, 右室心尖部起搏22例。導(dǎo)管留置3～9 d, 平均時長(5.0±2.9)d。無手術(shù)并發(fā)癥, 心臟永久性起博器均順利置入。

3 討論

緩慢性心律失常在臨床較為常見, 對其臨時心臟起搏特點展開分析, 若患者無明顯腦缺血發(fā)作或無血流動力學(xué)障礙伴發(fā), 一般為入導(dǎo)管室, 將臨時起搏導(dǎo)管在X線透視下送入,此種情況下需搬運患者, 另需向?qū)Ч苁裔t(yī)務(wù)人員通知, 均需時間。還有部分患者需呼吸機輔助呼吸, 病房向?qū)Ч苁肄D(zhuǎn)運需時間, 且加大了風(fēng)險, 而伴血流動力學(xué)障礙的緩慢性心律失?；颊? 對起搏時間縮短, 可為挽救患者生命創(chuàng)造條件。雖臨床床旁心臟起搏技術(shù)在臨床開展的時間較早, 但有較低成功率, 故臨床應(yīng)用受限, 應(yīng)用球囊飄浮電極導(dǎo)管使成功率提高, 但導(dǎo)管飄浮達右室需時間仍較長［2］。

本次研究的病例將普通電生理導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈送入, 所需的時間較短, 技術(shù)簡便, 脫位率低, 安全, 并發(fā)癥少。經(jīng)股靜脈傳統(tǒng)入路方式, 因股靜脈需經(jīng)多處靜脈分叉才可達右室, 且導(dǎo)管經(jīng)髂靜脈有相對低的成功率, 若無X線透視,操作時間長, 臨時起搏有較低成功率。取鎖骨下靜脈方案應(yīng)用, 則因上腔靜脈與鎖骨下靜脈間及三尖瓣環(huán)和右房間有方向相反的兩個夾角, 導(dǎo)管在無X線透視下較難達右室。導(dǎo)管經(jīng)右頸內(nèi)靜脈走行與血管在方向上一致, 達右室彎度, 自上腔靜脈的導(dǎo)管較適合進入, 容易使導(dǎo)管到位, 使成功率提高,手術(shù)操作時間縮短。右頸內(nèi)靜脈法實施的關(guān)鍵為術(shù)者需嫻熟掌握靜脈穿刺, 另外, 應(yīng)用普通電生理導(dǎo)管, 選擇的導(dǎo)管較軟。由具嫻熟電生理技術(shù)的醫(yī)師完成整個操作過程, 可縮短起搏時間, 減少心臟穿孔, 而操作較少的醫(yī)生, 需謹慎開展。國外有研究顯示, 選取的臨時起搏患者194例, 晚期并發(fā)癥22例, 需對電極導(dǎo)管重新調(diào)整, 對原因分析, 與手術(shù)操作嫻熟度相關(guān)［3］。本次選取病例起搏成功39例, 占97.5%。1次插入導(dǎo)管成功30例, 占75.0%。起搏失敗的1例在X線透視下成功。穿刺至起搏成功3～5 min, 平均時長(4.1±0.2)min,起搏閾值0.5～3 mA, 平均閾值(1.5±0.7)mA。床旁X線片證實右室流出道起搏8例, 右室流入道起搏10例, 右室心尖部起搏22例。導(dǎo)管留置3～9 d, 平均時長(5.0±2.9)d。無手術(shù)并發(fā)癥, 心臟永久性起博器均順利置入, 與臨床對各項操作引起足夠相關(guān)重視。

為保障操作質(zhì)量, 在術(shù)后, 需對起搏器妥善固定, 避免電極出現(xiàn)移位情況。取臨時心臟起搏器經(jīng)鎖骨下靜脈置入,因?qū)π姆螐?fù)蘇未構(gòu)成影響、操作時間短、安全、簡單, 故為首選臨時心臟起搏途徑。但因臨時起搏電極導(dǎo)管光滑, 在心內(nèi)較難固定, 故需加強觀察, 避免脫落的情況發(fā)生［4］。與手術(shù)醫(yī)師配合, 對起搏導(dǎo)線固定, 尤其是重視導(dǎo)絲的無菌管理,臨時起搏電極的插頭與任何液體和金屬物均可不接觸, 醫(yī)務(wù)人員手不可對無絕緣的部分接觸, 術(shù)后加強保暖, 避免肌肉震顫, 因肌肉震顫、寒戰(zhàn)導(dǎo)致心肌電位抑制, 造成起搏器失量,可將臨時起搏器用繃帶在床頭固定, 避免因躁動引發(fā)起搏器移動。操作完成后, 需重視起搏器的工作狀態(tài), 避免異?；蚴ъ`。心臟手術(shù)后, 對臨時起搏器安置, 需對電極插頭嚴(yán)格檢查, 是否于插孔內(nèi)固定, 是否有正確的極性, 及時發(fā)現(xiàn)異常并糾正促使起搏器可正常工作。同時需防范并發(fā)癥, 如氣胸, 針頭在鎖骨穿過后, 需與鎖骨下緣緊貼進針, 針頭與鎖骨上窩對準(zhǔn), 在穿刺置管時, 上下調(diào)整, 動作穩(wěn)、輕, 防止血管穿破, 誘導(dǎo)血腫及出血［5］。避免進針過深, 以防對肺臟造成損傷, 誘導(dǎo)氣胸出現(xiàn)。

綜上所述, 床旁經(jīng)頸內(nèi)靜脈盲插導(dǎo)管實施臨時心臟起搏,為一種有效、快速的起搏方法, 可防范并發(fā)癥的發(fā)生, 對挽救患者生命, 提高生存質(zhì)量有非常重要的作用。

［1］ 霍金華. 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺起搏脈沖引導(dǎo)下床旁緊急臨時心臟起搏的護理. 全科護理,2011, 9(24):2214-2215.

［2］ 王鐘杰, 劉小翠, 黃雪蓮. 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈與經(jīng)左鎖骨下靜脈行緊急床旁心臟起搏的效果觀察. 海南醫(yī)學(xué),2013,24(9):1286-1287.

［3］ Lazarescu C, Mertes PM, Longrois D. Temporary epicardial pacing following cardiac surgery: practical aspects. Ann Fr Anesth Reanim,2013,32(9):592-601.

［4］ 張海成, 張曉琴, 肖世南, 等. 床旁緊急臨時心臟起搏262例分析. 心臟雜志,2012(5):622-624.

［5］ 王成碧, 姜麗靜, 倪菊平.緊急心臟臨時起搏救治心臟急癥的臨床應(yīng)用. 臨床急診雜志,2011(4):262-264.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.050

2015-01-29］

450006 河南省鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科