沈春蓮 張凌云

萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素引起白細(xì)胞減少的藥學(xué)探討

沈春蓮 張凌云

目的探討分析萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素引起白細(xì)胞減少的藥學(xué)特點(diǎn)。方法選取12例應(yīng)用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素引起白細(xì)胞減少患者的臨床資料, 分析用藥劑量、不良反應(yīng)及發(fā)生時(shí)間、轉(zhuǎn)歸。結(jié)果本組患者發(fā)生白細(xì)胞減少的平均時(shí)間為用藥后14 d, 平均用藥量28 g, 給予停藥和對(duì)癥治療后患者在7 d內(nèi)恢復(fù)。結(jié)論萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素引起白細(xì)胞減少的藥學(xué)特點(diǎn)和免疫介導(dǎo)或者骨髓抑制有關(guān), 給予停藥和對(duì)癥治療后患者可康復(fù)。

萬(wàn)古霉素；去甲萬(wàn)古霉素；白細(xì)胞減少；藥學(xué)探討

萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素是糖肽類(lèi)的抗生素, 是首選的治療金黃色葡萄球菌藥物, 但是因其具有的不良反應(yīng)頗受爭(zhēng)議。本文旨在探討萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素引起白細(xì)胞減少的藥學(xué)特點(diǎn), 為臨床提供參考, 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年10月～2013年10月間應(yīng)用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素引起白細(xì)胞減少的臨床資料。其中引起白細(xì)胞減少的病例有12例, 男9例, 女3例。年齡最小25歲, 最大75歲, 平均年齡(45.0±8.5)歲。單獨(dú)使用萬(wàn)古霉素的有5例, 依次使用去甲萬(wàn)古霉素、萬(wàn)古霉素3例,合并使用他種抗感染藥物(頭孢曲松、頭孢他啶、亞胺培南西司他丁)3例, 單獨(dú)使用去甲萬(wàn)古霉素1例。參與調(diào)查的患者均明確骨感染?；颊叩陌准?xì)胞減少為輕度和中度, 沒(méi)有重度患者出現(xiàn)。

1.2 方法 回顧性分析12例應(yīng)用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素引起白細(xì)胞減少的患者的臨床資料。統(tǒng)計(jì)患者的年齡、用藥時(shí)間、用藥劑量、臨床表現(xiàn)、并用藥物、不良反應(yīng)及預(yù)后。符合標(biāo)準(zhǔn)的要求是白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×109/L, 并且排除其他因素。

1.3 觀察指標(biāo) 用藥劑量、不良反應(yīng)及發(fā)生時(shí)間、轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 用藥劑量 患者應(yīng)用萬(wàn)古霉素的用量為1 g, 去甲萬(wàn)古霉素的用量為0.8 g, 采用溶媒0.9%氯化鈉250 ml, 滴注時(shí)間為1 h。使用均按說(shuō)明書(shū)?；颊甙准?xì)胞減少時(shí)的用藥量最少20 g, 最多36 g, 平均用藥量28 g。

2.2 不良反應(yīng)及時(shí)間 發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)間最短10 d(在累積用藥后), 發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)間最長(zhǎng)24 d, 平均時(shí)間14 d。有1例患者在用藥萬(wàn)古霉素后12 d出現(xiàn)高燒, 體溫達(dá)38.9℃, 采用賴(lài)氨比林注射降溫。其余11例患者除白細(xì)胞減少外未有其他癥狀。

2.3 轉(zhuǎn)歸及時(shí)間1例高溫患者經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。給予注射鹽酸小檗胺治療的患者有8例, 其中增加口服維生素B4片劑2例, 增加注射用重組人粒細(xì)胞刺激因子2例。所有患者白細(xì)胞恢復(fù)正常在7 d內(nèi), 時(shí)間最短2 d, 平均轉(zhuǎn)歸時(shí)間3 d。

3 討論

萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素均為糖肽類(lèi)抗生素, 其化學(xué)結(jié)構(gòu)相近, 主要在細(xì)菌細(xì)胞壁作用, 對(duì)細(xì)胞壁蛋白質(zhì)合成進(jìn)行抑制, 并可對(duì)胞質(zhì)中RNA合成進(jìn)行抑制, 對(duì)抗革蘭陽(yáng)性球菌與桿菌的作用較強(qiáng)[1]。進(jìn)口藥萬(wàn)古霉素與國(guó)產(chǎn)藥甲萬(wàn)古霉素的療效和不良反應(yīng)接近, 但價(jià)格存在差異。目前, 美國(guó)感染病學(xué)會(huì)推薦將萬(wàn)古霉素作為對(duì)抗金黃色葡萄球菌(多部位出現(xiàn)甲氧西林耐藥)的首選治療藥物。相關(guān)報(bào)道顯示, 萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素可引起肝功能損害、腎功能損害、皮膚過(guò)敏反應(yīng)、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。相關(guān)報(bào)道顯示[2,3], 萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素引起白細(xì)胞減少癥多發(fā)生在用藥1周或數(shù)周后,患者總用藥劑量＞25 g。因白細(xì)胞減少(藥源性)屬于因免疫系統(tǒng)介導(dǎo)或直接抑制骨髓而出現(xiàn)的。該病發(fā)病較晚, 出現(xiàn)可逆性的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少, 在停藥后的2～5 d白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞可恢復(fù)正常。因患者除白細(xì)胞減少外, 多未有其他并發(fā)癥狀, 臨床感染控制尚可, 若未如期進(jìn)行血常規(guī)檢查, 極易發(fā)生白細(xì)胞減少延遲情況。萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素引起白細(xì)胞減少的患者, 多不伴藥物熱, 少部分患者有咽痛、低熱、乏力等不典型癥狀出現(xiàn)。萬(wàn)古霉素可引起嗜酸性粒細(xì)胞增多、血小板減少、白細(xì)胞減少、貧血等血液系統(tǒng)的不良反應(yīng), 發(fā)生率在0.1%～2.0%[4]。本研究發(fā)現(xiàn), 萬(wàn)古霉素引起的不良反應(yīng)關(guān)于說(shuō)明書(shū)所提示的數(shù)據(jù)。另有報(bào)道證實(shí)該發(fā)病率較高, 其余有18%的患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)4000/mm3, 有8%的患者的中性粒細(xì)胞減少較為嚴(yán)重(＜1000/mm3)。研究證實(shí)臨床發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少多為臨床藥師發(fā)現(xiàn)并上報(bào), 這和臨床醫(yī)生不了解該藥不良反應(yīng)有關(guān)。所以, 臨床用藥過(guò)程中需要臨床藥師和醫(yī)師注意長(zhǎng)期應(yīng)用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素治療的患者, 避免不良反應(yīng)發(fā)生。臨床藥師應(yīng)為服用該藥患者建立電子檔案, 連續(xù)用藥10～14 d時(shí), 提醒患者進(jìn)行血常規(guī)檢查,如患者未出現(xiàn)不良反應(yīng), 則之后每3～5天進(jìn)行1次檢查。對(duì)于出現(xiàn)不良反應(yīng)但感染未控制者, 需要臨床藥師和醫(yī)師根據(jù)其藥敏結(jié)果來(lái)選擇其他的替代藥物, 如喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、利奈唑胺抗生素。多數(shù)使用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者在給予停藥和對(duì)癥治療后其血常規(guī)恢復(fù),不影響后續(xù)治療。

[1] 周良輔, 翁心華, 黃仲義, 等.萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2011版).中國(guó)新藥與臨床雜志,2011,30(8):561-573.

[2] 李靜, 李巧如, 任淑娟, 等.我院2012年萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素的用藥分析.中國(guó)藥房,2014,25(26):2421-2423.

[3] 毛璐. 萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素所致白細(xì)胞減少的病例分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù). 實(shí)用藥物與臨床,2014,18(1):78-91.

[4] Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis,2011,52(3):285-292.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.16.081

2015-04-01]

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