王代鑫

（湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

淺談法醫(yī)臨床鑒定中病歷資料審查方法

王代鑫

（湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

臨床病歷資料是法醫(yī)學(xué)用來鑒定的重要文件材料證明，對于法醫(yī)學(xué)鑒定的準(zhǔn)確性和科學(xué)合理性有著重要影響，在對病歷資料審查的過程中，主要是通過對病歷資料填寫的規(guī)范性、內(nèi)容邏輯情況、信息屬實(shí)等方面進(jìn)行審查和研究，下面就針對病歷資料的審查方法進(jìn)行探討，結(jié)合審查過程中存在的問題進(jìn)一步提出科學(xué)合理的解決對策。

淺談；法醫(yī)臨床鑒定；病歷資料；審查方法

法醫(yī)臨床鑒定是當(dāng)前我國刑事案件中的重要組成部分，在司法訴訟活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用。而臨床病歷資料正是法醫(yī)學(xué)臨床鑒定的重要依據(jù)，因此保證病歷資料的準(zhǔn)確性對于法醫(yī)學(xué)鑒定工作的準(zhǔn)確和完成有著積極的促進(jìn)作用。

1　根據(jù)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行有效審查

我國自從頒布了《病歷書寫基本規(guī)范》［1］以后，就將其作為是我國病歷書寫和檢查的基本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，病歷書寫的完成必須是在醫(yī)師的指導(dǎo)下完成，實(shí)習(xí)醫(yī)師在進(jìn)行病例書寫的過程中，需要經(jīng)過已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師進(jìn)行審核、簽名認(rèn)證，病歷書寫應(yīng)該客觀公正，真實(shí)準(zhǔn)確，必須要及時(shí)地反映患者的生病情況，在完成的過程中，不能夠出現(xiàn)胡亂刮涂修改的痕跡，也不能利用一些高科技技術(shù)來掩蓋固有的筆跡資料。在病歷書寫過程中，一定要確保書寫的規(guī)范和合理，通常病歷書寫都有固定的格式可以參照。主要包括的復(fù)印件資料就是患者的出院記錄、住院患者記錄、重要的檢查報(bào)告以及醫(yī)囑單等［2］。醫(yī)院在病歷復(fù)印件上也必須加蓋醫(yī)院的專用公章，表明復(fù)印的日期和負(fù)責(zé)人。

在病歷資料進(jìn)行審查的過程中，那么就需要對病歷資料的字跡、筆跡、涂改情況、內(nèi)容等進(jìn)行審查，如果發(fā)現(xiàn)其中存在問題是，一定要相關(guān)的負(fù)責(zé)人出示該份復(fù)印件的原件進(jìn)行審核對照。對于出現(xiàn)了復(fù)印件格式不合理的情況，可能是醫(yī)院存在兩種及其以上的病歷格式，或者病歷格式發(fā)生了更新，確定不是這兩方面原因以后，那么可能就是存在了涂改、偽造的現(xiàn)象，一定要對其進(jìn)行嚴(yán)格審查。

2　根據(jù)病歷資料內(nèi)容的邏輯性進(jìn)行嚴(yán)格審查

病歷資料就是一份相對完整的信息報(bào)告，里面有具體的名稱、單位、疾病狀況等信息，因此在審查的過程中，對于其邏輯性問題一定要進(jìn)行詳細(xì)的審核，避免出現(xiàn)一些漏洞，造成病歷資料內(nèi)容標(biāo)的歧義，從而影響法醫(yī)臨床鑒定工作的完成。如出現(xiàn)了傷情演變是否符合病理特點(diǎn)以及生理變化規(guī)律等情況，診斷結(jié)果和患者的病情狀況是否相一致，患者在不同的醫(yī)院進(jìn)行治療后，所提供的就醫(yī)診斷資料是否存在不一致，對這些問題一定要做好嚴(yán)格的審查，同時(shí)鑒定人員必須根據(jù)檢驗(yàn)所看到的信息和卷宗中的負(fù)責(zé)人、證人提供的證言等材料進(jìn)行綜合考察，如果存在疑問，可以進(jìn)行復(fù)查取證［3］。

實(shí)際的鑒定工作中，鑒定人員可以通過對傷者的詢問來審查病歷資料的真實(shí)性，一定要保證病歷資料記錄和患者的病情狀況相一致，除此之外，對于患者的用藥情況、受傷方式等也一一進(jìn)行核對，確定其準(zhǔn)確無誤。

3　根據(jù)損傷情況和疾病的關(guān)系進(jìn)行嚴(yán)格審查

在對被檢人員提供的病歷資料進(jìn)行鑒定的過程中，一定要對患者在本次受傷之前已經(jīng)受傷的疾病或者可能受傷的疾病情況進(jìn)行詳細(xì)地了解，要對疾病的發(fā)生和病因之間進(jìn)行有效地分析了解，判斷其是在原有疾病的基礎(chǔ)上加重了，還是發(fā)生了新的疾病產(chǎn)生，確定本次損傷對于原來疾病的影響程度。一定要根據(jù)患者的病情情況和疾病關(guān)系判斷患者發(fā)病的原因、發(fā)病機(jī)制、病情規(guī)律等，從而做好日后的疾病預(yù)防控制。

4　根據(jù)各項(xiàng)信息是否合理進(jìn)行嚴(yán)格審查［4］

鑒定人員在審查病歷資料的過程中，要對被鑒定人員的基本信息進(jìn)行核實(shí)，確定所審查的人員和被鑒定人員是同一個(gè)人，對患者的各項(xiàng)病歷資料情況中的個(gè)人基本信息和患者的各項(xiàng)檢查資料中的個(gè)人基本信息進(jìn)行核對，同時(shí)將這些資料再和患者的病歷資料進(jìn)行綜合審查，通過將以上資料和被鑒定人的實(shí)際基本信息進(jìn)行核對以后，確保其準(zhǔn)確無誤。對被鑒定人員進(jìn)行全面檢查，審查病歷資料和實(shí)際的檢驗(yàn)實(shí)施是否一致是鑒別整個(gè)病歷資料真?zhèn)蔚挠行侄巍?/p>

在法醫(yī)鑒定過程中，經(jīng)常會(huì)遇到的一種情況就是被鑒定人員利用虛假的身份偽造了病歷資料，那么即使你檢查的病歷資料和被鑒定人的基本信息一致，病情狀況也一致，但是如果其在患病受傷以后，那么他用別人的名字進(jìn)行就診，那么醫(yī)院仍然沒有辦法進(jìn)行審查，雖然這個(gè)患者的損傷診斷是真實(shí)的，但是和實(shí)際患者的基本信息卻是不一致的，那么這種偽造的虛假病歷經(jīng)常就會(huì)和患者的其他的一些資料之間存在不同，那么法醫(yī)在鑒定取證的過程中，一定要做好這方面的監(jiān)督和控制。

法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)鑒定過程中，鑒定意見關(guān)系著當(dāng)事人雙方的切身利益，因此在進(jìn)行鑒定的過程中，為了得到科學(xué)合理準(zhǔn)確的鑒定意見，避免造成虛假信息的收集，降低訴訟成本，將職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和職業(yè)錯(cuò)誤率降到最低［5］，在實(shí)際工作中，法醫(yī)鑒定工作中，必須要認(rèn)真對待每一個(gè)病例，仔細(xì)地審查其病歷資料、個(gè)人基本信息等情況，從而確保其病歷資料的真實(shí)性。

5　結(jié)束語

在臨床法醫(yī)鑒定過程中，有很多需要注意的地方，那么對于這些注意事項(xiàng)在進(jìn)行確定的過程中，必須對其進(jìn)行分析和探討，為了避免造成冤假錯(cuò)案的發(fā)生，在臨床中必須要加強(qiáng)對病歷資料的嚴(yán)格審查，認(rèn)真做好每一個(gè)病例的檢查，對每一個(gè)病歷資料和被鑒定人的基本信息以及其他的一些病歷信息要進(jìn)行準(zhǔn)確的核對，確保法醫(yī)臨床鑒定工作的高效運(yùn)行。

［1］ 張洪青，劉海峰.淺談法醫(yī)臨床鑒定中的常見問題［J］.求醫(yī)問藥（下半月刊），2012，10（8）:201-202.

［2］ 張曉彤，蔣立莊.法醫(yī)臨床司法鑒定材料證據(jù)屬性及證據(jù)規(guī)則構(gòu)建初探［J］.法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)理論與實(shí)踐—中國法醫(yī)學(xué)會(huì)全國第十六屆法醫(yī)臨床學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集，2013.

［3］ 劉青.對加強(qiáng)病歷審查主體的規(guī)制研究—以醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為視角［J］.成都理工大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2012，20（1）:71-75.

［4］ 向蓉，高生發(fā).法醫(yī)臨床鑒定中病歷資料審查方法探析［J］.法庭科學(xué)，2013，4（33）:108-109.

［5］ 隋成敏，呂傳勇，陳燕.淺談在法醫(yī)傷情鑒定中臨床病歷資料審查的重要性［J］.中國法醫(yī)學(xué)會(huì)第十二次法醫(yī)臨床學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)，2009，9（9）:286-287.

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