劉江川 馬也璞 穆雅林

提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶松解治療重度上瞼下垂療效觀察

劉江川 馬也璞 穆雅林

目的分析和研究采用提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶松解術(shù)治療重度先天性上瞼下垂的效果。方法對(duì)28例(35眼)確診為重度先天性上瞼下垂行提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶松解術(shù)治療上瞼下垂。結(jié)果術(shù)后隨訪(fǎng)觀察3個(gè)月～2年,35眼中32眼上瞼下垂均矯正滿(mǎn)意,1眼上瞼內(nèi)翻, 于術(shù)后10 d眼瞼腫脹消退即消失,2眼矯正不足, 于術(shù)后6個(gè)月行二次手術(shù)成功。術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)眼瞼閉合不全情況完全消失, 外觀良好, 無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論治療重度先天性上瞼下垂手術(shù)采用提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶松解術(shù)效果良好, 成功率高, 術(shù)后外觀良好, 遠(yuǎn)期效果肯定, 術(shù)后的瞼緣高度易保持在上方角膜緣, 弧度與健側(cè)對(duì)稱(chēng)自然, 不易形成眼瞼畸形, 能較好提高矯治效果。

提上瞼肌縮短；節(jié)制韌帶松解；先天性重度上瞼下垂

由于提上瞼肌或支配提上瞼肌的動(dòng)眼神經(jīng)核發(fā)育不全而造成的提上瞼肌功能部分或全部喪失, 叫做先天性上瞼下垂,呈現(xiàn)出一種患者瞼肌部分或全部不能抬起, 是一種較為常見(jiàn)的眼瞼畸形[1]?；颊咝杞柚厥獾淖藙?shì)以增大視野, 嚴(yán)重影響患者的美觀和視功能, 也嚴(yán)重影響患者的心理發(fā)育。治療該病的方法有很多種, 而其中手術(shù)效果最明顯是提上瞼肌縮短術(shù)[2], 但是這種手術(shù)本身也有其弊端, 它只適用于提上瞼肌肌力＞4 mm的患者, 對(duì)于重度上瞼下垂的臨床效果不明顯,本院2011年7月～2014年1月對(duì)28例(35眼)治療重度先天性上瞼下垂采用提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶松解術(shù), 臨床效果良好, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例(35眼)患者, 其中男17例, 女11例,7例雙眼,11例右眼,10例左眼, 年齡8～36歲, 平均年齡19歲。其中有2例4眼全身麻醉,26例31眼局部麻醉。

1.2 術(shù)前檢查

1.2.1 對(duì)于測(cè)定上瞼下垂 患者兩眼睜開(kāi)平視, 通過(guò)與對(duì)側(cè)眼和單側(cè)上瞼下垂的患者互相比較, 如果在直視時(shí)患者的瞼裂高度呈現(xiàn)差就是下垂量, 若患者兩眼直視時(shí)平視正前方時(shí)就是雙側(cè)上瞼下垂, 判斷上瞼下垂的程度通過(guò)上瞼緣覆蓋角膜上緣的量[2], 若≥4 mm為重度,3 mm者為中度,2 mm者為輕度下垂。提上瞼功能測(cè)定：用拇指壓住雙側(cè)眉弓, 以阻斷額肌參與提上瞼的作用。令患者向下看, 此時(shí)瞼緣所在的位置為“0”, 再?lài)诨颊弑M量向上看, 測(cè)得上瞼緣提高的幅度, 即為提上瞼肌的肌力, 肌力可分為三級(jí)：0～3 mm為弱；4～7 mm為中等；8 mm以上為良好；正常為13～16 mm。另一種方法是按比例計(jì)算, 因不同個(gè)體的眼睛大小不同, 故不宜用絕對(duì)值來(lái)計(jì)算。具體方法：于頭正位平時(shí)下, 上瞼緣遮蓋瞳孔至角膜上緣距離1/3者為輕度上瞼下垂, 遮蓋1/2者為中度上瞼下垂, 遮蓋＞2/3者為重度上瞼下垂。

1.2.2 檢查Bell現(xiàn)象 患者在閉眼時(shí)眼球上轉(zhuǎn)則為陽(yáng)性。

1.3 手術(shù)操作方法

1.3.1 設(shè)計(jì)重瞼寬度弧度 在距上瞼緣5～7 mm處采用美藍(lán)劃線(xiàn), 雙側(cè)采用正常值為金標(biāo)準(zhǔn), 如果單側(cè)則參照健眼重瞼的高度和弧度的標(biāo)準(zhǔn), 全身麻醉患者擬定術(shù)后瞼緣的高度在鼻梁上劃出一水平標(biāo)記線(xiàn), 并且為瞼裂開(kāi)大的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 麻醉 手術(shù)前滴2～3次在結(jié)膜囊內(nèi)1%的丁卡因眼液, 當(dāng)利多卡因與布比卡因完全混合后加2～3滴0.1%腎上腺素, 使局部浸潤(rùn)麻醉術(shù)眼瞼皮下及眼輪匝肌。

1.3.3 手術(shù)步驟 沿上瞼緣皮膚劃線(xiàn)切開(kāi)皮膚, 分離皮膚和眼輪匝肌, 并且切除瞼板前一條眼輪匝肌, 用棉簽將眶隔和眶脂肪從提上瞼肌腱膜前向上方推開(kāi), 暴露穹窿部結(jié)膜,翻轉(zhuǎn)上瞼板, 并注射生理鹽水, 使提上瞼肌腱膜和結(jié)膜充分分離, 在瞼板上緣提上瞼肌內(nèi)、外各做一豎形切口, 約3 mm,用止血鉗在提上瞼肌腱膜下由內(nèi)側(cè)切口穿入, 外側(cè)切口穿出,鉗夾并剪短提上瞼肌腱膜, 于提上瞼肌與穹窿部結(jié)膜間做潛行分離, 向上分離至穹窿頂部, 打開(kāi)眶隔, 去除部分脂肪, 繼續(xù)向上分離提上瞼肌腱膜至節(jié)制韌帶, 并剪斷松解其內(nèi)外角節(jié)制韌帶, 此時(shí)的提上瞼肌可松動(dòng)易牽拉, 將提上瞼肌向下?tīng)坷? 按預(yù)期高度, 在患者的肌瓣內(nèi)中外放置3針褥式縫線(xiàn),固定于瞼板中部打活結(jié), 之后結(jié)扎縫線(xiàn), 提上多余瞼肌肌瓣去除, 縫合上瞼皮膚切口按重瞼成形術(shù), 注意無(wú)瞼內(nèi)、外翻及成角畸形出現(xiàn)。認(rèn)真觀察患者手術(shù)之后的閉眼以及平視情況以及上瞼的高度和弧度, 之后涂上眼膏, 在眉弓處做下瞼縫線(xiàn)24 h、3 h抗生素的治療,7 h后拆去皮膚縫線(xiàn)。

1.3.4 術(shù)后處理 進(jìn)行加壓包扎,3～5 h之后內(nèi)拆除下瞼吊線(xiàn),7 d之后拆除皮膚縫線(xiàn), 對(duì)于有瞼裂閉合不全者, 在每晚睡覺(jué)前涂抹眼膏。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 滿(mǎn)意：患者在平視時(shí), 上瞼緣遮蓋角膜緣1～2 mm。上瞼緣弧度及重瞼弧度平滑自然, 兩側(cè)瞼裂寬度相等?；緷M(mǎn)意：患者在平視時(shí), 患側(cè)瞼裂寬度較對(duì)側(cè)健眼小, 單側(cè)上瞼下垂, 相差0.5～1.0 mm；兩側(cè)瞼裂寬度相等,但伴有輕度的瞼內(nèi)翻, 瞼緣弧度及重瞼弧度欠平滑自然。雙側(cè)上瞼下垂, 術(shù)眼上瞼緣遮蓋角膜上緣2～3 mm； 矯正不足：患者的術(shù)眼上瞼緣遮蓋角膜上緣超過(guò)3 mm；過(guò)矯：術(shù)眼上瞼緣位于上方角膜以外。

2 結(jié)果

本組28例35眼中, 矯正滿(mǎn)意32眼(91.43%), 術(shù)后雙眼上瞼對(duì)稱(chēng), 雙眼上瞼緣弧度及重瞼弧度平滑自然。基本滿(mǎn)意1眼(2.86%), 上瞼內(nèi)翻, 于術(shù)后10 d眼瞼腫脹消退即消失,3個(gè)月后睜閉眼自如。矯正不足：2眼(5.71%), 于術(shù)后3～6個(gè)月行二次提上瞼肌縮短術(shù), 再縮短3～5 mm, 療效良好。

3 討論

治療先天性上瞼下垂的手術(shù)方法有很多, 目前在臨床上較為常用的方法有額肌肌瓣懸吊(frontalis suspension)和提上瞼肌縮短術(shù)(levatoradvancement), 兩種方法都是利弊并存的,選擇哪種要根據(jù)患者的提上瞼肌的肌力實(shí)際病情而定, 提上瞼肌肌力＜3 mm者采用提上瞼肌縮短術(shù), 治愈率較低, 額肌力量為動(dòng)力的懸吊式, 并發(fā)癥相對(duì)較多[2], 現(xiàn)就提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶松解術(shù)在本院臨床實(shí)踐中的體會(huì)分述如下。

3.1 通過(guò)比較提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶松解術(shù)矯正重度先天性上瞼下垂與額肌肌瓣懸吊術(shù), 方法為額肌肌瓣懸吊術(shù),操作相對(duì)簡(jiǎn)單, 但是該手術(shù)的運(yùn)動(dòng)方式是以直線(xiàn)上升, 并且是以眼瞼的生理弧形不相一致, 手術(shù)后比較出現(xiàn)瞼瞼緣內(nèi)傾及睫毛角度異常的現(xiàn)象, 而且術(shù)后因有額肌參與使眼瞼增厚,影響外觀?；颊叩倪h(yuǎn)期效果并不理想[3], 提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶縮短術(shù)后上瞼的運(yùn)動(dòng)方向沒(méi)有改變, 符合生理狀態(tài)。通過(guò)提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶松解方法來(lái)加強(qiáng)其肌肉, 是符合生理要求[4], 如果患兒＜3歲, 身體機(jī)能及額肌還沒(méi)有完全發(fā)育, 使得還沒(méi)有足夠的機(jī)能能夠抵擋, 因此不能采取手術(shù), 重度上瞼下垂所致的弱視難以修復(fù), 這樣不但能夠美容, 而且還能保持了上瞼功能, 提上瞼肌嚴(yán)重發(fā)育不良, 肌力甚差, 重度先天性上臉下垂, 如果采用傳統(tǒng)的提上瞼肌縮短術(shù)對(duì)于7歲以下的兒童效果也不理想, 采用提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶松解術(shù)能夠很好的解決這一難題, 能夠很好的起到一種及早治療與預(yù)防的作用。

3.2 改進(jìn)傳統(tǒng)術(shù)式 取得手術(shù)成功的關(guān)鍵之一就是改進(jìn)傳統(tǒng)手術(shù), 通過(guò)沿眶上壁和上直肌之間水平向前行進(jìn), 提上瞼肌起自眶尖部總腱環(huán), 在眶隔之后約10 mm(相當(dāng)于上穹窿結(jié)膜頂點(diǎn)處)形成腱膜, 呈扇形向上瞼散開(kāi)。一部分纖維通過(guò)眼輪匝肌止于上瞼皮膚, 另一部分纖維止于瞼板。此外, 腱膜向內(nèi)外側(cè)擴(kuò)展部分稱(chēng)作“角”, 分別止于眶外側(cè)結(jié)節(jié)和瞼外側(cè)眥韌帶的上緣。在提上瞼肌形成腱膜前, 在眶緣內(nèi)肌肉表面筋膜明顯增厚, 形成一橫行走向的腱膜, 內(nèi)側(cè)止于滑車(chē)及其附近的骨膜, 外側(cè)止于淚腺和外側(cè)眶緣[5,6]。這2個(gè)止點(diǎn)特別堅(jiān)韌, 能夠?qū)μ嵘喜€肌的收縮起限制作用, 這種腱膜叫做節(jié)制韌帶。對(duì)于重度先天性上瞼下垂的患兒大多數(shù)是上瞼肌發(fā)育不良, 肌肉菲薄、肌力差, 在手術(shù)中藥注意手術(shù)操作輕便, 需要認(rèn)真將其分離, 并且還能夠暴露節(jié)制韌帶, 在手術(shù)中行內(nèi)外兩側(cè)節(jié)制韌帶的松解, 可有效的縮短提上瞼肌,尤為適合治療重度上瞼下垂。

3.3 確定提上瞼肌縮短量 取得手術(shù)成功的必備因素之一就是能夠準(zhǔn)確地把握提上瞼肌縮短量, 重度上瞼下垂的患者,會(huì)受到各種因素的影響, 提上瞼肌的縮短量主要是參照縮短4～6 mm可矯正上瞼下垂1 mm的標(biāo)準(zhǔn)的確定。

3.4 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥 ①欠矯：在本研究中共有2眼欠矯,在提上瞼肌肌力功能為0 mm者, 實(shí)行二次提上瞼肌縮短術(shù),并且與眼輪匝肌已融合, 已經(jīng)達(dá)到其理想效果。②過(guò)矯：由于提上瞼肌切除過(guò)多所致, 輕度一般不需處理,2周后可逐漸減輕。重者須及早再次手術(shù), 本組無(wú)一例發(fā)生。③瞼內(nèi)翻：由于提上瞼肌腱膜在瞼板上的新附著點(diǎn)不當(dāng)或皮膚切口下方皮膚過(guò)寬所致。輕者不必處理,2周后自行減輕或消失, 重者需重新調(diào)整瞼板上附著點(diǎn)的位置。本組1眼上瞼內(nèi)翻, 于術(shù)后10 d眼瞼腫脹消退即消失。④瞼緣弧度不理想：多由于瞼板上各附著點(diǎn)不在同一弧度上, 或縫線(xiàn)松緊不一。應(yīng)在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn), 及時(shí)調(diào)整。⑤對(duì)于術(shù)后暴露性角膜炎及瞼裂閉合不全的患者：手術(shù)中可以采用固定下瞼吊線(xiàn), 在3～5 h后拆除, 每晚涂眼膏, 白天牽拉上瞼皮膚增強(qiáng)眼部活動(dòng),3～6個(gè)月內(nèi)隨著上瞼肌功能的恢復(fù), 眼瞼能完全閉合。

綜上所述, 治療重度先天性上瞼下垂手術(shù)采用提上瞼肌縮短聯(lián)合節(jié)制韌帶松解術(shù)效果良好, 成功率高, 術(shù)后外觀良好, 遠(yuǎn)期效果肯定, 術(shù)后的瞼緣高度易保持在上方角膜緣,弧度與健側(cè)對(duì)稱(chēng)自然, 不易形成眼瞼畸形, 能較好提高矯治效果。

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