樊鵬俠,陳斌利，郭 輝

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 西安 710061；2.韓城市第二人民醫(yī)院，陜西 韓城 715400)

階段性行為改變對女性2型糖尿病患者的影響

樊鵬俠1,陳斌利2，郭 輝1

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 西安 710061；2.韓城市第二人民醫(yī)院，陜西 韓城 715400)

目的 探討階段性行為改變模式對促進(jìn)成年超重、肥胖女性2型糖尿病(DM)合并高血壓患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)及代謝指標(biāo)的影響。方法 選擇2014年1至6月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診就醫(yī)的200例成年超重、肥胖女性2型DM合并高血壓患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組100例和對照組100例。兩組均接受常規(guī)運(yùn)動(dòng)教育，在此基礎(chǔ)上試驗(yàn)組運(yùn)用階段性行為改變模式進(jìn)行教育講座和個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)。在入組日及入組后1、3、6個(gè)月共4個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行兩組之間患者所處的運(yùn)動(dòng)改變階段、運(yùn)動(dòng)行為評分、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血脂、血壓、血糖水平的比較。結(jié)果 干預(yù)前兩組患者所處的運(yùn)動(dòng)改變階段及BMI、血脂、血壓、血糖變化比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后1、3、6個(gè)月，兩組患者的行為改變有所改善；具體運(yùn)動(dòng)行為(運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間)提高；BMI、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血壓(DBP、SBP)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、空腹血糖(FBG)、餐后血糖(PBG)均下降，且試驗(yàn)組較對照組改善明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-30.7581、-14.9125、1.5338、-42.8386、-68.4942、-32.5500、-18.1127、-20.7092，均P<0.05)。結(jié)論 階段性行為改變模式為患者行為改變提供了一個(gè)量化的衡量指標(biāo)，該模式能促進(jìn)成年超重、肥胖女性2型DM合并高血壓患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)并調(diào)整代謝指標(biāo)。

階段性行為改變；2型糖尿病；肥胖女性；高血壓病

糖尿病(diabetes mellitus，DM)的發(fā)生發(fā)展與遺傳、環(huán)境及行為等諸多因素密切相關(guān)，改變其中可干預(yù)的環(huán)境及行為因素，能有效預(yù)防、治療和延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[1]。DM合并高血壓，可加速大血管和微血管病變的出現(xiàn)和發(fā)展，并增加DM患者的死亡率。不良的飲食習(xí)慣和作息方式所致的超重和肥胖人群不斷擴(kuò)大，加大了2型DM合并高血壓的危險(xiǎn)性。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制2型DM高血糖的基本措施，使用"階段性行為改變模式"的健康教育更易促進(jìn)患者行為的改變[1]。為給行為改變提供一個(gè)量化的衡量指標(biāo)，本文對成年超重、肥胖女性2型DM合并高血壓患者應(yīng)用"階段性行為改變模式"進(jìn)行管理和健康教育，經(jīng)臨床應(yīng)用，取得了良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本資料為前瞻性研究，采用數(shù)字表隨機(jī)分組的方法，選擇2014年1至6月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診就醫(yī)的成年超重、肥胖女性2型DM合并高血壓患者200例為研究對象。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①18歲≤年齡<75歲；②女性，初中及以上文化程度；③在市區(qū)或周邊縣城固定居所居住5年以上；④DM病程≥2年，按1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)，DM癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L，或空腹血漿葡萄糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)水平≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量(OGTT)試驗(yàn)中，2小時(shí)血糖水平≥11.1mmol/L；⑤血糖控制不佳(按照2013版的2型DM綜合控制標(biāo)準(zhǔn)FPG>7.0mmol/L，非FPG>10.0mmol/L)，目前正在接受藥物治療；⑥合并高血壓，高血壓按照1999年WHO/國際高血壓學(xué)會(huì)(international society of hypertension，ISH)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑦合并超重或肥胖，按照(2001年)中國肥胖問題工作組的標(biāo)準(zhǔn)，24kg/m2≤體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)<28kg/m2為超重，BMI≥28kg/m2為肥胖；⑧無運(yùn)動(dòng)禁忌癥；⑨日常生活能自理。調(diào)查對象可理解調(diào)查內(nèi)容，能獨(dú)立填寫問卷、完成隨訪，愿意參與本研究。需要具體描述，方法部分不能有概括性模糊的標(biāo)準(zhǔn)或描述。

1.1.2 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①長期臥床者；②失聰或失語影響交流者；③文盲或認(rèn)知障礙不能閱讀中文者；④出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥或不良事件，不宜繼續(xù)接受本治療退出實(shí)驗(yàn)者；⑤失訪≥2次，或在治療期間停藥2周以上，主觀因素不愿意繼續(xù)治療者。退出研究者保留其病歷記錄，并以最后1次檢測結(jié)果轉(zhuǎn)接為最終結(jié)果。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法

兩組均接受藥物治療(口服二甲雙胍，500mg/次，3次/日；4次強(qiáng)化胰島素降糖方案，三餐前及睡前皮下注射)加常規(guī)運(yùn)動(dòng)健康教育，試驗(yàn)組輔加階段性行為改變模式的運(yùn)動(dòng)干預(yù)。入組時(shí)、入組后1、3、6個(gè)月評價(jià)患者所處運(yùn)動(dòng)行為改變階段、運(yùn)動(dòng)行為、BMI、血脂、血壓、血糖水平。

1.2.1.1對照組 研究期間只對患者進(jìn)行為期6個(gè)月的常規(guī)運(yùn)動(dòng)教育。干預(yù)總時(shí)長6個(gè)月，每2周1次，共12次，每次45～60分鐘；地點(diǎn)在醫(yī)院DM教育室。干預(yù)內(nèi)容包括：運(yùn)動(dòng)的益處；運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)癥禁忌癥；運(yùn)動(dòng)的時(shí)間；運(yùn)動(dòng)的步驟；運(yùn)動(dòng)的方式；運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度；運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備工作；運(yùn)動(dòng)后的注意事項(xiàng)等模塊內(nèi)容。

1.2.1.2試驗(yàn)組 干預(yù)措施包括常規(guī)護(hù)理都需要詳細(xì)描述。除了對患者行常規(guī)運(yùn)動(dòng)教育外，強(qiáng)調(diào)接受階段性行為改變模式的運(yùn)動(dòng)干預(yù)。干預(yù)總時(shí)長6個(gè)月，每2周1次，共12次，每次45～60分鐘；地點(diǎn)在醫(yī)院DM教育室。干預(yù)內(nèi)容包括：階段性行為改變模式的基本知識、內(nèi)容、步驟、階段分期等。干預(yù)期間發(fā)放與課程一致的運(yùn)動(dòng)手冊，以電話隨訪的形式持續(xù)督促，力爭達(dá)到"知信行"真正統(tǒng)一的目的。期間運(yùn)動(dòng)量應(yīng)因人而異，運(yùn)動(dòng)方式包括步行、慢跑、騎自行車、健身操、太極拳等。運(yùn)動(dòng)時(shí)間最好在餐后1小時(shí)左右，每次30分鐘，每日1～2次，以下午或傍晚最適宜，因?yàn)橄挛缑庖叻磻?yīng)性胰島素水平升高，垂體-腎上腺系統(tǒng)的活性降低，有利于降低血糖，同時(shí)預(yù)防運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)低血糖[2]。

1.2.2 測量方法

在入組日及入組后第1、3、6個(gè)月共4個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行兩組之間患者所處的運(yùn)動(dòng)改變階段、運(yùn)動(dòng)行為評分、BMI、血脂、血壓、血糖水平的比較。共有4個(gè)問卷：

①自行設(shè)計(jì)一般情況調(diào)查表(包括年齡、職業(yè)、健康狀況、生活和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及愛好、DM患病年數(shù)、血糖、合并癥、BMI等)；②運(yùn)動(dòng)改變階段評估問卷來源于癌癥預(yù)防研究中心(cancer prevention research center，CPRC)，采用5點(diǎn)正向計(jì)分法；③運(yùn)動(dòng)行為評分參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)DM學(xué)分會(huì)《DM運(yùn)動(dòng)治療指南》(2013版)，利用運(yùn)動(dòng)頻次與每次持續(xù)時(shí)間兩項(xiàng)總分來評估患者具體運(yùn)動(dòng)行為。要求3～5次/周，20～60分鐘/次[3]。運(yùn)動(dòng)頻次采用4點(diǎn)正向計(jì)分法，每月<1次為1分，每月1～3次為2分，每周1～2次為3分，每周≥3次為4分。每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間采用3點(diǎn)正向計(jì)分法，每次<10分鐘為1分，每次10～19分鐘為2分，每次≥20分鐘為3分；④觀察干預(yù)前后兩組的BMI、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、收縮壓(systolic blood pressure，DBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，SBP)及反應(yīng)血糖水平的數(shù)值指標(biāo)。反應(yīng)血糖水平的項(xiàng)目包括：空腹血糖(fasting glucose，F(xiàn)PG)、餐后2小時(shí)血糖(postprandial blood glucose，PBG)和糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)。要求測量體重前排空膀胱，檢測血脂前3日素食。分別測量入組次日晨起服藥1小時(shí)后平靜狀態(tài)下右臂坐姿血壓和干預(yù)1、3、6個(gè)月后的晨起相同狀態(tài)下血壓，選取2次讀數(shù)的平均數(shù)為準(zhǔn)。

1.2.3 數(shù)據(jù)的收集

要求患者本人獨(dú)立填寫問卷，時(shí)間為15分鐘左右，當(dāng)場收回?，F(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷200份，收回195份，回收率和有效率均為97.5%。調(diào)查評價(jià)內(nèi)容由研究者通過與患者交談、現(xiàn)場實(shí)際測量、體檢、問卷的方式獲取相關(guān)資料信息并填寫完整，然后對患者的BMI、血脂、血壓、血糖水平作出調(diào)查評價(jià)。

1.2.4 隨訪

利用電話回訪及門診隨訪。特請1名心血管內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行1次/2周的所有電話調(diào)查。檢查項(xiàng)目中詳細(xì)描述測量的標(biāo)準(zhǔn)。為了保證調(diào)查的可靠性，課題組所有成員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)；特邀內(nèi)分泌科、心內(nèi)科各1名醫(yī)師參加本次研究；所有疾病咨詢由課題組各專業(yè)的固定醫(yī)師完成；大課教育授課者及授課內(nèi)容固定；門診隨訪由一名高年資醫(yī)師在盲法狀態(tài)下實(shí)施各項(xiàng)檢查；問卷調(diào)查由課題組護(hù)士負(fù)責(zé)分發(fā)回收。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組最初納入200例患者，試驗(yàn)組、對照組各100例，在研究初期干預(yù)組3例、對照組2例患者退出，最終試驗(yàn)組有效病例97人，對照組98人。

2.1 兩組患者一般狀況的均衡性檢驗(yàn)情況

兩組患者各種基線情況包括年齡分布、血壓、BMI、FPG、HbAlc、PBG、TC、TG，及病程、吸煙情況、文化程度、職業(yè)、用藥情況、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣分布比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者所處運(yùn)動(dòng)行為改變階段分布情況

階段性行為改變模式將行為的發(fā)生和改變階段分成無意圖期、意圖期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期和維持期。本研究中無意圖期干預(yù)5次；意圖期干預(yù)4次；準(zhǔn)備期干預(yù)3次；行動(dòng)期干預(yù)2次；維持期干預(yù)1～2次。兩組階段性行為改變模式分布比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者所處運(yùn)動(dòng)行為改變階段分布的比較[n(%)]

Table 2 Comparison of exercise behavior change stage distribution between two groups[n(%)]

2.3 兩組患者干預(yù)前后不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)行為評分情況

兩組患者干預(yù)前運(yùn)動(dòng)行為評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在干預(yù)后1、3、6個(gè)月時(shí)的運(yùn)動(dòng)行為評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)行為評分比較(分)

Table 3 Comparison of behavior score at four time-points before and after intervention between two groups (points)

2.4 兩組患者干預(yù)前后不同時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)評分情況

兩組干預(yù)前的TC、TG、DBP、SBP、HbAlc、PBG指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，經(jīng)過1、3、6個(gè)月干預(yù)后逐步改善，尤其在干預(yù)6個(gè)月時(shí)，兩組的BMI、TC、TG、DBP、SBP、HbAIc、FBG、PBG比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

2.5 兩組患者干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)生化指標(biāo)評分變化情況

試驗(yàn)組患者干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)的BMI和TC評分高于對照組，TG低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者干預(yù)前后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)生化指標(biāo)評分比較(分)

Table 4 Comparison of biochemical index score at four time-points before and after intervention between two groups(points)

3 討論

3.1 不同階段的個(gè)體行為轉(zhuǎn)換策略應(yīng)充分個(gè)體化

個(gè)體的行為改變是漸進(jìn)的、分階段的、螺旋式的發(fā)展過程，而非單一的事件[4]。階段性行為改變模式的意義在于為行為改變過程提供量化衡量指標(biāo)，以評價(jià)行為改變的具體進(jìn)程，對所處不同階段個(gè)體應(yīng)采取不同與之相對應(yīng)的行為轉(zhuǎn)換策略，促使其向行動(dòng)階段和維持階段轉(zhuǎn)換，關(guān)注其各個(gè)改變階段不同心理特點(diǎn)及實(shí)際的需要[5]。因此，將階段性行為改變模式用于規(guī)律運(yùn)動(dòng)方面是必要的。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組無意圖期患者從基線的62.89%降至干預(yù)后6個(gè)月的8.25%，意圖期患者從基線的11.34%降至7.22%，準(zhǔn)備期從基線的13.40%降至6.19%，行動(dòng)期從基線的8.24%增至23.71%，維持期從基線的4.12%增至54.64%。各期維持運(yùn)動(dòng)行為的人數(shù)在逐漸正性增長，且改善程度明顯高于對照組(均P<0.05)，說明患者的運(yùn)動(dòng)行為正在通過他人幫助，從無意圖期一步步進(jìn)入行動(dòng)期和維持期，從而達(dá)到認(rèn)知度及行為的改變[6]。兩組患者干預(yù)前，干預(yù)后1、3、6個(gè)月4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)行為評分分值有所遞增，且高于對照組(均P<0.05)，說明患者的運(yùn)動(dòng)頻率在逐漸增加、運(yùn)動(dòng)時(shí)間逐漸延長。

3.2 階段性行為改變的應(yīng)用改善了患者的代謝指標(biāo)

適當(dāng)運(yùn)動(dòng)能增強(qiáng)體質(zhì)，改善心理狀況，增加胰島素敏感性，降低血糖，增強(qiáng)心血管功能，糾正脂代謝紊亂[4,6]。本研究顯示，在干預(yù)前，干預(yù)后1、3、6個(gè)月4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，試驗(yàn)組各指標(biāo)變化量明顯優(yōu)于觀察組(均P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)，隨著患者運(yùn)動(dòng)行為的逐漸固定，試驗(yàn)組患者的血糖、糖化、血脂、血壓等指標(biāo)較對照組有改善，且血糖、糖化、血脂的改善幅度有顯著性差異，因此更加說明該行為管理模式的優(yōu)越性。

3.3 本研究的創(chuàng)新及不足

以行為改變?yōu)槟康牡慕】到逃殉蔀閲鴥?nèi)外的研究熱點(diǎn)，由于工作壓力等的制約，相關(guān)研究在我國進(jìn)展緩慢。本研究為成年超重、肥胖女性2型DM合并高血壓患者活動(dòng)問題的研究提供了一些原始數(shù)據(jù)，并根據(jù)研究分析的結(jié)果提出了相應(yīng)對策。

本研究的局限在于調(diào)查對象只涉及成年超重、肥胖女性患者。DM患者應(yīng)該包括各個(gè)年齡段的研究對象，青少年患者、男性也應(yīng)受到相當(dāng)?shù)闹匾?。再則，由于DM具有異質(zhì)性，本研究僅納入了在本中心就醫(yī)的200例DM患者，因此還需要大樣本、多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果；另外本資料未進(jìn)行對照組患者實(shí)施階段性行為改變模式架構(gòu)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，以后可將該項(xiàng)問題一并納入系列研究中。

總之，本研究證實(shí)了在成年超重、肥胖女性2型DM合并高血壓患者的管理和教育中應(yīng)用“階段性行為改變模式”，同時(shí)結(jié)合患者的所處期別和個(gè)體情況采取不同的策略，加強(qiáng)醫(yī)院、社區(qū)、家庭對患者的監(jiān)管力度，可以提高患者運(yùn)動(dòng)的依從性，固定其運(yùn)動(dòng)行為，明顯改善了其血脂、血壓、血糖等代謝指標(biāo)。因此，可將該模式推廣至社區(qū)，以使更多患者受益。

[1]楊斌,李解權(quán),徐斐,等.2型糖尿病合并高血壓與超重、肥胖關(guān)系的研究[J].江蘇衛(wèi)生保健,2010,12(6):6-7.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]

Influence of phase behavior change on women patients with type 2 diabetes mellitus

FAN Peng-xia1, CHEN Bin-li2,GUO Hui1

(1.DepartmentofEndocrinology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversityShaanxiXi’an710061,China；2.HanchengSecondPeople’sHospital,ShaanxiHancheng715400,China)

Objective To investigate the influence of phase-behavior-changing-mode on the regulatory exercise and metabolic indices of adult overweight or obese type 2 diabetes mellitus (DM) women accompanied with hypertension. Methods From January to June in 2014 200 adult outpatients of overweight or obese DM women accompanied with hypertension visiting the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University were randomly divided into experimental group (EG, n=100) and control group (CG, n=100), and both groups

general exercise education. In addition, EG received education and individual habilitation guidance in phase-behavior-changing-mode. The stage of behavior changing, score of behavior, body mass index (BMI), lipid, blood pressure and blood glucose were compared at grouping day and 1, 3, 6 months after enrollment. Results No significant difference in the stage of behavior changing, score of behavior, BMI, lipid, blood pressure and blood glucose was observed between two groups before intervention (allP>0.05). After 1, 3 and 6 months, the behavior of patients in both groups were improved, and specific exercise behavior (frequency and duration) were increased. BMI, TC, TG, DBP, SBP, HbAlc, FBG and PBG were all decreased, and the changes in EG were obvious than those in CG (tvalue was -30.7581, -14.9125, 1.5338, -42.8386, -68.4942, -32.5500, -18.1127 and -20.7092, respectively, allP<0.05). Conclusion Phase-behavior-changing-mode provides an index for evaluating behavior changing. The model can benefit the regulatory exercise and metabolism of adult overweight or obese type 2 DM women patients accompanied with hypertension.

phase behavior change；type 2 diabetes mellitus；obese women；hypertension

2014-10-29

樊鵬俠(1973-)，女，主管護(hù)師，主要從事內(nèi)分泌科的護(hù)理工作。

郭 輝，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.020

R587.1

A

1673-5293(2015)04-0715-05