邢翔宇 劉洪凱 劉平夫*

（長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130000）

心腎綜合征的中西醫(yī)病機(jī)探討及早期干預(yù)

邢翔宇 劉洪凱 劉平夫*

（長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130000）

心腎綜合征（CRS）是指心力衰竭與慢性腎功能不全兩病共存且互相影響導(dǎo)致病情顯著惡化的一種臨床綜合征。隨著慢性腎臟?。–KD）合并心血管疾?。–VD）流行病學(xué)研究的深入，CRS已受到臨床醫(yī)師廣泛的重視，但臨床發(fā)現(xiàn)單純使用西方醫(yī)學(xué)手段治療不理想，而結(jié)合中醫(yī)整體辯證，以“心腎不交”理論高度概括CRS的病機(jī)，采取中西醫(yī)結(jié)合的診療方案，為CRS的治療及早期干預(yù)提供了良好的途徑。

心腎綜合征；心腎不交；早期干預(yù)

所謂CRS，狹義而言是指慢性心力衰竭者出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能不全，廣義上可指心臟或腎臟功能不全時相互影響、相互加重導(dǎo)致心腎功能急劇惡化的一種臨床綜合征。只有對CRS的病理機(jī)制建立確切的認(rèn)識，才能明確治療手段，對CRS進(jìn)行有效的早期干預(yù)［1］。

1　CRS病機(jī)的中西醫(yī)病機(jī)探討

在CRS的發(fā)展過程中有幾種機(jī)制對心腎功能持續(xù)損害發(fā)揮著重要作用。目前最為確切的是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活化機(jī)制，即心功能不全時，心血容量下降激活RAAS，低血容量狀態(tài)通過水鈉潴留以及外周和腎臟血管收縮得以補(bǔ)充，水鈉潴留導(dǎo)致心功能不全進(jìn)一步加重，腎小動脈收縮，腎小球內(nèi)高濾過壓導(dǎo)致組織缺氧，發(fā)生腎功能進(jìn)一步損傷，心腎血容量持續(xù)降低又進(jìn)一步激活RAAS，形成心腎功能不斷惡化的惡性循環(huán)［2］。

CRS的中醫(yī)病機(jī)可概括為“心腎不交”。傳統(tǒng)中醫(yī)理論中，心腎之間正常的生理功能被概括為心腎相交，所謂心腎相交即“腎肝之陰升，心肺之陽降，以成天地合交之泰也?！薄夺t(yī)林純墨?卷五》。心腎臟腑功能相互影響的關(guān)系在古代文獻(xiàn)中均有論述?！陡登嘀髂锌?卷上》提出：“腎，水臟也；心，火臟也。心腎相克而實相須。腎無心之火，則水寒；心無腎之水，則火熾。心必得腎水的滋潤，腎必得心火的溫暖?！笨梢娦哪I生理功能的協(xié)調(diào)是人體正常的生命活動的基礎(chǔ)。

倘若心腎不交，心腎兩臟的正常生理平衡遭到破壞，陰陽升降失調(diào)，就會出現(xiàn)一系列的病理變化。其病理機(jī)制在清代沈金鰲的《雜病源流犀燭?卷之六》中有概括性的闡述：“心于腎連……腎水不足，必致心火上炎，而心與腎百病蜂起矣?！绷硪环矫婺I為先天之本，腎陽對心陽起著溫煦的作用，心陽旺盛，血運(yùn)流利又可反過來充養(yǎng)腎陽。但若命門火衰，則心陽不足，血液運(yùn)行不暢，命門之火更加示微。由此可見，心腎不交實質(zhì)上就是對心腎中任一臟腑的生理失衡導(dǎo)致另一臟腑發(fā)生病變，最終引起兩臟俱損的高度概括。心腎陰陽生理關(guān)系密切，心腎發(fā)生病變常常相互影響，這也恰好對應(yīng)了西方醫(yī)學(xué)對心腎兩臟同病的觀點和研究。

2　對CRS的早期干預(yù)

對有CKD和CVD互為潛在危險因素的患者進(jìn)行早期干預(yù)，不但可以降低病死率，還可以緩解臟器功能損害的進(jìn)展，在臨床中需特別重視。對疾病的早期干預(yù)，中醫(yī)稱之為“治未病”，在治未病方面，中醫(yī)有其獨(dú)特的方法和優(yōu)勢。我國東漢時期的張仲景在《金匱要略?臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》便提出：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，這種未病先防的學(xué)術(shù)觀點也可以應(yīng)用于CRS的早期防治上。對危險因素的早期干預(yù)，臨床目前主要從以下幾個方面進(jìn)行：

2.1 降壓治療：高血壓在CKD的各個階段都有可能發(fā)生，是引發(fā)CKD患者并發(fā)心血管事件和死亡的危險因素之一。對CKD患者進(jìn)行降壓治療可以改善腎功能、降低尿蛋白，同時預(yù)防心血管功能損害［3］。臨床上可采取中西醫(yī)結(jié)合的診療方案，在應(yīng)用ACEI、ARB、α，β受體阻滯劑的同時，配合中醫(yī)藥制劑及穴位療法，針對CRS伴高血壓患者本虛標(biāo)實的病證特點，加以活血化瘀，通絡(luò)化痰等方法臨床上能夠得到較好的降壓效果［4］。

2.2 控制血糖：血糖的嚴(yán)格控制可以降低糖尿病患者發(fā)生CVD事件并能改善其預(yù)后，所以對CKD并發(fā)糖尿病的患者進(jìn)行血糖控制理論上可以降低CRS的發(fā)生率。據(jù)實驗研究，具有降糖作用的中藥有人參、當(dāng)歸、葛根、芍藥、黃芪、黃連、川芎、絞股藍(lán)、麥門冬、桑葉［5］等。通過中醫(yī)辨證結(jié)合臨床對糖尿病患者中藥治療的用藥規(guī)律加以組方，能夠?qū)崿F(xiàn)對血糖的有效控制。

2.3 降脂治療：CKD的進(jìn)展與血脂的異常密切相關(guān)，三酰甘油升高和HDL-C減少常見于CKD患者中。糾正三酰甘油異常，使LDL-C水平降低，非HDL-C減少，能夠預(yù)防冠心病事件的發(fā)生［6］。近年來，關(guān)于中藥單味及復(fù)方降脂的研究表明，中醫(yī)從腎、脾、肝等多方面論治在糾正血脂異常，改善血液脂質(zhì)代謝取得比較確切的療效［7］。

2.4 應(yīng)用抗血小板藥物：對于CKD患者，臨床上可使用氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板藥物，對預(yù)防CVD的發(fā)生是有效的［8］。中醫(yī)藥研究在復(fù)方益氣活血、銀杏葉提取物等藥物對降低血小板黏附性，降低血小板釋放反應(yīng)，特別是抑制血小板聚集方面已經(jīng)取得了良好進(jìn)展［9］。

2.5 抗氧化應(yīng)急：動脈粥樣硬化是心血管疾病加重甚至死亡的重要原因。動脈管壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷，脂質(zhì)沉積，最終血管不穩(wěn)定斑塊糜爛或破裂形成血栓，進(jìn)而加重心腦血管損害。由于LDL-C的氧化修飾對動脈粥樣硬化發(fā)生起著核心的作用，所以對CKD患者攝入適量如維生素E等的抗氧化劑，同時配合中藥復(fù)方和單體如川芎嗪、白藜蘆醇、丹紅注射液［10］等，理論上對CKD患者心血管功能具有保護(hù)作用。另外，減少白蛋白尿、戒煙、糾正貧血、改善細(xì)胞外液容量過負(fù)荷和電解質(zhì)紊亂等也被方案對CRS的早期干預(yù)，其臨床意義仍需循證醫(yī)學(xué)進(jìn)一步的研究證實。

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