［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ E

［文章編號(hào)］ 1671－9638（2015）07－0497－02

DOI：10.3969／j.issn.1671－9638.2015.07.018

［收稿日期］ 2015－02－12

［作者簡介］ 顏霞（1974－），女（漢族），湖北省孝感市人，主管檢驗(yàn)師，主要從事臨床檢驗(yàn)研究。

［通信作者］ 侯利劍 E－mail：653469697＠qq.com

布魯菌病是由布魯桿菌引起的一種人畜共患傳染病，包括羊種菌、牛種菌、豬種菌、森林鼠種菌、綿羊副睪種菌、犬種菌6個(gè)生物種，我國羊種菌占絕對(duì)優(yōu)勢 ［1－3］。布魯菌病在我國為國家法定乙類傳染病。

布魯菌病流行廣泛，具有明顯的地區(qū)性。我國主要發(fā)生在內(nèi)蒙古、東北、西北等地牧區(qū)，南方地區(qū)很少見。但是隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，牲畜的交易和流通日益頻繁，病隨畜走的現(xiàn)象更加明顯，近年來中南地區(qū)各大中城市均有散發(fā)病例報(bào)道 ［1－5］。為積累、提高非流行區(qū)域?qū)υ摬〉脑\療經(jīng)驗(yàn)，本文總結(jié)了本院收治的首例布魯菌病患者的臨床診斷及實(shí)驗(yàn)室鑒定經(jīng)驗(yàn)，為臨床醫(yī)生及時(shí)有效地治療該病提供診斷資料及流行病學(xué)監(jiān)控資料。

1 病歷資料

1.1 病史 劉某，女，52歲?；颊邿o明顯誘因發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.0℃，乏力，食欲下降，全身酸痛，腰痛不能直立行走，尿頻尿急10 d，于2014年9月3日以“急性腎盂腎炎”入住我院腎內(nèi)科。既往有糖尿病、慢性支氣管肺炎、腰椎間盤突出病史。入院體格檢查：體溫37.3℃，脈搏85次／min，呼吸19次／min，血壓130／70 mmHg。腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。雙腎B超未見明顯異常。胸片提示：雙肺紋理增多；腰椎間盤CT提示：腰椎退行性變，L3／4、L4／5 L5／S1椎間盤膨出。尿常規(guī)干化學(xué)試

驗(yàn)：白細(xì)胞2＋，蛋白2＋；尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞19個(gè)／μL，白細(xì)胞485個(gè)／μL。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.14×10 9／L，淋巴細(xì)胞比值53.60%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.06×10 12／L，血紅蛋白102 g／L，血小板計(jì)數(shù)198×10 9／L；肝腎功能無明顯異常；血糖8.60 mmol／L。完善血、尿培養(yǎng)，尿中未檢出抗酸桿菌，尿培養(yǎng)未檢出細(xì)菌。同時(shí)給予頭孢西丁和左氧氟沙星抗感染治療，未見明顯療效。9月10日，檢驗(yàn)科報(bào)告其血培養(yǎng)分離出疑似布魯菌，停用左氧氟沙星，予以米諾環(huán)素及利福平抗感染治療。9月19日復(fù)查血培養(yǎng)；血、尿常規(guī)及肝腎功能無明顯異常，血糖8.89 mmol／L。腰痛好轉(zhuǎn)，雙腎區(qū)無叩痛，體溫恢復(fù)正常，于9月23日準(zhǔn)予出院。9月25日，檢驗(yàn)科反饋血培養(yǎng)結(jié)果：血培養(yǎng)5 d未見病原菌生長。出院后繼續(xù)口服利福平、米諾環(huán)素治療至45 d停藥，定期復(fù)查肝腎功能。后隨訪4個(gè)月，原有癥狀均好轉(zhuǎn)，行走正常。

1.2 細(xì)菌學(xué)鑒定 患者發(fā)熱入院當(dāng)天即采血進(jìn)行血培養(yǎng)。采用迪爾全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定（需氧培養(yǎng)），9月6日?qǐng)?bào)告陽性結(jié)果。觀察血培養(yǎng)瓶，呈輕度混濁，有沉淀，取出少量進(jìn)行血平板轉(zhuǎn)種，涂片直接鏡檢可見革蘭陰性短小球桿菌。血瓊脂平板孵育24 h無明顯細(xì)菌生長，48 h后可見微小針尖狀、灰色、不溶血菌落生長，直徑約2 mm，表面光滑，邊緣整齊。挑取典型菌落進(jìn)行轉(zhuǎn)種并涂片鏡檢，可見革蘭陰性短小球桿菌，兩端鈍圓，偶見兩極濃染，無動(dòng)力，無芽孢。9月10日進(jìn)行細(xì)菌鑒定：生化反應(yīng)提示氧化酶、觸酶陽性，硝酸鹽陽性，尿素分解試驗(yàn)強(qiáng)陽性＜5 min，分解葡萄糖、不分解阿拉伯糖和半乳糖，動(dòng)力、硫化氫、精氨酸雙水解酶試驗(yàn)陰性。檢驗(yàn)科報(bào)告：血培養(yǎng)分離出疑似布魯菌。追問病史，得知患者家中飼養(yǎng)山羊，并飲用羊奶，初診為布魯菌病。

1.3 免疫學(xué)檢查 9月10日采血送市疾病預(yù)防控制中心（CDC）做確診試驗(yàn)，經(jīng)檢測回報(bào)結(jié)果：虎紅平板凝集試驗(yàn)（RBPT）陽性；試管凝集試驗(yàn)（SAT）陽性；Coomb’s試驗(yàn)陽性；血清A因子陽性、M因子陰性。臨床最后確診為：羊布魯菌病。

2 討論

布魯菌病為動(dòng)物源性疾病，患病的羊、牛等疫畜是該病的主要傳染源。健康羊是主要的病原攜帶者。人類羊布魯菌病主要是由人飲用了感染羊種布魯菌的山羊奶或綿羊奶所致。布魯菌污染的奶制品是致人患病的重要傳染源，目前尚無布魯菌患者與人之間水平傳播的報(bào)道。本案例中，患者家中飼養(yǎng)的山羊來源于外地，有飲用羊奶史，經(jīng)證實(shí)是通過消化道感染該菌。布魯菌感染，是由細(xì)胞內(nèi)寄生的布魯菌引起的傳染—變態(tài)反應(yīng)性人獸共患傳染病，通過人體的皮膚、呼吸道、消化道進(jìn)入人體引起感染。急性期病例以發(fā)熱、乏力、多汗、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，以及肝、脾、淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)。通常血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，但淋巴細(xì)胞比值增高，所以如果血常規(guī)正常也不能排除感染。本例病例以“急性腎盂腎炎”收治入院，治療期間體溫日間為37.3～39.0℃，夜間為36.5～37.5℃，呈典型弛張式變化。多次白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，均在3.14×10 9～3.86×10 9／L之間；淋巴細(xì)胞比值正?；蛏愿摺Ｄ虺Ｒ?guī)提示感染，但尿培養(yǎng)未檢出細(xì)菌，而血培養(yǎng)檢出該菌，說明該菌已侵入血循環(huán)，出現(xiàn)菌血癥、毒血癥、急性腎盂腎炎、發(fā)熱等一系列癥狀。因此，在菌血癥時(shí)期及時(shí)采血進(jìn)行培養(yǎng)，可提升布魯菌的檢出率 ［6］，早期培養(yǎng)陽性率達(dá)70%～80%。布魯菌生長緩慢，培養(yǎng)時(shí)間不得短于2周。本病例提示，其尿培養(yǎng)檢出率不如血培養(yǎng)檢出率高。布魯菌有極強(qiáng)的致病力，易引起實(shí)驗(yàn)室感染，操作時(shí)需倍加小心，應(yīng)在生物安全柜中進(jìn)行。

我國CDC確診布魯菌病的依據(jù)是：患者發(fā)病前與疫畜或疫畜產(chǎn)品、野生動(dòng)物、布魯菌培養(yǎng)物等有密切接觸史，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征，免疫學(xué)檢查陽性，和／或血、骨髓、體液等標(biāo)本培養(yǎng)分離到布魯菌。

布魯菌病的治療用藥原則為早期、聯(lián)合、足量、多療程。一旦確診，應(yīng)立即給予治療。我國的布魯菌病診療指南 ［7］中，一線抗菌藥物是多西環(huán)素聯(lián)合利福平或氨基糖苷類，二線藥物可選用多西環(huán)素聯(lián)合復(fù)方磺胺甲口惡唑或妥布霉素、利福平聯(lián)合氟喹諾酮類藥。治療期間應(yīng)監(jiān)測肝腎功能。本病例使用米諾環(huán)素及利福平聯(lián)合抗感染治療，效果較好。

鑒于我國非流行區(qū)域布魯菌病發(fā)病增多的現(xiàn)象，臨床醫(yī)務(wù)人員要注意了解傳染病、地方病的流行趨勢及發(fā)病狀況，在疾病診斷過程中，拓寬視野，橫向思維，除了常見病、多發(fā)病，還要考慮少見病、地方病，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診療水平。盡早正確診斷，完善治療，從而盡可能減少復(fù)發(fā)或者向慢性布魯菌病的發(fā)展，改善患者的預(yù)后。