包靖宇 鄭 剛 何永欣 成永達 寸新華 白壽華

（昆明市第三人民醫(yī)院外科，云南 昆明 650041）

腹腔結(jié)核并腸外瘺的治療研究

包靖宇 鄭 剛 何永欣 成永達 寸新華 白壽華

（昆明市第三人民醫(yī)院外科，云南 昆明 650041）

目的 討論腹腔結(jié)核并腸外瘺治療方法及療效，總結(jié)臨床治療的經(jīng)驗。方法 對2002年1月至2013年12月在我科治療的腹腔結(jié)核并腸外瘺患者完成完整治療計劃方案，14例患者中男8例，女6例，平均25.5歲。結(jié)果 14例患者中12例治愈出院，2例死亡。結(jié)論 臨床上在治療腹腔結(jié)核并腸外瘺時，可以采用腹腔雙套管負壓引流，在治療過程中，采取強效抗感染，注意抗結(jié)核藥物的規(guī)范使用，保證對患者的營養(yǎng)供給，根據(jù)患者的具體情況選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機和手術(shù)方式對患者進行手術(shù)，從而使患者得到及時有效的治療而得以身體康復(fù)。

腹腔結(jié)核；腸外瘺；手術(shù)治療

近年來，由于人口流動增加，耐藥結(jié)核增多及結(jié)核桿菌與艾滋病感染等原因，結(jié)核病在全球呈明顯上升趨勢。在我國結(jié)核病仍然是危害我國人民健康和生命的主要傳染病，疫情十分嚴重。選取2002年1月至2013年12月在我科治療的腹腔結(jié)核并腸外瘺患者14例，作為本次研究的對象，對其進行治療后，有12例患者治愈出院，取得了滿意的療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料：選取2002年1月至2013年12月在我科治療的腹腔結(jié)核并腸外瘺患者14例為研究對象，本組14例患者中男8例，女6例；年齡14～65歲；病程1周～1個月，平均2周；合并肺結(jié)核或既往有肺結(jié)核病史12例，合并腸梗阻5例，合并腹腔結(jié)核性膿腫2例。臨床癥狀：腹痛14例（100.0%），腹脹12例（85.7%），腹部包塊2例（14.2%），惡心、嘔吐4例（28.6%），發(fā)熱10例（71.4%），消瘦12例（85.7%），盜汗8例（57.1%）。化驗室資料：結(jié)核菌素試驗強陽性7例（50.0%），結(jié)核抗體陽性8例（57.1%），痰查抗酸桿菌陽性6例（42.9%），結(jié)核感染T細胞斑點實驗［1］陽性12例（85.7%）。影像學(xué)資料：胸部CT及X線提示典型肺結(jié)核改變10例（71.4%），腹腔引流液及腹壁瘺口分泌物查出抗酸桿菌7例（50.0%），手術(shù)取材病理檢查證實為腹腔結(jié)核為7例（50.0%）。經(jīng)手術(shù)及消化道造影及腸瘺液性狀判斷高位腸瘺6例，低位腸瘺8例。

1.2 治療方法：患者入院后需盡快控制腹腔感染，采取腹腔穿刺置管、行腹腔雙套管負壓引流和強效抗感染治療為主。該套管由保護套管（外套管）、吸引管（內(nèi)吸管）及一固定進水管（沖洗管）組成，通過有效的沖洗和持續(xù)低負壓吸引，它可將腹腔內(nèi)的積血、積液、積膿、壞死組織等物質(zhì)引出體外，減少毒素的吸收，防止或減輕感染［2］。調(diào)節(jié)沖洗液滴速，一般每日的沖洗液總量為3000 mL，滴速30～40滴/分。過快則滴入的液體來不及被吸出，溢出創(chuàng)面造成周圍皮膚受損；過慢會造成干吸，導(dǎo)致出血和引流不暢；保持雙套管的有效負壓，持續(xù)負壓吸引的壓力一般最低-10 kPa，最高-20 kPa，以能順利吸出引流物為宜。患者應(yīng)用廣普抗生素及抗厭氧菌治療，在治療中適時調(diào)整抗生素，調(diào)整依據(jù)是腹腔引流液細菌的培養(yǎng)結(jié)果。在治療過程中還要注意及時補充腸外營養(yǎng)和電解質(zhì)，防止患者因營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂而威脅生命。本組14例患者中有12例患者前后經(jīng)過了三次腸道營養(yǎng)補充，第一次是治療早期運用腸外營養(yǎng)，第二次改為腸內(nèi)營養(yǎng)，是在腸瘺得到控制后進行，第三次是在實施手術(shù)前運用腸外營養(yǎng)。當(dāng)患者腹腔彌漫性腹膜炎及感染中毒性休克有所好轉(zhuǎn)后方可進行規(guī)范抗結(jié)核治療，要注意規(guī)范使用抗結(jié)核藥物，臨床上常用的有效抗結(jié)核藥物主要有異煙肼、利福平、鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇等，這些藥物在使用時應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況進行聯(lián)合使用，以增強其療效。規(guī)范抗結(jié)核治療療程一般為18～24個月，用藥過程要特別注意藥物的不良反應(yīng)以及患者的耐藥情況，重視藥物對患者的肝功能是否有所損害。若腸外瘺沒有好轉(zhuǎn)跡象，則在腸瘺經(jīng)引流后2～4個月進行手術(shù)治療，臨床常用的手術(shù)主要有腸管部分切除吻合術(shù)、腸瘺局部腸袢切除吻合術(shù)、腸袢漿膜覆蓋修補術(shù)、腸曠置術(shù)等。

2　結(jié)　果

本組14例患者中，5例患者采取腹腔雙套管負壓引流，在治療過程中，運用強效抗感染，注意抗結(jié)核藥物的規(guī)范使用，并保證對患者的營養(yǎng)供給，經(jīng)過上述治療后得到治愈，2例患者經(jīng)腸袢漿膜覆蓋修補術(shù)得到治愈，5例患者經(jīng)過腸管部分切除吻合術(shù)得到最終治愈，另外2例患者因感染中毒性休克、膿毒血癥，最終多器官衰竭死亡。

3　討　論

3.1 腹腔結(jié)核病包括胃、肝、脾、腸、腹膜及腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。其中以腸、腹膜及腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核為多見［3］，腹腔結(jié)核可引起腸壁壞死穿孔形成瘺。目前造成腸瘺患者死亡有很大的一個原因是患者受到感染，根據(jù)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院的報告顯示，有90%的腸瘺患者是因為感染致死［4］。由于人體腸液內(nèi)包含大量細菌和消化酶，當(dāng)患者瘺出腸液時，應(yīng)當(dāng)及時有效的對其進行引流，如果沒有及時處理，腸液將污染患者的整個腹腔，于是形成彌漫性腹膜炎，很可能造成全身性的感染，導(dǎo)致患者多個器官功能不全甚至衰竭，最終死亡。因此，患者入院時如果發(fā)現(xiàn)其腹腔嚴重感染，此時不宜進行開腹手術(shù)治療，而應(yīng)當(dāng)及時處理感染問題。此時最好采用腹腔穿刺置管，行腹腔雙套管負壓引流和強效抗感染治療。治療時及時補充腸外營養(yǎng)和電解質(zhì)，根據(jù)患者腸液流失量和生理所需量及時從靜脈補給適量液體和電解質(zhì)。在規(guī)范抗結(jié)核治療中，要注意規(guī)范使用抗結(jié)核藥物，使用時應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況進行聯(lián)合使用，用藥過程要特別注意藥物的不良反應(yīng)以及患者的耐藥情況，重視藥物對患者的肝功能是否有所損害。本組患者經(jīng)過1～2周治療后，彌漫性腹膜炎明顯好轉(zhuǎn)，感染中毒性休克也得到有效控制，此時可進行抗結(jié)核治療。由于腸瘺口服藥常常難以達到治療效果，所以用藥宜采用靜脈給藥。

3.2 腸外瘺患者的手術(shù)包括輔助性手術(shù)及確定性手術(shù)。輔助性手術(shù)主要有剖腹探查、腸造口、引流等，患者若需要進行此類手術(shù)可隨時進行。確定性手術(shù)包括消除腸瘺所實施的修補、切除，這類手術(shù)要根據(jù)患者腹腔感染的控制程度以及營養(yǎng)狀況選擇合適的手術(shù)時機［5］。本組7例患者在腹腔引流2～4個月，抗結(jié)核治療1個月時進行手術(shù)，選擇這一時機進行手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腹腔感染已得到有效控制，這為手術(shù)創(chuàng)造了有利條件，從而使得患者手術(shù)取得良好效果。

［1］ 王永生，寧靚，蔣芳萍.結(jié)核感染T細胞斑點試驗在結(jié)核性腹膜炎診斷中的臨床研究［J］.四川醫(yī)學(xué)，2014，35（3）:296-297.

［2］ 李立娟.腹腔雙套管的制作與應(yīng)用［J］.護理學(xué)雜志，2008，23（7）:74.

［3］ 陳灝珠，楊秉輝，翁心華，等.實用內(nèi)科學(xué)［M］.12版.上海:人民衛(wèi)生出版社，2005:546-549.

［4］ 端木宏謹.臨床診療指南——結(jié)核病分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:25-41.

［5］ 吳階平，裘法祖，吳孟超，等.黃家駟外科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1102-1107.

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1671-8194（2015）15-0067-02