沈衛(wèi)軍 胡洪良 王 恒 王戰(zhàn)磊 閆繼濤

（漯河市第二人民醫(yī)院顯微外科，河南 漯河 462000）

指動(dòng)脈穿支逆行筋膜蒂島狀瓣修復(fù)甲床組織缺損

沈衛(wèi)軍 胡洪良 王 恒 王戰(zhàn)磊 閆繼濤

（漯河市第二人民醫(yī)院顯微外科，河南 漯河 462000）

目的 探討指動(dòng)脈穿支逆行筋膜蒂島狀瓣修復(fù)甲床組織缺損的方法及療效。方法 自2013年6月至2013年12月我們采用帶指動(dòng)脈穿支逆行筋膜蒂島狀瓣修復(fù)甲床組織缺損21例27指，均為甲床區(qū)組織大部分缺損，同時(shí)合并有指骨部分缺損11例。缺損范圍0.8 cm× 1.2 cm～1.2 cm×1.8 cm。結(jié)果 本組21例27指有3指皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)水泡，邊緣部分壞死，無(wú)骨外露，經(jīng)換藥愈合，余24指皮瓣順利成活，外形功能滿(mǎn)意。結(jié)論 以指動(dòng)脈穿支逆行筋膜蒂島狀瓣修復(fù)甲床組織缺損操作簡(jiǎn)便，外形滿(mǎn)意，成功率高，是一種修復(fù)甲床區(qū)組織缺損的理想的方法。

甲床缺損；指動(dòng)脈穿支逆行筋膜蒂島狀；修復(fù)

指端皮膚缺損是手部損傷中最常見(jiàn)、最多發(fā)的疾病，而甲床區(qū)組織缺損是指端皮膚缺損中最為棘手的一種損傷形式。自2013年6月至2013年12月，我們用帶指動(dòng)脈穿支逆行筋膜蒂島狀瓣修復(fù)甲床組織缺損21例27指取得了良好效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料：本組21例，男14例，女7例，其中6例為兩指同時(shí)損傷。年齡18～56歲，平均36歲。食指7指，中指14指，環(huán)指6指。受傷時(shí)間都在3 h以?xún)?nèi)。擠壓傷15指，機(jī)器皮帶磨傷9指，刀削傷3指，均為甲床區(qū)組織大部分缺損，同時(shí)合并有指骨部分缺損11例。缺損范圍0.8 cm ×1.2 cm～1.2 cm×1.8 cm。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，氣壓止血帶下操作。常規(guī)消毒鋪巾，先行清創(chuàng)，損傷嚴(yán)重的甲床組織一并去除，僅留甲根的病例考慮以后指甲外形及引起疼痛的可能行甲根去除。依據(jù)創(chuàng)面大小做一布樣，以指動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背支為蒂，于中節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)一超出布樣10%左右的皮瓣。皮瓣以指動(dòng)脈中節(jié)遠(yuǎn)側(cè)背側(cè)支的穿出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)側(cè)方正中為原點(diǎn)向近端引出與指?jìng)?cè)方中線(xiàn)成30°～40°的射線(xiàn)為軸線(xiàn)，皮瓣的切取范圍近端可達(dá)近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)紋的近緣，但盡可能不超過(guò)近側(cè)指間關(guān)節(jié)，以免影響近側(cè)指間關(guān)節(jié)的功能。遠(yuǎn)端一般在中節(jié)指骨約中段處就能滿(mǎn)足手術(shù)的需要，兩側(cè)不超過(guò)側(cè)中線(xiàn)。沿設(shè)計(jì)線(xiàn)自皮瓣近側(cè)緣切取，切至筋膜下，但要保護(hù)伸肌腱腱周膜的完整，以免植皮壞死。沿設(shè)計(jì)線(xiàn)掀起皮瓣，為確保皮瓣的血運(yùn)，要保留蒂部至少5 mm寬筋膜蒂，因穿支較細(xì)，術(shù)中不刻意尋找血管蒂部以防損傷穿支血管。放松止血帶，觀(guān)察皮瓣血運(yùn)，結(jié)扎明顯的出血點(diǎn)。為了防止血管蒂部受壓，在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)及創(chuàng)面間行開(kāi)放隧道，皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)于甲床區(qū)，避免過(guò)大的張力。供區(qū)全厚皮片游離植皮，打包加壓包扎。

2　結(jié)　果

本組21例27指有3指皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)水泡，邊緣部分壞死，無(wú)骨外露，經(jīng)換藥愈合，余24指皮瓣順利成活，隨訪(fǎng)6個(gè)月皮瓣色紅潤(rùn)，質(zhì)地軟，皮瓣色澤與周?chē)つw無(wú)明顯差異，傷指功能無(wú)影響，恢復(fù)良好。

3　討　論

3.1 皮瓣的應(yīng)用解剖：指掌側(cè)固有動(dòng)脈向背側(cè)發(fā)出比較恒定的分支有4條：近節(jié)指骨中、遠(yuǎn)1/3交界處發(fā)出第一分支，斜向近側(cè)指間關(guān)節(jié)的背側(cè)走行。第二分支自中節(jié)指骨基底部發(fā)出，向后向遠(yuǎn)側(cè)斜行，分布于中節(jié)背側(cè)皮膚。第三分支由中節(jié)指骨遠(yuǎn)側(cè)發(fā)出，分布于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚。第四分支自末節(jié)指骨基底部發(fā)出，分布于甲根背側(cè)皮膚。中節(jié)有兩支較為固定穿支且不同節(jié)段指固有動(dòng)脈背側(cè)穿支在指背外側(cè)緣交互吻合，在指背外側(cè)緣形成一條營(yíng)養(yǎng)血管鏈［1］，通過(guò)這個(gè)鏈狀動(dòng)脈網(wǎng)使皮瓣獲得更充足血供。其靜脈回流主要靠穿支動(dòng)脈的伴行靜脈交通支及筋膜內(nèi)的靜脈“迷宮式”回流［2］，保留蒂部適當(dāng)?shù)膶挾仁轨o脈回流更通暢是保證皮瓣順利成活的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

3.2 皮瓣的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)：甲床區(qū)皮膚軟組織缺損以往多用魚(yú)際皮瓣修復(fù)，但需要二次手術(shù)斷蒂，并且手指較長(zhǎng)時(shí)間固定在過(guò)度屈曲位，易引起關(guān)節(jié)僵硬。指動(dòng)脈逆行島狀瓣修復(fù)甲床區(qū)缺損要損傷一條指固有動(dòng)脈甚至是優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈，有引起患指血供障礙的可能［3］。應(yīng)用第二足趾甲瓣游離移植修復(fù)能取得較好的外形，但該手術(shù)對(duì)顯微外科技術(shù)要求高，風(fēng)險(xiǎn)大。指動(dòng)脈穿支逆行筋膜蒂島狀瓣修復(fù)甲床組織缺損相較上述方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：該皮瓣穿支血管走向恒定，解剖容易，屬軸型皮瓣范疇，血供可靠，成活率高。蒂部旋轉(zhuǎn)弧度大，可達(dá)180°而血運(yùn)不受影響。皮瓣供區(qū)離創(chuàng)面近，符合組織缺損修復(fù)皮瓣就近、供區(qū)損傷小的原則，供區(qū)相對(duì)隱蔽，對(duì)近、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)不造成損傷，不影響患指功能。皮瓣不損傷主干血管，不會(huì)對(duì)手指血供造成影響。手術(shù)一次性完成，無(wú)需再次斷蒂及較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)固定，不會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬而影響患指功能。皮瓣質(zhì)地與周?chē)M織相近，不臃腫，外觀(guān)滿(mǎn)意。缺點(diǎn)主要是該皮瓣切取范圍有限，較大皮膚軟組織缺損不能修復(fù)。不能取得較好的指甲外形。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)：術(shù)中皮瓣切取范圍要適當(dāng)大于創(chuàng)面，皮瓣修復(fù)于創(chuàng)面時(shí)縫合不能有過(guò)大張力而至皮瓣血供障礙。指動(dòng)脈穿支非常細(xì)小，解剖蒂部時(shí)需小心操作，不必刻意找到穿支血管，以防損傷。為利于血液回流，蒂部至少要保留5 mm寬筋膜蒂［4］。切取皮瓣時(shí)要在深筋膜下但要保留伸肌腱腱周膜的完整，防止植皮壞死。解剖蒂部時(shí)因筋膜層薄，掀起皮膚時(shí)要輕柔操作，防止損傷真皮下血管網(wǎng)。手術(shù)中行皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面間做開(kāi)放隧道，兩側(cè)游離充分打開(kāi)隧道，防止皮瓣蒂部受壓致術(shù)后靜脈回流障礙影響皮瓣成活［5］。游離植皮的植皮包不必過(guò)緊，如因植皮包過(guò)緊影響血運(yùn)可拆掉幾針打包縫線(xiàn)。

指動(dòng)脈穿支解剖恒定，供血可靠，以指動(dòng)脈穿支逆行筋膜蒂島狀瓣修復(fù)甲床組織缺損操作簡(jiǎn)便，外形滿(mǎn)意，不損傷指固有動(dòng)脈及指神經(jīng)，成功率高，是一種修復(fù)甲床區(qū)組織缺損的理想的方法。

［1］ 謝松林，唐舉玉，陶克奇，等.指固有動(dòng)脈背側(cè)支為蒂的逆行掌指背筋膜皮瓣的應(yīng)用解剖［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2010，28（1）: 97-100.

［2］ 王棟，張世民，王欣，等.逆行島狀皮瓣“迷宮”靜脈回流途徑的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2009，22（1）:76-79.

［3］ 梁杰，羅少軍，湯少明，等.鄰指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)指背皮膚缺損［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2005，19（5）:408.

［4］ 張偉平，段仲禮，杜維衛(wèi)，等.手部筋膜蒂皮瓣在手指皮膚缺損中的應(yīng)用［J］.中華手外科雜志，2009，25（6）:377.

［5］ 王培吉，周忠良，江波.掌背動(dòng)脈皮支蒂逆行筋膜皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損［J］.中華手外科雜志，2010，26（4）:195-197.

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1671-8194（2015）15-0062-02

2011年度河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃指導(dǎo)性計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2011030039）