阮 霞江志蘭許 丹徐 彤*

（1 吉林省人民醫(yī)院心臟外科，吉林 長(zhǎng)春 130021；2 吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012）

風(fēng)濕性心臟病的術(shù)后護(hù)理

阮 霞1江志蘭2許 丹2徐 彤2*

（1 吉林省人民醫(yī)院心臟外科，吉林 長(zhǎng)春 130021；2 吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012）

目的 探討風(fēng)濕性心臟病的術(shù)后護(hù)理措施。方法 對(duì)2011年11月至2013年11月我院收治的77例行瓣膜置換術(shù)的風(fēng)濕性心臟病患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者的病情特點(diǎn)，在術(shù)后均實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施。結(jié)果 本組77例風(fēng)濕性心臟病患者經(jīng)過(guò)精心的術(shù)后護(hù)理，其中顯效的患者有46例，有效的患者有23例，無(wú)效的患者有8例，總有效率為89.61%。結(jié)論 加強(qiáng)風(fēng)濕性心臟病患者的術(shù)后護(hù)理，密切觀(guān)察其病情變化，不僅能夠提高手術(shù)的成功率和促進(jìn)患者的康復(fù)，還能降低肺動(dòng)脈高壓、心律失常等并發(fā)癥出現(xiàn)率，因此值得在臨床上繼續(xù)推廣應(yīng)用。

風(fēng)濕性心臟??；護(hù)理；瓣膜置換術(shù)；心律失常

風(fēng)濕性心臟病是臨床上一種常見(jiàn)的心臟病，也是由于風(fēng)濕熱活動(dòng)、累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變。在我國(guó)，該疾病的發(fā)病率比較高，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示風(fēng)濕性心臟病大約占國(guó)內(nèi)心臟外科疾病的35%左右[1]。近兩年來(lái)，筆者所在的醫(yī)院為了探討風(fēng)濕性心臟病的術(shù)后護(hù)理方法，針對(duì)我院收治的風(fēng)濕性心臟病患者的病情及手術(shù)情況，給予針對(duì)性的術(shù)后護(hù)理措施，并取得了較好的護(hù)理效果，現(xiàn)將77例行瓣膜置換術(shù)的風(fēng)濕性心臟病患者的護(hù)理體會(huì)簡(jiǎn)單介紹如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2011年11月至2013年11月我院收治的風(fēng)濕性心臟病患者共有77例，所有患者均符合風(fēng)濕性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均無(wú)瓣膜置換手術(shù)禁忌證，即沒(méi)有出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)、心內(nèi)膜炎及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。男性患者有42例，女性患者有35例，年齡16～57歲，平均年齡為41.5歲，病程1～2年。按照心功能等級(jí)分類(lèi)：心功能Ⅱ級(jí)有49例，Ⅲ級(jí)有25例，Ⅳ級(jí)有3例；其中二尖瓣狹窄有23例，二尖瓣脫垂伴關(guān)閉不全有14例，主動(dòng)脈瓣狹窄伴反流有5例，二尖瓣、主動(dòng)脈狹窄有12例，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全有8例，二尖瓣膜狹窄伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全有15例；其中行二尖瓣置換術(shù)的患者有39例，行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的患者有5例，行聯(lián)合瓣膜置換術(shù)的患者有35例。上述瓣膜置換手術(shù)均在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。此外，上述患者已經(jīng)排除嚴(yán)重肝、腎功能等疾病。

1.2術(shù)后護(hù)理方法

1.2.1心功能及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：術(shù)后早期，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率變化，大約維持在70～90次/分。心率過(guò)快可能會(huì)使舒張期變短，從而影響患者的冠狀動(dòng)脈等灌注，導(dǎo)致氧耗量增加；心率過(guò)慢以及嚴(yán)重的心律失常都會(huì)使心排血量下降，甚至可能會(huì)危及到患者的生命健康。對(duì)于心功能差的患者，手術(shù)之后應(yīng)該盡量減少活動(dòng)量，必要情況下可采用嗎啡予以鎮(zhèn)靜，不僅能夠緩解患者的緊張、焦慮的情緒，還可起到鎮(zhèn)痛的作用[2]。術(shù)后早期也要做好血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，通過(guò)采用橈動(dòng)脈內(nèi)插管測(cè)壓，不僅能夠直接反映動(dòng)脈壓變化情況，還可以作為采血標(biāo)本途徑。監(jiān)測(cè)過(guò)程中，要采用常規(guī)生理鹽水注射液與肝素交替沖洗導(dǎo)管，保證管道通暢，避免血液發(fā)生凝固，同時(shí)要確保壓力線(xiàn)的準(zhǔn)確性。當(dāng)壓力線(xiàn)的高低波動(dòng)較大，不太均勻時(shí)，則表明患者的動(dòng)脈壓不穩(wěn)定、每搏輸出量變化較大；而當(dāng)曲線(xiàn)的幅度較小、趨于低平時(shí)，則多是因?yàn)楣艿莱霈F(xiàn)部分阻塞，此時(shí)應(yīng)該將血塊抽出，予以疏通。監(jiān)測(cè)過(guò)程中，還要定時(shí)觀(guān)察患者的穿刺部位有無(wú)腫脹情況，遠(yuǎn)端皮膚顏色和溫度有無(wú)異常，以及導(dǎo)管有無(wú)出現(xiàn)脫落。若出現(xiàn)異常，應(yīng)立即拔出測(cè)壓導(dǎo)管，用手指按壓穿刺部位10 min左右，待無(wú)出血時(shí)再進(jìn)行包扎[3]。

1.2.2呼吸功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理：患者瓣膜置換術(shù)后，監(jiān)測(cè)呼吸功能和肺部通氣功能是預(yù)防呼吸衰竭和缺氧的關(guān)鍵?；颊呤中g(shù)結(jié)束被推回重癥監(jiān)護(hù)室后，采用呼吸機(jī)輔助通氣，根據(jù)患者的具體病情和手術(shù)情況針對(duì)性地調(diào)整呼吸參數(shù)。連接好后，要檢查各接頭有無(wú)漏氣情況以及氣管插管有無(wú)移位或脫出，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，若患者存在有自主呼吸，還要觀(guān)察是否與呼吸機(jī)同步。呼吸機(jī)連接20 min后應(yīng)檢查動(dòng)脈血?dú)?，并根?jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，再對(duì)呼吸機(jī)各具體參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，一般情況下血氧分壓要維持在60～75 mm Hg，血二氧化碳分壓維持在30～40 mm Hg。監(jiān)測(cè)過(guò)程中，要定時(shí)測(cè)定氣管插管的長(zhǎng)度，防止氣管插管脫出或出現(xiàn)移位，對(duì)躁動(dòng)不配合的患者，可以根據(jù)情況適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑[4]。護(hù)理人員還要定時(shí)做好呼吸道的加溫、濕化，并及時(shí)清除呼吸道的分泌物，且在吸痰時(shí)務(wù)必?zé)o菌操作?；颊咴谛g(shù)后8～24 h后，通常能夠恢復(fù)自主呼吸，動(dòng)脈血?dú)夥治鲆卜€(wěn)定并正常，此時(shí)可停用呼吸機(jī)，采用鼻塞或面罩吸氧，同時(shí)進(jìn)行霧化吸入。然后，護(hù)理人員應(yīng)每小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行一次翻身、拍背，并指導(dǎo)患者練習(xí)咳嗽排痰和有效地深呼吸。

1.2.3血管活性藥物應(yīng)用護(hù)理：風(fēng)濕性心臟病患者在瓣膜置換術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥就是嚴(yán)重低心排，同時(shí)也是致死的主要因素之一。因此，手術(shù)之后合理應(yīng)用血管活性藥物，對(duì)預(yù)防及治療低心排都非常關(guān)鍵。一般情況下，可以給予正性肌力藥物，如多巴胺、腎上腺素等藥物進(jìn)行靜脈持續(xù)輸注，可以起到擴(kuò)張血管、加強(qiáng)心臟收縮力，增加心排出量。可以采用0.01～0.02%濃度的硝普鈉，能夠直接擴(kuò)張血管、減輕心臟負(fù)荷和降低肺動(dòng)脈壓，同時(shí)還具有不增加心肌耗氧量的優(yōu)點(diǎn)。采用硝普鈉藥物滴注時(shí)，一定要控制好滴注速度，若血壓劇烈下降，要立即放緩速度，但不能突然停藥。此外，護(hù)理人員還需注意硝普鈉溶液要每4小時(shí)重新配置一次，必須保證嚴(yán)格避光[5]。

1.2.4抗凝治療護(hù)理：瓣膜置換術(shù)后還要積極加強(qiáng)抗凝治療的護(hù)理，一般在引流管拔出術(shù)后當(dāng)天就開(kāi)始口服華法林治療，以保證凝血酶原時(shí)間達(dá)到18～25 s[6]?；颊咴诜每鼓幬镏委熎陂g，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀(guān)察其無(wú)出血或滲血、惡心、嘔吐等癥狀，若出現(xiàn)有上述不適，要立即通知醫(yī)師，采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。對(duì)于長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者，若需拔牙或者需其他手術(shù)治療，應(yīng)該在術(shù)前三天暫時(shí)停用抗凝藥物，避免出血情況發(fā)生；另外，在與其他藥物同時(shí)服用時(shí)，需在醫(yī)師的指導(dǎo)下增減抗凝藥用量。

1.2.5血清鉀的監(jiān)測(cè)與護(hù)理：瓣膜置換術(shù)后容易出現(xiàn)血清鉀低下情況，這主要是因?yàn)榇蠖鄶?shù)風(fēng)濕性心臟病患者在術(shù)前服用強(qiáng)心利尿藥，導(dǎo)致體內(nèi)鉀的流失，使機(jī)體處于長(zhǎng)期低鉀狀態(tài)；手術(shù)過(guò)程中，心肺機(jī)管道對(duì)細(xì)胞的損傷，也會(huì)造成細(xì)胞內(nèi)大量的鉀到細(xì)胞外進(jìn)而隨尿排出，同時(shí)利尿劑的應(yīng)用也導(dǎo)致體內(nèi)缺鉀的產(chǎn)生；此外，在瓣膜置換術(shù)后，風(fēng)濕性心臟病患者術(shù)后大量排尿和禁食等原因都造成鉀丟失。對(duì)于出現(xiàn)低血鉀的患者，其補(bǔ)鉀速度要快，滴注速度約為2 mL/min左右，補(bǔ)鉀濃度要高，濃度約為0.6%左右；在進(jìn)行高濃度補(bǔ)鉀時(shí)不能從淺靜脈輸入，要通過(guò)深靜脈輸入，避免靜脈炎的發(fā)生。

2　結(jié) 果

本組77例風(fēng)濕性心臟病患者經(jīng)過(guò)精心的術(shù)后護(hù)理，其中顯效的患者有46例，有效的患者有23例，無(wú)效的患者有8例，總有效率為89.61%。

3　小 結(jié)

風(fēng)濕性心臟病，臨床上常見(jiàn)癥狀為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中一個(gè)或多個(gè)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全?；颊咴诨疾≡缙诔３](méi)有明顯的癥狀，隨著病情的發(fā)展，則逐漸表現(xiàn)出心慌氣短、下肢水腫、咳嗽、乏力甚至粉紅色泡沫痰等心功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。風(fēng)濕性心臟病的病程往往比較長(zhǎng)、心功能受損情況較嚴(yán)重，單純采用內(nèi)科治療的效果不夠理想。目前，人工瓣膜置換術(shù)是治療風(fēng)濕性心臟病的主要方法，然而該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性比較大、術(shù)后恢復(fù)較慢，并且容易發(fā)生鏈球菌等感染，因此術(shù)后護(hù)理對(duì)手術(shù)治療的整個(gè)過(guò)程具有重要的意義。風(fēng)濕性心臟病患者在瓣膜置換術(shù)后早期，患者的心功能比較差，容易出現(xiàn)心律失常、肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥，加強(qiáng)術(shù)后的護(hù)理非常關(guān)鍵。在本次臨床研究中，首先嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，進(jìn)行心功能、血流動(dòng)力學(xué)以及呼吸功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行血管活性藥物、抗凝藥物治療的護(hù)理以及血清鉀監(jiān)測(cè)與護(hù)理，這對(duì)保證心肌供氧、避免出血和合理補(bǔ)鉀具有重要作用。綜上，加強(qiáng)風(fēng)濕性心臟病患者的術(shù)后護(hù)理，密切觀(guān)察其病情變化，不僅能夠提高手術(shù)的成功率和促進(jìn)患者的康復(fù)，還能降低肺動(dòng)脈高壓、心律失常等并發(fā)癥出現(xiàn)率，因此值得在臨床上繼續(xù)推廣應(yīng)用。

[1] 于環(huán),曾麗華.瓣膜置換術(shù)同期行射頻消融術(shù)治療風(fēng)濕性心臟病合并房顫的術(shù)后護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2012,11(8):55-56.

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[4] 彭芳,馮東杰,張玲俐.風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)126 例術(shù)后康復(fù)護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(5):15-16.

[5] 華錦嫦,鄭小華,李偉玲.家庭護(hù)理干預(yù)對(duì)提高風(fēng)濕性心臟瓣膜置換術(shù)患者生存質(zhì)量的影響[J].護(hù)理管理雜志,2009,9(2):18-19.

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