張 斌 毛盛名 吳君正 肖 強(qiáng)

(暨南大學(xué)附屬清遠(yuǎn)醫(yī)院肝膽外科，清遠(yuǎn) 511518)

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·經(jīng)驗交流·

術(shù)中發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性膽管損傷：附3例報告

張 斌*毛盛名 吳君正 肖 強(qiáng)

(暨南大學(xué)附屬清遠(yuǎn)醫(yī)院肝膽外科，清遠(yuǎn) 511518)

本文回顧性分析我院2011年1月～2013年11月術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例醫(yī)源性膽管損傷(bile duct injury，BDI)的臨床資料。3例均術(shù)中發(fā)現(xiàn)并診斷，術(shù)中2例行膽管端端吻合術(shù)，1例行修補(bǔ)術(shù)。1例術(shù)后17個月行膽腸Roux-Y吻合術(shù)，2例術(shù)后恢復(fù)順利。3例術(shù)后分別隨訪17、18、35個月，均無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀。我們認(rèn)為術(shù)中認(rèn)真檢查膽囊三角是降低BDI漏診的關(guān)鍵。

醫(yī)源性膽管損傷； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

醫(yī)源性膽管損傷(bile duct injury，BDI)是膽道手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，雖然經(jīng)過百年來外科學(xué)家的不懈努力，發(fā)生率已降低至0.2%～0.3%[1]，但是最近20余年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的普遍開展，損傷發(fā)生率為0.2%～0.8%[2]，而且一旦發(fā)生，情況非常嚴(yán)峻。醫(yī)源性BDI發(fā)現(xiàn)、處理越早，術(shù)后效果越好。為避免LC造成的BDI遺漏，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，正確處理,現(xiàn)將我院2011年1月～2013年11月475例LC中及時發(fā)現(xiàn)的3例BDI的體會報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例l：男，44歲。因反復(fù)上腹痛1年，加重3 d入院。劍突下及右上腹壓痛明顯，Murphy’s征(+)。入院時B超提示膽囊大小正常，壁不厚，可見25 mm×10 mm強(qiáng)光團(tuán)，后方伴聲影，改變體位可移動。CT示膽囊稍大，膽囊頸可見不規(guī)則高密度結(jié)節(jié)灶，大小1.4 cm×1.1 cm，膽總管未見明顯擴(kuò)張，考慮膽囊結(jié)石，膽囊炎。

病例2：男，78歲。因反復(fù)上腹痛半年，再次發(fā)作20余天入院。右上腹局部壓痛，入院后CT示膽囊囊壁增厚，囊腔可見直徑約1.2 cm圓形致密影，考慮膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎。B超示膽囊壁厚約4 mm，可見約15 mm×9 mm強(qiáng)光團(tuán)，后方伴聲影，改變體位未見明顯移動，膽總管上段內(nèi)徑約7 mm。

病例3：男，37歲。因反復(fù)右上腹痛3個月入院。右上腹輕壓痛，Murphy’s征(+)。入院后CT示膽囊充盈欠佳，內(nèi)可見斑點(diǎn)狀高密度影，壁增厚，密度較高，肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張，考慮膽囊結(jié)石，膽囊炎。B超示膽囊壁厚約6 mm，可見約22 mm×9 mm強(qiáng)光團(tuán)，后方伴聲影，膽囊腔充盈欠佳。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，仰臥位(取頭高足低30°體位)。常規(guī)建立氣腹，腹內(nèi)壓維持在12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。采用三孔法：觀察孔位于肚臍下緣，置入30°腹腔鏡，主操作孔位于劍突下，右鎖骨中線與右肋緣交點(diǎn)為輔助操作孔。

2 結(jié)果

病例1：術(shù)中膽囊三角解剖清楚。術(shù)中明確“膽總管、肝總管及膽囊管”三者關(guān)系后，剪刀離斷“膽囊管”，在切除膽囊過程中，發(fā)現(xiàn)有一管道進(jìn)入肝臟，遂逆行切除膽囊，不離斷所見管道結(jié)構(gòu)，充分游離后發(fā)現(xiàn)右肝管與肝總管并行約2 cm，膽囊管與右肝管匯合后再匯入膽總管，遂中轉(zhuǎn)開腹，5-0 Prolene行膽管對端吻合。手術(shù)時間210 min，術(shù)中出血量50 ml，術(shù)后住院12 d出院。引流管于膽總管內(nèi)行支撐引流6個月后行支撐管造影，膽總管、肝總管及左右肝管顯影可見造影劑進(jìn)入小腸，吻合口通暢，遂拔除支撐管，患者恢復(fù)順利。術(shù)后隨訪18個月，未訴畏寒、發(fā)熱，肝功能及黃疸未見異常，B超未見肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張。

病例2：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角致密，膽囊與網(wǎng)膜稍有粘連。切除膽囊后，無菌干潔紗布印壓創(chuàng)面時發(fā)現(xiàn)紗布上有點(diǎn)狀黃染，檢查后發(fā)現(xiàn)右肝管管壁1個針眼大小穿孔，無明顯缺損，邊緣整齊，遂腹腔鏡下5-0 Prolene線行膽管縫合修補(bǔ)，放置文氏孔引流管，以便觀察術(shù)后是否膽漏。手術(shù)時間140 min，術(shù)中出血量100 ml。術(shù)后引流管未見膽汁樣液體流出，術(shù)后第3天拔除腹腔引流管，術(shù)后住院14 d出院。術(shù)后1年未訴不適，復(fù)查肝臟CT，肝臟未見明顯變化。隨訪35個月，無畏寒、發(fā)熱、黃疸等不適。

病例3：術(shù)中探查膽囊充血水腫，膽囊壁明顯增厚，膽囊三角呈慢性纖維化改變。術(shù)中游離出“膽囊管”后，未放松膽囊，予以剪刀離斷，切除膽囊后發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面漏膽，取出標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)標(biāo)本上有2個管腔開口，遂中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中證實為膽總管橫斷，缺損約15 mm，行膽總管對端吻合+引流管支撐引流。手術(shù)時間300 min，術(shù)中出血量100 ml，術(shù)后住院27 d出院。術(shù)后3個月，支撐管脫落，患者反復(fù)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱。術(shù)后5個月在上級醫(yī)院行鼻膽管引流，患者癥狀稍有緩解，但仍間歇性出現(xiàn)畏寒、高熱。術(shù)后17個月行肝門部膽管整形+膽腸吻合術(shù)。

3 討論

BDI輕者給患者造成痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，重者可造成多次手術(shù)痛苦，甚至死亡。醫(yī)源性BDI與膽囊及膽管存在復(fù)雜多變的解剖結(jié)構(gòu)和膽囊特殊疾病造成的病理性結(jié)構(gòu)變異有一定關(guān)系，但更重要的致傷因素是術(shù)中的錯誤判斷和不當(dāng)操作[3]。張東等[4]認(rèn)為手術(shù)經(jīng)驗是至關(guān)重要的，年輕醫(yī)師必須在訓(xùn)練有素、經(jīng)驗豐富、膽道手術(shù)熟練的高年資普外科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行操作。Krahenbühl等[5]認(rèn)為慢性炎癥時BDI發(fā)生率為0.18%，急性炎癥時增加至0.36%，慢性萎縮性膽囊炎時增高至2.97%。

當(dāng)前我們面對的BDI往往沒有在術(shù)中被及時發(fā)現(xiàn)而延誤最佳的修復(fù)時機(jī)，或是看似“順利”完成的初次修復(fù)病例卻在不遠(yuǎn)的將來再次出現(xiàn)膽道狹窄，這些病例可引發(fā)反復(fù)膽管感染、肝內(nèi)膽管結(jié)石，直至膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥，而這些都是BDI治療中最大的困惑和難點(diǎn)[6]。術(shù)者猶豫不決時便是中轉(zhuǎn)手術(shù)的時機(jī)，切不可認(rèn)為LC經(jīng)驗豐富或存有“應(yīng)該不會”的僥幸心理等主觀因素，不果斷中轉(zhuǎn)開腹造成嚴(yán)重后果。

將膽總管誤認(rèn)為“膽囊管”進(jìn)而離斷是LC所致的BDI的典型致傷機(jī)制，若術(shù)者未能及時意識到，在后續(xù)的操作中只有將與膽總管相連的肝總管作為Calot三角區(qū)上方的“結(jié)締組織”而離斷，才能移出膽囊，這樣造成的肝總管損傷平面常常高達(dá)肝門橫溝，造成肝門部膽管狹窄，甚至左右肝管匯合部缺失，后續(xù)修復(fù)手術(shù)面臨復(fù)雜性和艱巨性[6]。剪斷的膽管斷端圓整，管壁薄而均勻，腔內(nèi)黏膜平整光滑，膽囊管因肌層明顯厚于肝總管或者膽總管，故斷端管壁明顯較厚，管壁厚薄不均，此為膽管與膽囊管端口鑒別特征之一。離斷膽管后，分離所謂的Calot三角時，有一與膽囊頸部相連的管狀物通向肝門，若沿其分離，該管道既連續(xù)又完整[7]。病例1術(shù)中剪刀離斷“膽囊管”后，在切除膽囊過程中，發(fā)現(xiàn)離斷的“膽囊管”上段進(jìn)入肝臟，充分解剖后發(fā)現(xiàn)右肝管與肝總管并行約2 cm，遂中轉(zhuǎn)開腹，此例患者考慮術(shù)中判斷錯誤，雖然明確膽總管、肝總管及膽囊管三者關(guān)系，但對膽管的變異缺乏警惕。

大部分醫(yī)源性BDI是術(shù)后發(fā)現(xiàn)，30%左右能在術(shù)中發(fā)現(xiàn)[8，9]。對懷疑有醫(yī)源性BDI的病例，不能掉以輕心或存在僥幸心理，延誤發(fā)現(xiàn)時間，造成嚴(yán)重后果。“早”就贏得主動，贏得安全。在炎癥較嚴(yán)重或術(shù)中發(fā)現(xiàn)Calot解剖有變異時，術(shù)者應(yīng)更加小心，當(dāng)存在疑慮時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。在Calot三角區(qū)操作盡量輕柔，如果使用電凝鉤，保持電凝鉤上結(jié)構(gòu)清晰無管道結(jié)構(gòu)，保持電凝鉤后方空虛，電凝鉤緊貼膽囊壁進(jìn)行分離；如果在肝門部操作創(chuàng)面上出現(xiàn)局部組織或紗布“黃染”，發(fā)現(xiàn)有金黃色膽汁外滲，不能心存僥幸將此誤認(rèn)為毛細(xì)膽管漏，應(yīng)意識到BDI。病例2術(shù)中采用電凝鉤分離，在手術(shù)結(jié)束時干紗布印壓創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)紗布點(diǎn)狀黃染，經(jīng)仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)右肝管處一針眼大小破口漏膽汁，考慮可能術(shù)中分離時，電凝鉤后方接觸右肝管所致。

為避免因過度牽拉膽囊，造成膽管移位，在剪刀離斷“膽囊管”前，放松膽囊，保持肝總管、膽總管原位，再次確認(rèn)肝總管、膽總管、膽囊管三管的關(guān)系后，方可離斷。如果存在疑慮，可以稍微剪切部分膽囊管，若發(fā)現(xiàn)金黃色膽汁則表明是膽總管，這可以將損傷降低到最低程度，避免完全橫斷[10]。病例3切除膽囊后發(fā)現(xiàn)漏膽，取出標(biāo)本發(fā)現(xiàn)膽囊上有2個管腔，遂中轉(zhuǎn)開腹，證實為膽總管完全橫斷。

BDI重在預(yù)防，加強(qiáng)預(yù)防措施。如果Calot三角區(qū)致密，不能明確三管的關(guān)系或者存在疑問，經(jīng)分離仍難以分辨三管關(guān)系，千萬不可強(qiáng)行分離，我們的經(jīng)驗是采用逆行操作，并遵循沿膽囊壁精細(xì)分離的原則，術(shù)中對任何管道保持高度警惕，保證電凝鉤上將分離的組織為薄膜狀，在未明確三管的關(guān)系前，不離斷任何管道，明確三管關(guān)系后，再處理膽囊管。膽囊切除后即時復(fù)查膽囊三角，明視肝總管、膽囊管殘端、膽總管的關(guān)系，用無菌干潔紗布印壓術(shù)野，檢查是否有膽汁外滲；手術(shù)臺上解剖檢查膽囊標(biāo)本，特別是術(shù)中有困難或者有疑問的，有無雙管結(jié)構(gòu)及有無異常開口，如果結(jié)扎處有2個異常開口，則表明有BDI，切不可存有任何僥幸心理，與其亡羊補(bǔ)牢，不如未雨綢繆。

1 Andersson R, Eriksson K, Blind PJ, et al. Iatrogenic bile duct injury-a cost analysis. HPB(Oxford),2008,10(6):416-419.

2 李秀東，李 濱，王雙佳，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽(肝)總管橫斷傷的即刻吻合修復(fù). 中華普通外科雜志,2012,27(8):678-679.

3 吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.1272.

4 張 東，馮德元，吳 輝，等.15000例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷5例分析.肝膽胰外科雜志,2010,22(3):246-247.

5 Krahenbühl L, Sclabas G, Wente MN, et al. Incidence, risk factors, and prevention of biliary tract injuries during laparoscopic cholecystectomy in Switzerland. World J Surg,2001, 25 (10):1325-1330.

6 嚴(yán)佶祺，彭承宏.復(fù)雜高位膽管損傷外科處理.中國實用外科雜志,2011,31(7)：610-612.

7 楊彤翰，劉錫能，李 靖,等.腹腔鏡膽囊切除膽管損傷的術(shù)中非影像診斷.中華肝膽外科雜志,2006,12(3):207-208.

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9 傅振超，梁 東，汪明慧,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷40例原因分析與防治.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(1):37-38.

10 孫登群，龔仁華，王敬民,等.單中心腹腔鏡膽囊切除致膽管損傷近年變化及特點(diǎn)分析.中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(4):193-195.

(修回日期：2015-01-14)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Intraoperative Treatment of Iatrogenic Bile Duct Injury: Report of 3 Cases

ZhangBin,MaoShengming,WuJunzheng,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,JinanUniversityAffiliatedQingyuanHospital,Qingyuan511518,China

Correspondingauthor:ZhangBin,E-mail: 1554406618@qq.com

【Summary】 Clinical data of 3 cases who suffered from iatrogenic bile duct injury from January 2011 to November 2013 were collected and retrospectively analyzed. Bile duct injuries were found and diagnosed during the processes of laparoscopic cholecystectomy. Two cases were initially treated with end-to-end bile duct anastomosis, while 1 case received repair operation of bile duct surgery. Postoperatively, 1 patient received a bile-intestinal Roux-Y anastomosis after 17 months and 2 patients recovered smoothly. All the 3 cases were followed up for 17, 18, and 35 months, respectively. No postoperative complications, such as fever, abdominal pain, and jaundice, were observed. We deem that examination of the Calot’s triangle is the key to prevent the misdiagnosis of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy.

Bile duct injury; Laparoscopic cholecystectomy

R657.406

B

1009-6604(2015)06-0546-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.018

2014-11-20)

* 通訊作者，E-mail：1554406618@qq.com