方錫明 羅 健 陳旭輝 黃 原 安文偉 洪銳東 李銘強

(深圳市第五人民醫(yī)院普外科，深圳 518000)

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·臨床研究·

經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術773例

方錫明①羅 健*陳旭輝 黃 原 安文偉 洪銳東 李銘強

(深圳市第五人民醫(yī)院普外科，深圳 518000)

目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術的臨床價值。 方法 2002年12月～2012年3月，對773例無選擇性闌尾炎，經(jīng)臍部1 cm切口應用帶操作通道的同軸腹腔鏡將闌尾拖出臍孔于腹外完成闌尾切除術。 結果 腹腔鏡完成手術756例(97.8%)，其中49例(6.5%)加輔助孔操作完成；中轉開腹17例(2.2%)。術后切口感染5例(0.6%)，無其他術后并發(fā)癥。 結論 經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術簡單易行，安全，并發(fā)癥少，恢復快，美容效果較好，值得推廣。

腹腔鏡闌尾切除術; 經(jīng)臍; 單孔; 闌尾炎

隨著腹腔鏡技術的成熟，經(jīng)自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)及單孔(single-port)腹腔鏡手術[1]相繼提出，經(jīng)陰道腹腔鏡闌尾切除術[2]及經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術[3，4]等逐漸應用于臨床。但單孔手術操作難度較大，對器械要求較高，初期開展適應證較窄。1992年，Pelosi等[5]首次報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術，利用帶操作通道的同軸腹腔鏡夾持闌尾，將其拖出臍部切口，按開放手術方式切除闌尾，殘端荷包縫合后回納。我院2002年12月～2012年3月行此手術773例，此方法同樣能達到腹壁無明顯瘢痕的美容效果，與單孔腹腔鏡手術效果接近，而且技術難度相對較小，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組773例，男299例，女474例。年齡8～93歲，(31.2±13.4)歲，其中<14歲63例，>70歲8例。慢性闌尾炎77例，入院后行鋇餐檢查，以下幾點結合急診闌尾炎發(fā)作史可診斷：①鋇劑充盈闌尾時發(fā)現(xiàn)闌尾狹窄變細，不規(guī)則，間斷充盈，扭曲，固定；②闌尾不充盈或僅部分充盈，但局部有壓痛；③闌尾充盈雖然正常，但排空延遲至48 h以上。急診闌尾炎696例，泌尿系超聲排除輸尿管結石，婦科超聲排除婦科疾病，右下腹超聲檢查排除闌尾周圍膿腫。

病例納入標準：①無下腹部手術史；②排除闌尾周圍膿腫；③病人自愿選擇該術式。

1.2 手術方法

腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。仰臥位，提起臍部，縱行或臍下弧形切口約1 cm，開放式置入1枚10 mm trocar，CO2氣腹壓力14 mm Hg(<14歲者10 mm Hg)。頭低腳高15°，右高左低15°。置帶操作通道的同軸腹腔鏡(美國Stryker，10 mm，0°)入腹，在回盲部沿結腸帶找到闌尾，經(jīng)操作通道進無損傷抓鉗(普通腹腔鏡操作鉗)提起根部，試牽拉闌尾，了解其是否有其他粘連帶，測試回盲部移動度，判斷是否可將闌尾拉至臍部。若粘連或有張力，則進電凝鉤適當分離粘連，根據(jù)闌尾腫脹情況酌情擴大臍部切口，牽拉闌尾末端入trocar，腹腔鏡后退隨拖出的trocar將闌尾提出臍孔外，然后似開腹闌尾切除術那樣結扎切斷闌尾系膜及闌尾，荷包包埋闌尾殘端。若游離的盲腸過短，闌尾提出臍孔時闌尾系膜張力過大，闌尾及系膜無法完全提出臍孔，則利用已拖出的部分闌尾，逐段離斷系膜后將闌尾完全提出體外；若闌尾頭部粘連不易拖出，可采用逆行切除的方式，完成闌尾切除。將回盲部放回腹腔，進腹腔鏡檢查術區(qū)。若炎癥重，需置管引流，則從臍孔引出。術畢，縫合臍部切口。

2 結果

腹腔鏡完成手術756例(97.8%)，其中49例(6.5%)加輔助孔操作完成(因有粘連，闌尾提至臍孔有張力，于右鎖骨中線平臍處置5 mm trocar入操作鉗協(xié)助分離粘連)；中轉開腹17例(2.2%)，其中10例急性壞疽穿孔性闌尾炎，6例急性化膿性闌尾炎，1例慢性闌尾炎急性發(fā)作，中轉原因1例為后位闌尾，其他均為粘連嚴重。56例術后留置腹腔引流，術后1～3天拔出。術后病理診斷慢性闌尾炎77例(10.0%)，單純性闌尾炎94例(12.2%)(其中慢性闌尾炎急性發(fā)作32例)，急性壞疽穿孔性闌尾炎134例(17.3%)(其中慢性闌尾炎急性發(fā)作3例)，急性化膿性闌尾炎468例(60.5%)(其中慢性闌尾炎急性發(fā)作95例)。5例(0.6%)臍部切口感染，均經(jīng)保守治療治愈。余無并發(fā)癥發(fā)生。術后1個月內均回院隨訪，均無腹痛、腹脹、切口感染等。

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術從四孔法、三孔法、針式器械到單孔法[1，6，7]，一直在追求手術更微創(chuàng)及術后美容效果更佳。臍部自然凹陷和皮膚皺褶能夠隱藏手術瘢痕。經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術的所有操作僅通過臍部1 cm的小孔進行，愈合后不易發(fā)現(xiàn)，能達到腹壁無明顯瘢痕的效果，可與近年興起的NOTES相媲美。但經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術存在器械碰撞、視野與操作軸平行問題[8～10]。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術直接將闌尾拖出臍部切口，按開放手術方式切除闌尾，殘端荷包縫合后回納，同樣能達到腹壁無明顯瘢痕的美容效果。此術式操作相對簡單，易學，學習曲線短，一般的住院醫(yī)師均可掌握。對于稍有粘連的闌尾，可經(jīng)操作通道進電凝鉤分離粘連，分離粘連時因無牽拉，易損傷與之粘連的組織器官，電凝鉤需緊貼闌尾，鉤住小塊粘連帶后朝腹壁方向電凝，以避免誤損傷周圍組織。試將闌尾牽拉于臍下方，若有張力則繼續(xù)分離粘連。如粘連較重，另加5 mm trocar進操作鉗協(xié)助分離粘連，一般選在右鎖骨中線平臍處，進操作鉗可方便牽拉闌尾，當然，若遇到高位闌尾，則視術中具體情況而選擇合適的trocar孔，以能方便牽拉闌尾為前提。牽拉闌尾至臍孔時，若張力過大無法將闌尾完全拉出，則需用闌尾鉗先固定闌尾以免其回縮入腹腔，然后逐步分離切斷闌尾系膜及周圍的粘連帶，將闌尾完全游離拉出腹外。本組1例回盲腸與側腹壁有粘連，牽拉闌尾至腹外時用力過大，闌尾切除后進腹腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)盲腸側壁漿肌層有撕裂，遂另加2個trocar孔，于腔鏡下修補漿肌層。若仍分離困難則中轉開腹。在我院無選擇性的773例手術中，中轉開腹率2.2%，切口感染率0.6%。李劍鋒[11]、魏源水[12]等報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術中轉開腹率分別為0(0/82)、3.85%(1/26)，切口感染率分別為1.22%(1/82)、0(0/26)。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術適應證與其他腹腔鏡闌尾切除術基本相同，但腹腔鏡與開放相結合，操作簡單，易學，學習曲線短，且同樣能達到腹壁無明顯瘢痕的美容效果，值得推廣。當然，任何腹腔鏡手術，如術中發(fā)生操作困難、解剖結構難以辨認、出血、組織結構損傷或可疑腹腔內臟器損傷等情況，應果斷增加輔助操作孔或及時中轉開腹手術，以保證安全。

1 羅 健，黃 原，劉 坤，等.單孔法輔助性腹腔鏡闌尾切除術.中華消化內鏡雜志，2000，17(5)：293-294.

2 Horgan S,Thompson K,Talamini M,et al.Clinical experience with a multifunctional,flexible surgery system for endolumenal,single port,and NOTES procedures.Surg Endosc,2011,25(2):586-592.

3 Horgan S,Cullen JP,Talamini M,et al.Natural orifile surgery:initial clinical experience.Surg Endosc,2009,23(7):1512-1518.

4 MacDonald ER,Ahmed I.Single-port laparoscopic appendicectomy.Ann R Coll Surg Engl,2009,91(6):519-520.

5 Pelosi MA，Pelosi MA 3rd．Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture ( minilaparoscopy)．J Reprod Med，1992，37(7):588-594.

6 陳旭輝，羅 健.腹腔鏡闌尾切除術43例報道.深圳中西醫(yī)結合雜志，2000，10(4)：178-179.

7 羅 健,石景森,黃 原，等.針式器械輔助的腹腔鏡闌尾切除40例報告.西安醫(yī)科大學學報，2000，21(3)：267-269.

8 Vidal O,Valentini M,Ginesta C,et al.Laparoendoscopic single site surgery appendectomy.Surg Endosc,2010,24(3):686-691.

9 Rao PP,Rao PP,Bhagwat S.Single-incision laparoscopic surgery current status and controversies.J Minim Access Surg,2011,7(1):6-16.

10 Dhumane PW,Diana M,Leroy J,et al.Minimally invasive single site surgery for the digestive system:A technological review.J Minim Access Surg,2011,7(1):40-51.

11 李劍鋒,方 錢，金鵬飛，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術82例臨床報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(5)：403-405.

12 魏源水，倪 斌，王 弦，等.經(jīng)臍單一部位腹腔鏡闌尾切除術26例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(10)：919-921.

(修回日期：2015-01-15)

(責任編輯：王惠群)

Transumbilical Single-port Laparoscopic Assisted Appendectomy: Report of 773 Cases

FangXiming,LuoJian*,ChenXuhui*,etal.

*DepartmentofGeneralSurgery,FifthPeople’sHospitalofShenzhenCity,Shenzhen518000,China

Correspondingauthor:LuoJian,E-mail:lhmis@163.com

Objective To explore the clinical significance of transumbilical single-port laparoscopic appendectomy.Methods From December 2002 to March 2012, 773 cases of transumbilical single-port laparoscopic appendectomy were performed in patients suffered from acute appendicitis. A coaxial laparoscope with a working channel was used to take the appendix out through the 1 cm incision and the appendectomy was performed outside the abdomen. Results Laparoscopic operations were successfully completed in 756 cases (97.8%), 49 (6.5%) of which were accomplished with an additional port. Conversion to open surgery was required in 17 cases (2.2%). Incisional infection was occurred in 5 cases (0.6%). No other postoperative complications occurred.Conclusions Transumbilical single-port laparoscopic appendectomy is a simple and safe technique that allows almost scarless abdominal surgery. With fewer complications and shorter time of recovery, it is worthy of clinical application.

Laparoscopic appendectomy; Transumbilical; Single port; Appendicitis

R656.8

A

1009-6604(2015)06-0531-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.013

2014-11-01)

* 通訊作者，E-mail：lhmis@163.com

① 現(xiàn)工作單位：深圳市人民醫(yī)院普外科，深圳 518000