秦建民 倪 雷 趙 威 張 敏 陳 誠(chéng) 潘 剛 陳 騰

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院普外科，上海 200062)

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·臨床論著·

結(jié)石嵌頓壞疽性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)處理與并發(fā)癥預(yù)防(附36例報(bào)告)*

秦建民**倪 雷 趙 威 張 敏 陳 誠(chéng) 潘 剛 陳 騰

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院普外科，上海 200062)

目的 探討結(jié)石嵌頓壞疽性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的技巧與并發(fā)癥預(yù)防。 方法 2009年6月～2014年6月急診LC治療結(jié)石嵌頓壞疽性膽囊炎36例，膽囊底部穿刺減壓以顯露膽囊壺腹，減壓后顯露困難者需要切開膽囊壁取出結(jié)石，緊貼壺腹部采用刮吸鈍性分離膽囊前和后三角區(qū)，顯露膽囊管，近膽囊側(cè)夾閉、離斷膽囊管；結(jié)石嵌頓致膽囊管徑較大夾閉困難，采用4號(hào)可吸收線縫扎或膽囊頸部膽囊黏膜殘留。 結(jié)果 LC 35例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例。手術(shù)時(shí)間45～150 min，平均55 min。術(shù)中出血量50～250 ml，平均80 ml。住院時(shí)間3～10 d，平均4.5 d。1例術(shù)后膽漏，保守治愈。無(wú)腹腔出血、感染等并發(fā)癥。31例隨訪6～18個(gè)月，平均11個(gè)月，無(wú)腹痛、黃疸、膽管狹窄和繼發(fā)性膽管結(jié)石等發(fā)生。 結(jié)論 重視術(shù)前影像學(xué)檢查，術(shù)中精細(xì)的操作和合理處理是LC治療結(jié)石嵌頓壞疽性膽囊炎的關(guān)鍵。

壞疽性膽囊炎； 結(jié)石嵌頓； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

急性壞疽性膽囊炎多數(shù)是由于結(jié)石嵌頓膽囊管，造成膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊張力增高，血管受壓導(dǎo)致血供障礙而引發(fā)膽囊缺血壞死，并發(fā)細(xì)菌感染后發(fā)生化膿性和壞疽性膽囊炎，占急性膽囊炎10%～15%，因發(fā)病急、病情嚴(yán)重、進(jìn)展快、病情迅速惡化，易出現(xiàn)中毒性休克、膽囊穿孔、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療不及時(shí)或處理不當(dāng)可導(dǎo)致患者死亡[1]。急性膽囊炎伴有壺腹部結(jié)石嵌頓者往往伴有膽囊壞疽、膽囊管增粗、膽囊管結(jié)石、膽囊三角冰凍樣改變，不主張行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，但隨著腔鏡器械的發(fā)展、LC操作技術(shù)的改進(jìn)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡處理結(jié)石嵌頓性膽囊炎是安全可行的，中轉(zhuǎn)開腹率逐漸下降為5%～10%，且術(shù)后恢復(fù)明顯優(yōu)于急診開腹膽囊切除[2]。我科2009年6月～2014年6月急診LC治療結(jié)石嵌頓壞疽性膽囊炎36例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男10例，女26例。年齡29～72歲, 平均56.2歲。右上腹疼痛伴發(fā)熱，體溫38.3～39.2 ℃，腹膜炎體征29例。B超提示膽囊結(jié)石嵌頓伴急性膽囊炎，其中膽囊頸部結(jié)石嵌頓22例，膽囊管結(jié)石嵌頓14例，膽囊腫大為(5～8)cm×(12～15)cm，嵌頓結(jié)石大小0.5～4 cm，壁厚度0.6～0.8 cm，其中26例膽囊壁呈雙邊影。18例術(shù)前直接膽紅素升高(>10 μmol/L)行增強(qiáng)CT檢查，10例膽總管直徑>1 cm行MRCP檢查，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、膽腸內(nèi)瘺或膽管狹窄。經(jīng)禁食、抗炎和補(bǔ)液對(duì)癥治療未見好轉(zhuǎn)而手術(shù)治療，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～12 d，平均5 d。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞(15.1～25.2)×109/L，中性粒細(xì)胞84%～95%。有腹部手術(shù)史12例，合并糖尿病8例，原發(fā)性高血壓14例，冠心病3例，肝硬變2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)意識(shí)障礙或腦中風(fēng)致一側(cè)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)嚴(yán)重心肺功能和出凝血機(jī)制障礙，無(wú)2次以上上腹部手術(shù)史，無(wú)肝內(nèi)外肝管結(jié)石和復(fù)雜膽腸內(nèi)瘺，肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)。

1.2 方法

采用氣管插管全身麻醉，頭高腳低左側(cè)臥位。膽囊減壓或結(jié)石取出后膽囊三角能夠顯露者采用三孔法LC(28例)，膽囊三角顯露困難者采用四孔法LC(8例)。臍部穿刺建立CO2氣腹，壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar，置入30°鏡；劍突下置入10 mm trocar；右側(cè)鎖骨中線肋緣下置入5 mm trocar。術(shù)中探查膽囊明顯腫大，漿膜充血水腫，多數(shù)被大網(wǎng)膜及周圍組織粘連包裹，膽囊底或體部呈灰白色或紫黑色，表面附有膿苔。先鈍性分離膽囊與周圍組織的粘連包裹，緊貼膽囊壁用電凝鉤或超聲刀分離粘連，顯露整個(gè)膽囊全貌。本組病例因結(jié)石嵌頓時(shí)間長(zhǎng)，膽囊張力高致抓持困難，均于膽囊底部距肝緣0.5～1 cm處穿刺或切開膽囊，吸出膽囊積液(取10 ml液體做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏)，降低膽囊內(nèi)張力，用分離鉗將嵌頓結(jié)石推擠入膽囊腔內(nèi)，然后沿壺腹部解剖分離Calot三角區(qū)，仔細(xì)分辨“膽囊管、肝總管與膽總管三管”解剖關(guān)系。膽囊減壓后膽囊及壺腹部顯露仍困難者在右側(cè)腋前線肋緣下置入5 mm trocar，便于膽囊及三角區(qū)顯露。如果結(jié)石牢固嵌頓于膽囊壺腹部或膽囊管，無(wú)法將結(jié)石擠入膽囊腔，于嵌頓結(jié)石上外方縱行切開膽囊壁，取出結(jié)石后緊貼膽囊壁采用刮吸鈍性分離膽囊前和后三角區(qū)，沿膽囊壁尋找自然間隙分離，前后會(huì)師顯露出膽囊管，近膽囊側(cè)夾閉、離斷膽囊管；結(jié)石嵌頓致膽囊管徑較大夾閉困難，采用4號(hào)可吸收線縫扎5例。因嚴(yán)重粘連膽囊三角區(qū)無(wú)法分離，取出結(jié)石后，直視下用超聲刀切除大部分膽囊壁，保留膽囊頸部近肝面的部分膽囊壁，殘留膽囊黏膜電灼4例。術(shù)后常規(guī)于近溫氏孔處術(shù)野區(qū)放置引流管，引流液清亮<10 ml/d拔出引流管。術(shù)后6 h禁食，術(shù)后第1天進(jìn)無(wú)脂半流質(zhì)飲食，術(shù)后3 d進(jìn)食后無(wú)特殊不適，體溫、血象恢復(fù)正常出院。

2 結(jié)果

35例LC成功，1例因膽囊管與壺腹部距離短粗，局部水腫嚴(yán)重，組織質(zhì)脆無(wú)法夾閉或縫扎而果斷中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中診斷為Mirizzi綜合征Ⅰ型4例，無(wú)內(nèi)瘺存在，僅為肝總管受壓，3例膽囊管殘端結(jié)扎，1例因膽囊管殘端水腫、質(zhì)地變脆，夾閉和縫合困難而中轉(zhuǎn)開腹縫合膽囊管殘端。2例因膽囊管粗大夾閉困難4號(hào)絲線縫扎，4例因膽囊管粗大夾閉困難保留膽囊頸部膽囊壁，殘留黏膜電灼。手術(shù)時(shí)間45～150 min，平均55 min；術(shù)中出血量50～250 ml，平均80 ml；術(shù)后腹腔引流量20～150 ml，平均35 ml。引流管留置時(shí)間24～240 h，平均36 h。住院時(shí)間3～10 d，平均4.5 d。術(shù)后因迷走膽管損傷發(fā)生膽漏1例，保守治療10 d治愈出院；術(shù)后無(wú)腹腔出血、感染、繼發(fā)性膽總管結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪31例，失訪5例，隨訪6～18個(gè)月，平均11個(gè)月，無(wú)腹痛、黃疸、膽管狹窄和繼發(fā)性膽管結(jié)石等發(fā)生。

3 討論

3.1 重視術(shù)前影像學(xué)檢查在評(píng)估膽囊三角與鄰近臟器關(guān)系

B超在預(yù)測(cè)急性結(jié)石性膽囊炎行LC難易程度方面具有較高的特異性和敏感性，B超提示結(jié)石嵌頓、膽囊明顯腫大、周圍有滲液，要考慮急性壞疽性膽囊炎可能。王川予等[3]采用彩色多普勒超聲術(shù)前檢測(cè)發(fā)現(xiàn)膽囊容積≥50 mm3，膽囊壁不均勻增厚≥5 mm，膽囊壁呈現(xiàn)為“雙邊”和膽囊壁血流豐富，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊周圍粘連，作為預(yù)測(cè)腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度指標(biāo)，準(zhǔn)確率為94.2%，單純膽囊周圍粘連作為預(yù)測(cè)LC難度的準(zhǔn)確率為78.9%。王禮同等[4]通過(guò)螺旋CT掃描后采用最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、多平面重組(multi-planar reformation,MPR)、薄層最大密度投影(slab maximum intensity projection，SMIP)等后處理技術(shù)能使膽囊動(dòng)脈顯示率達(dá)96.3%，其中95.1%的病例能清晰地顯示膽囊動(dòng)脈與膽囊三角之間的解剖關(guān)系。陰性法CT膽胰管成像(negative CT cholangiopancreatography，N-CTCP)技術(shù)是利用血管對(duì)比劑增強(qiáng)肝胰實(shí)質(zhì)與水樣低密度膽道之間的密度差，從而使得胰膽管顯像，該法無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、并發(fā)癥低，且能同時(shí)對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)價(jià)，已逐漸取代陽(yáng)性CT膽道造影(CT cholangiography,CTC)成為重要的膽道成像方法。Sugita等[5]采用64層多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography,MSCT)對(duì)245例行N-CTCP，膽囊管顯示率為95.1%，其中62.2%能清晰顯示膽囊管。對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)、堿性磷酸酶(AKP)升高特別是血清直接膽紅素增高或膽總管直徑超過(guò)1 cm的結(jié)石嵌頓性急性膽囊炎患者應(yīng)行MRCP檢查，MRCP不僅能夠很好地顯示結(jié)石嵌頓部位，而且明確膽囊管與肝總管、膽總管三管匯合處有無(wú)狹窄或擴(kuò)張，膽管內(nèi)有無(wú)結(jié)石存在，指導(dǎo)手術(shù)方案制定和減少術(shù)中膽管損傷，本組4例均在術(shù)前行MRCP檢查提示Mirizzi綜合征可能。因此，對(duì)于結(jié)石嵌頓性急性膽囊炎患者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者B超檢查基礎(chǔ)上，進(jìn)一步選擇螺旋增強(qiáng)CT或MRCP，不僅能夠較好地預(yù)測(cè)結(jié)石嵌頓壞疽性膽囊炎行腹腔鏡手術(shù)治療的難易程度，術(shù)前告知患者及家屬手術(shù)治療方案和難度，加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，而且指導(dǎo)外科醫(yī)生根據(jù)預(yù)測(cè)情況制定手術(shù)治療方案，指導(dǎo)LC術(shù)中局部膽管或動(dòng)脈解剖顯露，減少術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 膽囊管、膽囊動(dòng)脈的顯露是急診LC治療結(jié)石嵌頓壞疽性膽囊炎成功的關(guān)鍵

分離膽囊周圍組織粘連完全顯露膽囊后，由于結(jié)石嵌頓致膽囊三角區(qū)組織水腫、粘連，需要推擠或取出嵌頓結(jié)石以便于膽囊三角區(qū)顯露。因?yàn)槟懩覄?dòng)脈67.5%起行于膽囊三角內(nèi)，27.5%于膽管左側(cè)越過(guò)膽管的前面和后面進(jìn)入膽囊三角，約5%膽囊動(dòng)脈起、行均不在膽囊三角內(nèi)[6]。在解剖顯露膽囊動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)緊貼膽囊壁用電鉤或分離鉗直視下分離三角區(qū)結(jié)蹄組織，由淺入深薄層提起組織電凝切開，遇到出血時(shí)用吸引器輕輕鈍性刮吸鈍性分離，遇到細(xì)小的條索狀結(jié)構(gòu)不要急于夾閉離斷，需要仔細(xì)追蹤走向[7]。若前面有膽囊管遮擋影響顯露，此時(shí)應(yīng)先分離顯露膽囊管，待膽囊管離斷后再繼續(xù)顯露此條索狀結(jié)構(gòu)，注意分離幅度和牽拉張力不宜太大，以免撕脫損傷動(dòng)脈引起出血。膽囊動(dòng)脈變異較大，不能僅滿足一只膽囊動(dòng)脈顯露，要考慮有其他分支可能，在LC中因變異膽囊動(dòng)脈引起的出血發(fā)生率為0.26%[8]。因此，在三角區(qū)內(nèi)外應(yīng)仔細(xì)分離辨認(rèn)，不要輕易用電鉤離斷任何細(xì)小條索狀結(jié)構(gòu)，而且還要注意少部分患者膽囊動(dòng)脈細(xì)小或缺如，沒(méi)有可視的動(dòng)脈血管，如果在三角區(qū)內(nèi)和附近未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，不要刻意追求一定要找到膽囊動(dòng)脈，損傷鄰近結(jié)構(gòu)，增加并發(fā)癥。本組6例未發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈，膽囊管離斷后緊貼膽囊壁剝離膽囊，未發(fā)生出血。

正常情況下，膽囊管從膽囊頸行向左后下方并于肝外膽管全長(zhǎng)的中1/3處匯入肝總管右側(cè)壁，但也可直接匯入左或右肝管，或直接匯入肝總管左側(cè)壁等，膽囊管變異發(fā)生率為18%～23%[9]。結(jié)石嵌頓導(dǎo)致正常膽囊管變短、變粗或無(wú)膽囊管，局部炎癥刺激使組織質(zhì)脆或粘連致密，此時(shí)顯露膽囊管必須沿結(jié)石或壺腹部膽囊壁分離，明確膽囊漏斗與膽囊管結(jié)合部，緊貼膽囊壁從膽囊壺腹和膽囊管交界處外側(cè)采用刮吸鈍性向下分離膽囊前和后三角區(qū)，由淺入深，盡量遠(yuǎn)離肝管或膽總管，逐層分離組織，顯露一側(cè)膽囊管壁自然間隙后，在壺腹部后使前后三角區(qū)間隙會(huì)師，而后沿膽囊壁分離周圍組織，將膽囊管管壁順膽囊管走行方向進(jìn)行縱向擴(kuò)張以增加膽囊管顯露的長(zhǎng)度。如果膽囊漏斗與膽囊管結(jié)合部粘連致密，無(wú)間隙進(jìn)行分離，此時(shí)在壺腹部切開膽囊壁，取出嵌頓結(jié)石，若有膽汁溢出，尋找開口插入微導(dǎo)管行膽管造影，明確肝內(nèi)外膽管走向后再分離，若無(wú)膽汁溢出，不必強(qiáng)行分離解剖膽囊管，以防進(jìn)一步強(qiáng)行分離損傷鄰近結(jié)構(gòu)。本組病例采用上述方法術(shù)中解剖膽囊三角區(qū)，能夠很好地在腹腔鏡下完成膽囊管和膽囊動(dòng)脈的解剖顯露，未引起鄰近結(jié)構(gòu)損傷。

3.3 術(shù)中出血、膽管損傷及鄰近臟器損傷的處理與預(yù)防

由于結(jié)石嵌頓引起的膽囊壞疽，膽囊體部、頸部局部炎癥重，膽囊與網(wǎng)膜、結(jié)腸肝區(qū)、十二指腸、胃體或胃竇等鄰近組織器官粘連嚴(yán)重，局部組織充血水腫、質(zhì)脆、易出血，因此，分離時(shí)應(yīng)緊貼膽囊壁，利用電凝或超聲刀將粘連組織清晰分離、切斷，一旦發(fā)現(xiàn)膽囊與結(jié)腸、十二指腸或胃粘連致密無(wú)法分離，可將膽囊腔打開，直視下切除部分粘連膽囊壁；若發(fā)現(xiàn)膽囊與空腔臟器存在瘺或損傷空腔臟器，腹腔鏡下縫合修補(bǔ)，若修補(bǔ)困難應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹修補(bǔ)瘺口。

正常人雙支膽囊動(dòng)脈占24.24%，3支為0.64%[10]。26.37%的人膽囊床后面有一支肝中靜脈的重要屬支通過(guò)，該靜脈與膽囊床的距離不到l mm，內(nèi)徑為2.1～4.3 mm[11]。膽囊動(dòng)脈和肝中靜脈的解剖變異是導(dǎo)致LC術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素，尤其在結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽囊三角局部解剖結(jié)構(gòu)改變和膽囊周圍炎癥反應(yīng)，更增加膽囊動(dòng)脈解剖分離和膽囊剝離時(shí)操作難度。因此，在膽囊三角區(qū)分離時(shí)遇到任何條索狀結(jié)構(gòu)均予以保留，仔細(xì)分離追蹤，明確進(jìn)入膽囊后方可夾閉、離斷。離斷膽囊管后充分顯露膽囊三角區(qū)，應(yīng)緊貼膽囊壁由淺入深仔細(xì)解剖，直徑超過(guò)1 mm走向膽囊壁的條索狀結(jié)構(gòu)均應(yīng)逐一分離夾閉離斷。膽囊床剝離應(yīng)嚴(yán)格緊貼膽囊壁分離，無(wú)法與肝臟實(shí)質(zhì)分離時(shí)應(yīng)打開膽囊腔，保留致密粘連膽囊壁，黏膜燒灼破壞，切忌強(qiáng)行分離或電凝鉤直接切割分離。一旦出現(xiàn)膽囊床、膽囊動(dòng)脈撕裂或意外剪斷出血，應(yīng)迅速吸凈凝血塊，直視下夾閉動(dòng)脈斷端或破口，切忌血泊中盲目電凝止血，出血兇猛時(shí)應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹止血。

膽管損傷是LC最嚴(yán)重和常見的并發(fā)癥，LC開展早期膽管損傷發(fā)生率高達(dá)0.32%～2.8%，隨著技術(shù)日益成熟和臨床經(jīng)驗(yàn)積累，膽管損傷發(fā)生率下降為0.2%～0.6%[12，13]。在結(jié)石嵌頓于壺腹或膽囊管時(shí)，由于結(jié)石擠壓導(dǎo)致膽囊管變短，局部炎癥反應(yīng)和纖維蛋白滲出機(jī)化使膽囊壺腹部與肝總管、膽總管間組織水腫或致密粘連，膽囊三角區(qū)解剖分離時(shí)過(guò)度牽拉易將膽總管誤認(rèn)為膽囊管夾閉而切斷，或膽囊后三角強(qiáng)行分離易損傷與膽囊管緊密粘連的肝總管或右肝管，尤其在Mirizzi綜合征分離膽囊管時(shí)更易發(fā)生膽管損傷。由于膽囊三角區(qū)組織炎癥存在分離時(shí)易出血，通過(guò)間斷沖洗和紗布?jí)浩鹊却胧┍仨毐３中g(shù)野清晰，直視下進(jìn)行每一步操作，對(duì)預(yù)防膽管損傷至關(guān)重要。對(duì)于術(shù)前或術(shù)中懷疑Mirizzi綜合征的患者取出結(jié)石后，觀察局部“三管一壺腹”解剖關(guān)系，必要時(shí)術(shù)中插管膽道造影，了解肝內(nèi)外膽管解剖關(guān)系，指導(dǎo)局部解剖和膽囊管顯露。如果沿膽囊壁分離已鄰近膽總管側(cè)壁仍找不到膽囊管，宜保留膽囊頸部膽囊壁，殘端黏膜燒灼破壞后間斷縫合關(guān)閉，無(wú)法關(guān)閉則開放，以免縫合過(guò)深損傷肝總管或膽總管；在膽囊三角區(qū)除正常膽囊管外，若發(fā)現(xiàn)仍存在其他管狀結(jié)構(gòu)，應(yīng)懷疑副肝管或迷走膽管存在，沿膽囊壁仔細(xì)分離管狀結(jié)構(gòu)走向，剝離膽囊時(shí)盡量將其與膽囊壁分離，若此管狀結(jié)構(gòu)匯入膽囊壁，應(yīng)靠近膽囊壁夾閉離斷。膽囊管粗大夾閉困難時(shí)用4號(hào)絲線縫扎或圈套器結(jié)扎，因?yàn)槊銖?qiáng)用夾子夾閉質(zhì)脆的膽囊管易致術(shù)后夾子脫落發(fā)生膽漏。術(shù)畢徹底沖洗術(shù)區(qū)創(chuàng)面，用干紗布?jí)浩? min無(wú)出血或膽漏，于溫氏孔處術(shù)區(qū)創(chuàng)面常規(guī)放置引流管。本組除1例因術(shù)中膽囊管粗大夾閉困難，縫合時(shí)組織水腫撕裂嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹縫合膽囊管，其余病例均完成LC，術(shù)中無(wú)出血和膽管損傷發(fā)生。

值得注意的是，結(jié)石嵌頓伴壞疽性膽囊炎行急診LC時(shí)，應(yīng)清醒認(rèn)識(shí)到因結(jié)石嵌頓膽囊三角區(qū)解剖改變和炎癥影響，LC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于開腹和無(wú)炎癥時(shí)膽囊切除，不能完全代替開腹膽囊切除，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)膽囊三角呈“冰凍樣”致密粘連，解剖層次不清，或存在Ⅱ～Ⅳ型Mirizzi綜合征，無(wú)法在腹腔鏡下糾正解剖變異，或術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血，其他鄰近臟器損傷無(wú)法腔鏡下完成修補(bǔ)，立即中轉(zhuǎn)開腹是預(yù)防LC嚴(yán)重并發(fā)癥最重要的選擇。

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(修回日期：2015-03-11)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Operational Management and Complication Prevention of Laparoscopic Cholecystectomy for Gangrenous Cholecystitis Caused by Incarcerated Gallstones: Report of 36 Cases

QinJianmin，NiLei,ZhaoWei,etal.

DepartmentofGeneralSurgery，PutuoHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shanghai200062，China

Correspondingauthor:QinJianmin,E-mail:jianminqin68@hotmail.com

Objective To explore the operational management and complication prevention of laparoscopic cholecystectomy for gangrenous cholecystitis caused by incarcerated gallstones. Methods Laparoscopic cholecystectomy was urgently performed in 36 patients with gangrenous cholecystitis caused by incarcerated gallstones. The puncture was performed to decompress the gallbladder at the bottom of the gallbladder in order to reveal the gallbladder ampulla. The gallbladder wall was opened to take out stones when the gallbladder ampulla could not be revealed after decompression. The front and rear gallbladder triangles were bluntly dissected adjacent to the gallbladder ampulla to reveal the cystic duct. Then the cystic duct was clipped and cut off near the gallbladder ampulla. The cystic duct was closed with 4-0 absorbed stitches or left open with residual gallbladder mucosa in the gallbladder neck. ResultsLaparoscopic cholecystectomy was performed in 35 patients, with a conversion to open cholecystectomy performed in 1 patient. The operation time was 45-150 min, with a mean of 55 min. The mean intraoperative blood loss was 80 ml (range, 50-250 ml). The hospital stay was 3-10 d, with a mean of 4.5 d. The bile leakage occurred in 1 patient after operation, which was cured with conservative treatment. There were no complications such as abdominal bleeding or infection in all the patients. A total of 31 patients were followed up for 6-18 months (mean, 11 months). No abdominal pain, jaundice, bile duct stricture, or secondary bile duct calculus occurred in all the patients. Conclusion It is crucial in laparoscopic cholecystectomy for gangrenous cholecystitis caused by incarcerated gallstones that preoperative imaging examination, fine intraoperative performance, and rational management are emphasized.

Gangrenous cholecystitis; Incarcerated gallstones; Laparoscopic cholecystectomy

上海市普陀區(qū)肝膽胰重點(diǎn)?？苹痦?xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2012-B-162)

R657.406

A

1009-6604(2015)06-0505-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.007

2015-02-04)

** 通訊作者，E-mail：jianminqin68@hotmail.com