章 昱， 周云芳， 黃衛(wèi)春， 潘淑華

·病例報告·

纖毛菌引起的血流感染1例報道并文獻復(fù)習(xí)

章 昱， 周云芳， 黃衛(wèi)春*， 潘淑華

纖毛菌； 血流感染； 急性淋巴細胞白血病

1 臨床資料

患兒，女，5歲，因面色蒼黃3周就診，經(jīng)骨髓涂片檢查確診為急性淋巴細胞白血病，入住我院血液科，采用潑尼松、長春新堿、柔紅霉素聯(lián)合門冬酰胺酶(PVDL)方案化療?；煹?7天時患兒出現(xiàn)發(fā)熱，伴輕微咳嗽、流涕。初始體溫38.8 ℃，病程中體溫最高至39.3 ℃，呼吸30次/min，血壓100/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。檢查見口腔黏膜光滑，扁桃腺未見腫大、滲出，淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，心率120次/min，心音有力、律齊，未聞及雜音，兩肺未聞明顯啰音，肝脾不腫大，皮膚黏膜未見破損，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。

實驗室檢查：C反應(yīng)蛋白27 mg/L，白細胞0.5×109/L，中性粒細胞比率0.039，血紅蛋白66 g/L，血小板54×109/L。肝、腎功能無明顯異常。X線胸片提示兩肺紋理增多。發(fā)熱當天抽雙份血培養(yǎng)，需氧瓶×2，外周血和外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管(peripherary inserted centrol catheter, PICC)血各1瓶，于全自動血培養(yǎng)儀(BD BACTEC FX200)中孵育至第4天均提示陽性，將其轉(zhuǎn)種于羊血瓊脂平皿、麥康凱平皿與巧克力平皿，置于35 ℃、含5% CO2恒溫培養(yǎng)箱中孵育24 h后，在羊血瓊脂平皿與巧克力平皿上見到針尖樣菌落；挑取單個菌落涂片，用革蘭染色后鏡檢提示為革蘭陰性桿菌。于全自動微生物鑒定系統(tǒng)(VITEK 2系統(tǒng))分析，結(jié)果提示為惰性凝聚桿菌(aggregatibactersegnis)。為進一步明確該細菌，分別取平皿上菌落及血培養(yǎng)瓶中樣本，用BRUKER公司的基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時間質(zhì)譜(matrix-assisted laser desorption ionization time of flight mass spectrometry，MALDI TOF MS)檢測，經(jīng)圖譜比對分數(shù)最高的均為Leptotrichiatrevisanii，分數(shù)為1.778和1.734，根據(jù)分數(shù)可判斷所檢測的樣本可能屬于纖毛菌屬(Leptotrichia)。由于VITEK 2系統(tǒng)和質(zhì)譜分析的結(jié)果截然不同，我們又取平皿上菌落進行16S rRNA基因序列分析，與GenBank數(shù)據(jù)庫中纖毛菌(Leptotrichiaspp.)的相似性為97%，與質(zhì)譜分析的結(jié)果相一致。藥敏試驗采用紙片擴散法(K-B法)：結(jié)果顯示對各抗菌藥物抑菌圈直徑為環(huán)丙沙星6 mm，慶大霉素6 mm，左氧氟沙星6 mm，阿米卡星 6 mm，妥布霉素6 mm，頭孢他啶23 mm，頭孢吡肟35 mm，頭孢哌酮-舒巴坦40 mm，甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑40 mm，亞胺培南40 mm，美羅培南40 mm。

患兒于化療期間發(fā)熱，考慮為粒細胞缺乏(粒缺)感染；于發(fā)熱當天起給予頭孢他啶聯(lián)用克林霉素抗感染治療。治療2 d后患兒熱峰升至39.3 ℃，熱型不規(guī)則，療效不佳，考慮到該患者化療后出現(xiàn)粒缺伴高熱，改用美羅培南、去甲萬古霉素，并聯(lián)合應(yīng)用米卡芬凈。療程第4天，血培養(yǎng)結(jié)果提示為革蘭陰性桿菌后，加用阿米卡星，停用萬古霉素，繼續(xù)治療3 d后體溫恢復(fù)正常，同時血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)阿米卡星聯(lián)合美羅培南、米卡芬凈治療7 d，總療程共10 d，期間咳嗽、流涕等癥狀逐漸消失，14 d后感染痊愈出院。在抗菌藥物治療同時患兒仍繼續(xù)化療。

2 討論

纖毛菌屬是一類厭氧的革蘭陰性桿菌，具有微需氧屬性，最早于1879年由Trevisan確定并命名，Leptotrichiabuccalis為該屬中第1個被命名的菌種[1]。直至2001年，由Tee等[2]從1例46歲男性急性非淋巴細胞白血病伴血流感染患者血液中檢出一種革蘭陰性桿菌，命名為Leptotrichiatrevisanii。近年來，分子生物學(xué)方法越來越多的被應(yīng)用于細菌鑒定，纖毛菌屬也不斷有新成員被發(fā)現(xiàn)，但至今為止該屬中僅命名了7個菌種，除上述提及的2個外，還有Leptotrichiagoodfellowii、Leptotrichiahofstadii、Leptotrichiashahiiand、Leptotrichiawadei、Leptotrichiahongkongensis[3-4]，仍有許多纖毛菌沒有種名。

有研究顯示，纖毛菌為定植于人類口腔[5-6]和女性生殖道[7]等處的正常菌群之一。由纖毛菌感染引起的全身性疾病在臨床上并不常見；但隨著病原菌檢測手段的發(fā)展，有報道顯示纖毛菌從臨床標本中被檢出的比例在增加[8]。纖毛菌在菌落形態(tài)上與惰性凝聚桿菌相似，且由于纖毛菌在臨床中很少被發(fā)現(xiàn)，VITEK 2系統(tǒng)常規(guī)所用的NH卡片未能包括該菌的生化數(shù)據(jù)，出現(xiàn)了最初的誤判結(jié)果。此鑒定過程給予我們一個警示，即在采用一個檢測方法出現(xiàn)非常見結(jié)果時，須再用不同方式加以確認，以避免產(chǎn)生錯誤的結(jié)果。關(guān)于纖毛菌感染，我們查閱了與纖毛菌感染相關(guān)的臨床報道，包括本例在內(nèi)共29例，其中肺部感染和肺空洞共3例[9-11]、感染性心內(nèi)膜炎4例[12-14]、肝膿腫1例[15]、Lemierre綜合征1例[16]，較多報道的主要為纖毛菌引起的血流感染，共20例[2,4,9,11,17-24]；其病原菌主要有L.buccalis、L.trevisanii、L.hongkongensis、L.goodfellowii及Leptotrichiaspp.。在上述報道的患者中，23例存在基礎(chǔ)疾病，如急性非淋巴細胞白血病、急性淋巴細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤、食管癌、骨肉瘤、乳腺癌及消化系統(tǒng)等處的惡性腫瘤，還有Crohn病、骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血、Down綜合征、自身免疫性肝炎等導(dǎo)致免疫紊亂或免疫抑制的疾病，且部分患者正處于化療或移植后抑制期，由此可見，免疫功能低下可能是纖毛菌感染的高危因素。

由于口腔是該類細菌的常駐部位，因此口腔黏膜的破損是引起纖毛菌血流感染的因素之一。回顧文獻，有5例血流感染患者存在口腔黏膜病變情況，如口腔黏膜炎性反應(yīng)、齒齦紅腫、扁桃腺周圍膿腫。在纖毛菌感染的患者中，除咳嗽、咽痛等局灶性病變引起的非特異性癥狀外，僅有發(fā)熱為各患者的共同癥狀，病原學(xué)的診斷尚需依賴培養(yǎng)。然而，由于纖毛菌培養(yǎng)條件較為苛刻，生長緩慢，該菌培養(yǎng)較困難[25]；本例患兒感染的菌株檢測過程提示，常規(guī)的細菌鑒定方法可能導(dǎo)致錯判，需要借助分子生物學(xué)的方法來明確，因此纖毛菌感染的臨床病例數(shù)或許存在被低估的可能，分子生物學(xué)技術(shù)不僅可幫助提高病原菌的檢出率，對細菌的鑒定及分型有更重要的意義。

目前美國臨床和實驗室標準化協(xié)會的抗微生物藥物敏感性試驗判斷標準中沒有纖毛菌藥敏數(shù)據(jù)，從所收集的文獻資料及本例患兒資料結(jié)果顯示，纖毛菌對第三代和第四代頭孢菌素及碳青霉烯類抗生素較為敏感，對大環(huán)內(nèi)脂類、喹諾酮類及氨基糖苷類抗菌藥物敏感性較差；臨床也可推薦阿莫西林等青霉素類抗生素治療，療效不滿意者可更換頭孢菌素類或碳青霉烯類。纖毛菌感染，臨床預(yù)后較好，文獻中僅見有1例死亡病例，且其死亡與纖毛菌感染的相關(guān)性并不明確。

目前關(guān)于纖毛菌感染的臨床病例報道較少，但由于該菌在臨床檢測中的特殊性及臨床致病性，需要得到廣大臨床醫(yī)師和微生物學(xué)家的更多關(guān)注。纖毛菌作為條件致病菌，對其致病特點、感染后的臨床特征、預(yù)后及治療仍缺乏足夠的認識，有待發(fā)現(xiàn)更多的病例并加以總結(jié)。我們希望通過本例報道和回顧總結(jié)能增加對纖毛菌感染的診斷及治療經(jīng)驗的積累，以便能更好地診斷和治療由該病原菌引起的感染。

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Leptotrichiabacteremia: one case report and literature review

ZHANGYu,ZHOUYunfang,HUANGWeichun,PANShuhua

. (DepartmentofInfection,ShanghaiChildren′sMedicalCenter,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200127,China)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心感染科，上海 200127；*檢驗科微生物實驗室。

章昱(1982—)女，碩士研究生，主要從事感染性疾病的研究。

周云芳，E-mail：zhouyf99@126.com。

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