王巍煒 李高峰 張 勇 巫正偉

(昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院胸外科 云南省胸部腫瘤微創(chuàng)治療中心，昆明 650012)

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臨床研究·

胸腔鏡單操作孔切除縱隔腫瘤28例*

王巍煒 李高峰 張 勇**巫正偉

(昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院胸外科 云南省胸部腫瘤微創(chuàng)治療中心，昆明 650012)

目的 探討單操作孔胸腔鏡手術切除縱隔腫瘤的可行性。 方法 2013 年3～8月采用單操作孔胸腔鏡手術, 根據(jù)術前腫瘤位置，先于腋中線第 6～8 肋間做長約1.5 cm 切口作為觀察孔，取腋前線第 4 或 5 肋間3～4 cm 切口為操作孔，行縱隔腫瘤切除28例。 結(jié)果 28例均順利完成手術，無中轉(zhuǎn)開胸。平均手術時間 56.8 min(42～107 min)，平均術中出血量85 ml(40～150 ml)，無手術死亡。術后帶管時間2～5 d，平均3.7 d。術后住院時間5～8 d，平均 6.7 d。無嚴重術后并發(fā)癥。28例術后隨訪6～12個月，無局部復發(fā)。 結(jié)論 對于部分縱隔腫瘤采取單操作孔胸腔鏡切除是安全可行的。

縱隔腫瘤； 胸腔鏡； 單操作孔

縱隔腫瘤是最常見的胸部腫瘤之一，通常需要手術切除。傳統(tǒng)的手術方式包括胸骨正中切口、前外側(cè)切口、后外側(cè)切口等，由于縱隔腫瘤往往比鄰大的血管和組織器官，手術過程中經(jīng)常面臨暴露不清，手術風險高，開胸手術創(chuàng)傷大，患者恢復慢等[1]。近年來，隨著電視胸腔鏡手術 (video assisted thoracic surgery，VATS)的廣泛開展，對縱隔腫瘤的診療起到極大的推動作用，相關經(jīng)驗也在不斷積累中[2，3]。目前，采用VATS切除縱隔腫瘤的切口選擇方法很多，各有優(yōu)缺點。我中心2013 年3～8月采用單操作孔VATS行縱隔腫瘤切除28例，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男17例，女11例。年齡29～76歲，(54.2±13.4)歲。16例無自覺癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)，12例偶伴有咳嗽、胸悶不適的情況。CT示腫瘤位于前縱隔 17例，中縱隔 3例，后縱隔 8 例。均為單發(fā)腫瘤，腫瘤最大徑2.2～4.8 cm，(3.2±0.7)cm。術前無病理組織學診斷結(jié)果。

病例選擇標準：胸部CT檢查提示實質(zhì)性腫瘤直徑≤5.0 cm，邊界清，與周圍組織及臟器無粘連、浸潤。

1.2 方法

雙腔氣管插管全身麻醉。中縱隔或后縱隔腫瘤采用側(cè)臥位，前縱隔腫瘤采用患側(cè)抬高 30°～ 45°。根據(jù)術前腫瘤位置，先于腋中線第 6～8 肋間做長約1.5 cm 切口作為觀察孔，腋前線第 4 或 5 肋間切口 3～4 cm 切口為操作孔。吸引器配合超聲刀、電凝鉤進行操作。胸腺瘤自胸腺下極開始，逐步游離，特別需要注意到無名靜脈時，由于單孔操作，2個器械距離較近，操作一定小心，避免撕裂血管。將胸腺瘤、胸腺和周邊的脂肪組織整塊切除。如遇較大的滋養(yǎng)血管，用生物夾或鈦夾夾閉處理。對于畸胎瘤、皮樣囊腫等囊性腫瘤，盡可能完整切除，確實有部分包膜殘留，電刀燒灼，防止復發(fā)。切除的標本放置于標本袋內(nèi)取出，如果腫瘤無法直接取出時，可在標本袋內(nèi)剪碎后再取出。

術后患者送復蘇室，待患者清醒后拔除氣管插管送回病房。嚴密觀察術后情況，特別是是否有肌無力、感覺障礙等情況。術后第2天復查床邊胸部X 線片觀察縱隔、肺復張情況。

2 結(jié)果

28 例均在單操作孔下完成手術，無中轉(zhuǎn)開胸或加行副操作孔。平均手術時間 56.8 min( 42～107 min) ，平均術中出血量85 ml(40～150 ml)，無手術死亡。術后帶管時間2～5 d，平均3.7 d。術后住院時間5～8 d，平均 6.7 d。手術對肩關節(jié)活動范圍幾乎無影響，28例均未出現(xiàn)肩關節(jié)活動障礙。術后恢復順利，無一例出現(xiàn)肌無力危象、肺不張、肺部感染、出血等嚴重并發(fā)癥。術后病理：胸腺瘤11 例(合并重癥肌無力1例)，畸胎瘤 8 例，神經(jīng)源性腫瘤 7 例，心包囊腫2 例。28例隨訪 6～12 個月，其中≤9個月8例，9～12個月19例，均無局部復發(fā)。

3 討論

手術治療縱隔腫瘤已成為國內(nèi)外學者的共識， 傳統(tǒng)正中切口或肋間切口需要鋸開胸骨，切斷肋骨或撐開肋骨，創(chuàng)傷較大，切口長，影響術后美觀，特別對許多良性縱隔腫瘤來說是“大切口，小手術”。自20世紀90 年代Landreneau等[4]首次嘗試VATS切除縱隔腫瘤以來，VATS在縱隔腫瘤診療方面發(fā)揮越來越重要的作用。目前，國內(nèi)外大多數(shù)學者[5～7]采用胸腔鏡孔、主操作孔、副操作孔3個切口完成大部分縱隔腫瘤切除手術。在臨床工作中我們體會，常用的副操作孔一般位于腋后線與肩胛下線之間第7、8、9肋間，長約1.5 cm，此切口入路進胸需分層經(jīng)過大圓肌、背闊肌等肌群，肌肉血供豐富，如果損傷出血，較難止血處理，術后可出現(xiàn)肢體輕度感覺、運動障礙[8,9]。對于一些腫瘤相對較小，包膜比較完整的縱隔腫瘤，采用單操作孔進行手術是否可行，于是我們選擇部分縱隔腫瘤采用VATS下單操作孔手術。28例術后均未出現(xiàn)肩關節(jié)活動障礙，該術式對肩關節(jié)活動范圍幾乎無影響。本組病例選擇病變≤5 cm，包膜較為完整，腫瘤外侵不明顯。對于以血管粘連緊密，考慮椎管內(nèi)有部分腫瘤需要行部分椎體切除的病例除外。結(jié)合相關文獻[10,11]和我們的臨床經(jīng)驗體會如下。①體位的選擇：縱隔腫瘤的體位選擇其實至關重要，尤其是在只采用單操作孔的情況下，充分利用體位使肺組織自然下垂，便于暴露目標病灶。中縱隔或后縱隔腫瘤我們大都采用側(cè)臥位，而對于前縱隔，尤其是前上縱隔腫瘤采取患側(cè)抬高 30°～45°往往可以取得良好的暴露。②觀察孔和操作孔的選擇：觀察孔的選擇根據(jù)腫瘤的情況，選擇第6～8肋間入胸。觀察孔進胸后利用腔鏡找到腫瘤的位置后進行選擇。這個時候操作孔并不一定是越接近腫瘤越好，因為過于接近后操作空間反而更小。根據(jù)腫瘤所在位置可以選擇第3或4肋間腋前線的位置，部分女性患者注意避開乳房。③操作孔大小：由于僅有1個操作孔，而且并不撐開肋骨，2～3 cm的操作孔差距并不會對患者術后產(chǎn)生較大的影響?？梢愿鶕?jù)手術中的實際情況，往往我們擴大1～2 cm手術切口后，器械會得到更大的活動空間，這對單孔法來說顯得更為重要。

綜上所述，對于部分縱隔腫瘤患者采用單操作孔VATS是安全可行的。由于本組例數(shù)不多，需要多中心更多的病例報道，如何在選擇合適病例，優(yōu)化手術流程，術后快速康復等方面進一步提高，從而為患者更好的服務。

1 顧愷時,主編.顧愷時胸心外科手術學.上海:上?？茖W技術出版,2003.536-540.

2 周海榆，陳 剛，吳一龍，等．電視胸腔鏡手術在縱隔腫瘤切除中的應用．實用醫(yī)學雜志，2007,23(24):3907-3908．

3 Lacreuse I， Valla JS， de Lagausie P, et al． Thoracoscopic resection of neurogenic tumors in children. J Pediatr Surg，2007，42(10)：1725-1728．

4 Landreneau RJ，Dowling RD，F(xiàn)erson PF． Thoracoscopic resection of aposterior mediastinal neurogenic tumor． Chest，1992，102(3): 1288 -1290．

5 曹 強,王 啟,許瑞彬. 電視胸腔鏡手術在縱隔腫瘤切除中的應用．中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(9): 814-816.

6 歐陽征，冉 鵬，彭 勇.電視胸腔鏡治療后縱隔神經(jīng)源性腫瘤85例．實用醫(yī)學雜志，2012，18(21): 3599-3600.

7 董彥軍，張雙林，張 莊,等.全胸腔鏡縱隔腫瘤切除 31例臨床分析.中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(2):175-176.

8 Salati M, Brunelli A, Rocco G. Uniportal video-assisted thoracic surgery for diagnosis and treatment of intrathoracic conditions. Thorac Surg Clin, 2008,18(3):305-310.

9 莫安勝，羅玉忠，楊小平，等. 單操作孔胸腔鏡手術的臨床觀察. 微創(chuàng)醫(yī)學，2013，8(1)：31-35.

10 李 劍,姜應梅,梁貴友，等.胸腔鏡下雙孔法治療后縱隔腫瘤 20 例. 中國微創(chuàng)外科雜志2013，13(5):450-451.

11 車國衛(wèi)，梅龍勇，梅建東，等.單操作孔電視胸腔鏡手術治療肺部疾病158 例臨床分析.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2): 116-119．

(修回日期：2014-07-20)

(責任編輯：李賀瓊)

Mediastinum Tumor Resection by Single Manipulation Port Thoracoscopic Surgery: Report of 28 Cases

WangWeiwei,LiGaofeng,ZhangYong,etal.
DepartmentofThoracicSurgery,ThirdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650012,China

ZhangYong,E-mail:zhongyonghh@126.com

Objective To explore the possibility and feasibility of mediastinum tumor resection by single manipulation port thoracoscopic surgery. Methods A total of 28 patients with mediastinum tumor, who were admitted to our department from March 2013 to August 2013, was analyzed. All the patients underwent single manipulation port thoracoscopic resection. Firstly, an incision 1.5 cm in length was made at 6-8 intercostal space on the midaxillary line as the observation hole. Then a manipulation port 3-4 cm in length was made at 4-5 intercostal space on the anterior axillary line, through which the operation was conducted. Results The operation was successful in all the 28 patients without conversion to open chest surgery. The average time was 56.8 min (42-107 min). The average blood loss during operation was 85 ml (40-150 ml). All the patients survived without serious complications after operation. The chest drainage tube was removed 2-5 days after operation, with an average time of 3.7 days. All the patients were discharged from hospital 5-8 days after operation, with an average time of 6.7 days. Postoperative follow-up for 6-12 months in the 28 cases found no local recurrence. Conclusion Mediastinum tumor resection by single manipulation port thoracoscopic surgery is safe and feasible.

Mediastinum tumor; Thoracoscope; Single manipulation port

云南省科技廳-昆明醫(yī)科大學2013年聯(lián)合項目(2013FB164)

R734.5

A

1009-6604(2015)01-0059-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.016

2014-03-30)

*通訊作者，E-mail：zhongyonghh@126.com