鄭祥德 馮 清

分級診療制度下發(fā)展區(qū)域醫(yī)療中心重癥醫(yī)學(xué)科的探討

鄭祥德 馮 清

抓住國家實施“分級診療和雙向轉(zhuǎn)診”醫(yī)療改革制度的機遇，對于區(qū)域醫(yī)療中心重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展提出兩點構(gòu)想，即：擴大重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)模及強化學(xué)科自身建設(shè)；建立重癥醫(yī)學(xué)三級聯(lián)盟。此外提出了目前雙向轉(zhuǎn)診和分級診療障礙、下級醫(yī)療機構(gòu)對于重癥患者的上轉(zhuǎn)時機滯后及區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)科自身的管理水平不高等均是阻礙重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要問題。

分級診療；雙向轉(zhuǎn)診；區(qū)域醫(yī)療；重癥醫(yī)學(xué)

中國重癥醫(yī)學(xué)經(jīng)過20余年的發(fā)展，學(xué)科建設(shè)走上了規(guī)范化、系統(tǒng)化和專業(yè)化發(fā)展的快車道。自2009年原國家衛(wèi)生部頒布的《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》以及國家確立重癥醫(yī)學(xué)科為臨床二級學(xué)科和一級診療科目以后，在這短短的幾年時間里，重癥醫(yī)學(xué)便進入了黃金發(fā)展期。目前，隨著國家實施“分級診療和雙向轉(zhuǎn)診”制度的醫(yī)療改革，大型醫(yī)療機構(gòu)或區(qū)域醫(yī)療中心的重癥醫(yī)學(xué)科將迎來發(fā)展的最好時機。

1 新醫(yī)改政策對于診療模式及重癥醫(yī)學(xué)科角色的重新定位

1.1 新醫(yī)改政策的宏觀要求

十八屆三中全會報告要求“完善合理診療模式，加強區(qū)域公共衛(wèi)生資源整合”，2015中央政府工作報告中明確指出：“深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，完善分級診療體系”。各省市也出臺了相應(yīng)的配套性文件，進一步完善了分級診療制度。

1.2 分級診療制度的實質(zhì)

引導(dǎo)就診患者合理分流，解決老百姓“看病難、看病貴”問題，形成輕病、小病下沉在基層醫(yī)院，重病、大病上轉(zhuǎn)區(qū)域醫(yī)療中心，逐步建立“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動”的醫(yī)療服務(wù)模式格局。

1.3 角色重新定位

新的醫(yī)療模式迫使醫(yī)療機構(gòu)收治患者的疾病譜發(fā)生改變，產(chǎn)生新的醫(yī)療格局，即大型醫(yī)療機構(gòu)或區(qū)域醫(yī)療中心收治疑難、急、危、重癥患者逐漸增多。因此，重癥醫(yī)學(xué)科將在區(qū)域醫(yī)療中心的診療、救治服務(wù)中扮演重要角色，將面臨新的機遇和挑戰(zhàn)，迎來發(fā)展的大好時機。重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者因病情危重，其來源必須依賴于院前轉(zhuǎn)運。雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵是“轉(zhuǎn)”，表明了院前轉(zhuǎn)運這一角色的重要性，因為它是連接上下兩級醫(yī)療機構(gòu)的橋梁，其轉(zhuǎn)運能力的大小決定著雙向轉(zhuǎn)診這一格局能否真正形成，也決定著綠色生命通道能否真正形成。為了保證轉(zhuǎn)得更流暢，院前轉(zhuǎn)運隊伍應(yīng)隸屬于醫(yī)務(wù)部而獨立建科，并完善救護車、轉(zhuǎn)運呼吸機等急救設(shè)備配置，提高轉(zhuǎn)運人員的氣管插管和車載機械通氣等技術(shù)水平，這樣才能實施雙向轉(zhuǎn)診，并保證綠色通道的暢通。

2 目前重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展仍面臨的問題

2.1 雙向轉(zhuǎn)診和分級診療障礙的存在影響重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展

由于政府對各級醫(yī)療機構(gòu)定位和分工不清晰，醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)支付和信息建設(shè)不到位［4］，以及各級醫(yī)院之間追求經(jīng)濟收益、政府投入不足和相關(guān)配套政策尚不完善［5］、政府監(jiān)督不力［6］等，這些因素仍是目前影響徹底實施雙向轉(zhuǎn)診和分級診療的主要障礙，制約著重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。

2.2 下級醫(yī)療機構(gòu)對于重癥患者的上轉(zhuǎn)時機滯后

下級醫(yī)療機構(gòu)重癥醫(yī)療救治水平局限，加之上轉(zhuǎn)時機滯后，轉(zhuǎn)入時已錯過最佳救治時間，導(dǎo)致重癥救治成功率低，回轉(zhuǎn)率低，不利于分級診療的良性循環(huán)和重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

2.3 區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)科自身的管理水平有待提高

目前區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)科自身的管理水平有限，如部分醫(yī)院存在ICU設(shè)置不合理、管理分散和混亂的現(xiàn)象，對ICU的管理常由?？漆t(yī)生兼職管理，無專職的重癥醫(yī)師獨立管理，院感問題嚴(yán)重；專科醫(yī)生并不了解重癥醫(yī)學(xué)特點，亦未受過重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，無法將重癥醫(yī)學(xué)成熟的治療手段應(yīng)用于臨床患者，從而導(dǎo)致重癥救治水平低，影響了重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

2.4 區(qū)域醫(yī)療中心重癥患者增多未引起重視

區(qū)域醫(yī)療中心重癥患者增多的現(xiàn)象，并未引起領(lǐng)導(dǎo)重視，未相應(yīng)增加ICU床位、設(shè)備和人員等，最終形成“巧婦難為無米之炊”的窘境，嚴(yán)重制約了重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

3 重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)展構(gòu)想

3.1 加強對重癥醫(yī)學(xué)科的重視以擴大其規(guī)模和強化學(xué)科自身建設(shè)

3.1.1 需考慮到重癥醫(yī)學(xué)科的專業(yè)特殊性

重癥醫(yī)學(xué)科由于專業(yè)的特殊性，往往承擔(dān)突發(fā)災(zāi)難事故、公共衛(wèi)生事件以及本單位疑難危重病的救治，是醫(yī)院醫(yī)療安全的保證。因此，重癥醫(yī)學(xué)科重點是強調(diào)社會效益，而非單純考核經(jīng)濟收益的一個臨床科室，其發(fā)展的好壞很大程度上取決于領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識水平和支持程度。隨著本輪醫(yī)改的深入，大型醫(yī)院以收治輕病、慢病、常見病和多發(fā)病的科室將不斷萎縮，呈現(xiàn)新的醫(yī)療格局。區(qū)域醫(yī)療中心的院長應(yīng)敢于打破科室之間的利益壁壘，重新洗牌，整合資源，擴大ICU規(guī)模，以滿足更多重癥患者轉(zhuǎn)入。

3.1.2 提高自身醫(yī)療救治水平是學(xué)科發(fā)展的核心

隨著重癥患者數(shù)量的增多，重癥醫(yī)學(xué)科需不斷強化自身隊伍建設(shè)以滿足發(fā)展的需要。重癥醫(yī)學(xué)科的場地、設(shè)備和人員等配置必須符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［1］。從事重癥醫(yī)療的醫(yī)護人員需經(jīng)過重癥專業(yè)培訓(xùn)方能上崗，重癥患者的管理采取集中救治、分層管理的原則，即在重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理平臺下的亞專業(yè)發(fā)展模式，實施專人、專場地、專配置、無縫隙的管理［2］，這樣才能確保救治質(zhì)量。

3.1.3 保證轉(zhuǎn)診可持續(xù)性發(fā)展

各級醫(yī)院受經(jīng)濟利益驅(qū)動，不愿主動轉(zhuǎn)出患者，下級醫(yī)院往往是迫不得已才將重癥患者轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，這無疑對重癥醫(yī)學(xué)構(gòu)成極大的挑戰(zhàn)。需嚴(yán)格按照重癥管理流程和指南精心管理，及時運用重癥器官功能支持和監(jiān)測技術(shù)，如機械通氣、連續(xù)血液凈化技術(shù)（CRRT）、空腸營養(yǎng)術(shù)、纖支鏡吸痰灌洗技術(shù)、重癥超聲監(jiān)測技術(shù)、血流動力學(xué)監(jiān)測、血氣監(jiān)測和亞低溫治療等，做到治療個體化、集束化、系統(tǒng)化，這樣才能收到更高的救治成功率，才會得到行業(yè)認(rèn)可，保證轉(zhuǎn)診的可持續(xù)性發(fā)展。

3.1.4 重癥患者病情穩(wěn)定后需及時回轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院

當(dāng)重癥患者在區(qū)域醫(yī)療中心救治成功或病情穩(wěn)定后，需及時回轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院繼續(xù)治療，以保證基層醫(yī)療機構(gòu)利益，這是雙向轉(zhuǎn)診的內(nèi)容之一，是良性循環(huán)的必要保證。

3.2 建立重癥醫(yī)學(xué)三級聯(lián)盟

應(yīng)盡快建立“下級醫(yī)院—區(qū)域醫(yī)療中心—大型教學(xué)醫(yī)院”重癥醫(yī)學(xué)三級聯(lián)盟，構(gòu)想如下：①加強對下級醫(yī)院ICU醫(yī)護人員的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，建立信賴的伙伴關(guān)系或ICU聯(lián)盟，讓重癥患者在聯(lián)盟內(nèi)順利流動。②以區(qū)域醫(yī)療中心為龍頭，建立區(qū)域協(xié)同信息平臺，為遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診等分級診療業(yè)務(wù)開展提供條件［3］。 在此基礎(chǔ)上，建立ICU信息平臺，實現(xiàn)重癥患者遠(yuǎn)程會診、病例討論和業(yè)務(wù)交流，為重癥患者雙向轉(zhuǎn)診提供方便。③區(qū)域醫(yī)療中心與大型教學(xué)醫(yī)院相比，技術(shù)水平仍存在一定的差距。因此，應(yīng)與一些大型教學(xué)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建立友好合作關(guān)系，以便在需要時提供幫助，或為患者進一步上轉(zhuǎn)提供便利，這對雙向轉(zhuǎn)診制度落實具有重要意義。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南—重癥醫(yī)學(xué)分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009 : 1-5.

［2］ 鄭祥德，周文來，蘭清.地市級醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)的思考［J］.中國醫(yī)院，2014（3） : 56-57.

［3］ 翟運開，孫東旭，蔡艷嶺.區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息平臺建設(shè)中關(guān)鍵問題探討［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2014， 30（8） : 580-582.

［4］ 石應(yīng)康.破題分級診療［J］.中國醫(yī)院院長，2014， 17 : 84-85.

［5］ 劉曉溪，陳玉文，畢開順.借鑒英國醫(yī)療服務(wù)體系破解我國實施雙向轉(zhuǎn)診制度難題［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（9A） : 2926-2929.

［6］ 雷光和，陳小嫦.雙向轉(zhuǎn)診在分級醫(yī)療服務(wù)體系重構(gòu)中的作用研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012（12） : 897-898.

Discussion on developing critical care medicine of regional medical center in the hierarchical medical system

Zheng Xiangde， Feng Qing. Critical Care Medicine， Dazhou Central Hospital， Sichuan Province 635000， China

Zheng Xiangde， Email： zxdfq123@163.com

To seize the opportunity of medical reform of "hierarchical medical system and dual referral" systems implemented in China， the authors put forward two ideas for the development of the critical care medicine of regional medical center， that is，expanding the size and strengthening the self-building of critical care medicine and establishing three-level alliance of critical care medicine. Besides， the authors point out that at present， the barriers in dual referral and hierarchical medical system， the lagged referral of critical patients from lower medical institutions to the higher ones， and the low management level of regional medical institutions in the aspect of critical care medicine are major problems impeding the development of critical care medicine.

Hierarchical medical system； Dual referral； Regional medical service； Critical care medicine

2015-10-10）

635000 達州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

鄭祥德，Email:zxdfq123@163.com