楊 帆 裴 敬 羅增永

我國醫(yī)療服務定價體系相關問題探討

楊 帆 裴 敬 羅增永

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重點和難點，而醫(yī)療服務價格改革又是公立醫(yī)院改革的重中之重。長期以來，我國醫(yī)療服務價格體系存在諸多問題，文章在深入剖析我國醫(yī)療服務定價體系存在問題的基礎上，提出了完善成本核算體系、建立動態(tài)調價機制、重視市場定價這3個醫(yī)療服務定價改革的方向性問題，以期為制定我國醫(yī)療服務定價政策提供參考。

醫(yī)療服務價格體系；價格調整；公立醫(yī)院改革

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的難點與核心是公立醫(yī)院改革，而醫(yī)療服務價格管理是公立醫(yī)院改革的重中之重。醫(yī)療服務價格的調整不僅關系著廣大群眾的切身利益，對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員也具有重要影響，不合理的醫(yī)療服務價格使醫(yī)生更傾向于使用高利潤的設備、儀器檢查項目，加重了患者的經濟負擔。既往我國醫(yī)院收入的主要來源是：藥品加成收入+醫(yī)療服務收入+財政補助，但在2002年～2009年，政府財政投入僅占公立醫(yī)院大約10%的收入，所以公立醫(yī)院的收入基本來源于藥品加成和醫(yī)療服務收入。取消藥品加成收入后，醫(yī)療服務成為重要的補償渠道，影響著公立醫(yī)院的生存和發(fā)展［1］，醫(yī)療服務價格調整已成為必然。隨著2012年版《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》（以下簡稱規(guī)范）的頒布，醫(yī)療服務項目價格的調整成為大家關注的熱點，全國多個省市抓住契機，積極開展醫(yī)療服務項目的調價工作。盡管醫(yī)療服務調價已經成為共識，但是醫(yī)療服務價格究竟怎么調、調整幅度和調整范圍等均尚無定論。為了更合理地制定醫(yī)療服務調價路徑，我們認為首先需分析清楚長期以來醫(yī)療服務價格體系的問題所在，以及當前調價存在哪些不合理的做法。對此，我們通過檢索國內1997年～2015 年有關醫(yī)療服務價格的相關文獻，對醫(yī)療服務價格體系存在的問題進行了綜述，以為醫(yī)療服務價格合理調整提供借鑒和參考。

1 既往醫(yī)療服務定價體系存在的問題

我國目前執(zhí)行的醫(yī)療服務價格體系是在計劃經濟的大背景下形成的，該體系在計劃經濟時期發(fā)揮了重要作用，但是隨著市場經濟的發(fā)展，醫(yī)療服務價格體系沒有跟上經濟發(fā)展的步伐，未做出及時調整，使醫(yī)療服務價格體系長期以來存在以下幾方面的問題。

1.1 醫(yī)療服務價格明顯低于價值

在我國物價體系中，醫(yī)療服務價格被劃分在勞務收費范疇中，醫(yī)療服務價值包括三方面內容：物化勞動的消耗、勞動者為自己生產生活資料部分、勞動者為社會創(chuàng)造的價值。孫慶國等［2］分析了1985年國家相關部門對部分典型省市的醫(yī)療服務成本進行核算的結果，得出醫(yī)療服務價格遠遠低于成本（除部分極少數項目以外），由此可見，醫(yī)療服務價格更是明顯低于其價值。究其原因，一是由于國家的宏觀調控，如對醫(yī)院實行差額補助，過分強調穩(wěn)定醫(yī)療服務價格，忽略了市場價值規(guī)律，醫(yī)療服務價格10多年未變；二是我國衛(wèi)生事業(yè)的性質具有社會福利性，所以定價偏低；三是受我國歷史、經濟、文化等諸多因素的影響，使得醫(yī)療服務價格難以在短時間內有大的變化。

醫(yī)療服務價格是在假定成本80%的基礎上制定的，另外20%由政府承擔，但是政府實際上真正承擔的僅為10%［3］。當醫(yī)療服務價格明顯低于成本，而政府補償又不足的時候，醫(yī)院可能出現收不抵支，導致某些醫(yī)院為了生存擅自提高醫(yī)療服務價格、分解醫(yī)療服務項目、重復收取費用等，這些行為既給醫(yī)院形象造成了不良影響，也增加了患者的經濟負擔。

1.2 醫(yī)療服務項目比價關系不合理

黃燕芳［4］指出，我國醫(yī)療服務價格體系內部比價不合理，體現醫(yī)務人員技術勞務價值的項目收費過低，但某些高端大型醫(yī)療設備的檢查費用偏高，如食道癌手術的價格僅為成本的45%左右；膠囊胃鏡檢查6300元/次，其中膠囊成本為6000元，加價100元，檢查費200元，僅占3%的檢查費卻需要醫(yī)生近兩天的工作，工作內容包括對患者的信息進行采集、輸入，對檢查結果進行下載，以及7萬張圖像的讀取等［5］。分析其中的原因，觀念認識是重要的影響因素，長期以來，無論是政策制定者還是患者都更重視有形服務（如設備檢查等），而忽視了技術勞務價值，即“重物不重人”，過分重視實物提供，將原材料成本在總成本中的比例定得過高，而人力成本比重定得過低，這種認識阻礙了醫(yī)療服務調價進程，此外，調高能體現技術勞務價值的項目也往往難以得到患者的理解［6］。

由于醫(yī)療服務項目比價關系不合理，醫(yī)務人員的技術勞務價值得不到合理體現，嚴重影響了醫(yī)務人員的積極性，醫(yī)生在提高自身技術水平方面缺乏動力，卻傾向于增加有形服務，多開檢查，從而增加了患者的負擔。

1.3 醫(yī)療服務價格未拉開差距

郭薇薇等［7］認為，不同等級醫(yī)療機構之間的醫(yī)療技術肯定存在差距，因為不同等級的醫(yī)療機構醫(yī)生的技術水平有差別、醫(yī)療質量也存在差異，但是當前的醫(yī)療服務價格政策未能體現不同等級醫(yī)院、不同技術水平及職稱的醫(yī)務人員提供的同一醫(yī)療服務的價格差距，均實行簡單的“一刀切”，醫(yī)療服務價格差距未拉開，這直接影響了患者的合理分流。雖然醫(yī)療服務需求價格彈性較小，但是對于很多低收入患者來說，仍然會考慮價格，仍然會選擇價位低的醫(yī)院［8］，當醫(yī)療服務價格差異不明顯時，就會出現“大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀”現象，這會導致大醫(yī)院衛(wèi)生資源的浪費、小醫(yī)院衛(wèi)生資源的閑置，也會出現患者看病難的問題。

1.4 缺乏科學的定價方法

科學的定價方法能夠較好地體現醫(yī)療服務的價值，但是目前我國尚缺乏這樣一套系統(tǒng)的定價方法。2012年規(guī)范實施以前，定價方法比較單一，成本構成不合理，2012年規(guī)范實施后，價值定價法得到了運用，但是該方法仍處于探索階段。張慧等［9］分析了我國目前的醫(yī)療服務定價方法，主要有3種：①成本定價：該定價方法是依據《醫(yī)療服務項目成本分攤測算辦法（試行）》測算出每個醫(yī)療服務項目的成本，這種方法較科學，但該方法忽視了醫(yī)務人員技術價值的測算；②參考定價：定價時依據之前已經制定的價格，這種方法操作簡單，但實質是對原價格進行平移，缺乏科學測算；③價值定價：該定價法主要依據醫(yī)療服務項目所包含的價值進行定價，這種定價方式考慮了技術價值部分，2012年規(guī)范的實施為各地利用價值定價提供了重要參考，目前各地對于該定價方法尚處在探索階段。

1.5 醫(yī)療服務調價滯后

醫(yī)療服務的價格應該跟上醫(yī)務人員技術勞務進步的步伐，跟上經濟發(fā)展、物價變化、供求以及相關法律法規(guī)的不斷變化，但我國醫(yī)療服務調價機制較為滯后。曹蓮娜等［10］分析21世紀初我國的醫(yī)療服務定價時認為，醫(yī)療服務仍由政府定價，幾年不變，而醫(yī)療成本卻在不斷變動，未變的醫(yī)療服務價格和變動的醫(yī)療成本之間矛盾突出，調價機制顯得滯后、僵化。胡天天等［11］2015年得出的觀點與曹蓮娜的觀點接近，指出我國醫(yī)療服務定價的主體是政府，市場機制在醫(yī)療服務定價領域難以發(fā)揮作用，因此，醫(yī)療服務定價無法跟上物價水平的變化。劉志業(yè)等［12］在2012年也曾提出，我國醫(yī)療服務調價機制滯后，未能跟上社會經濟和政府投入的變化，未能跟上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，價格調整缺乏靈活性，大部分省市的醫(yī)療服務價格多年未進行調整。對我國醫(yī)療服務調價滯后的原因進行分析，認為主要包括兩個方面：一是我國醫(yī)療服務的定價主體決定了其價格難以跟上市場經濟變化的步伐；二是醫(yī)療服務價格調整本來就是一件很敏感的事，牽動的利益方太多，涉及的醫(yī)改內容復雜，醫(yī)療服務調價“牽一發(fā)而動全身”。各種原因造成的醫(yī)療服務調價滯后導致了醫(yī)療服務價格調整周期長，價格收費標準滯后，從而阻礙了公立醫(yī)院的改革。

2 當前醫(yī)療服務調價過程中存在的問題

2012年開始，我國大部分地區(qū)醫(yī)療服務價格政策出臺，此次調價取得了一些成就，但在調價過程中也反映出了一系列問題。①醫(yī)療服務調價成為取消藥品加成的應對之策。取消藥品加成以后，政府對公立醫(yī)院投入的增長速度低于GDP和財政支出的增長速度，因此，單純靠政府投入難以彌補虧損；目前各省市均將提高醫(yī)療服務收費作為重要的補償手段，實際上醫(yī)療服務調價不是取消藥品加成的應急對策，而應該真正做到優(yōu)化醫(yī)療服務價格結構，建立科學的定價體系。②調價的幅度、空間、結構、項目的選取上仍存在不足。展開調價的各省市基本上都是基于取消藥品加成的缺口進行醫(yī)療服務調價，所以調整的空間有限，價格不合理的問題仍然存在，調價未能體現出對醫(yī)務人員的激勵作用；對于同一個省市，醫(yī)療機構之間的隸屬關系復雜，屬地醫(yī)療機構價格該不該調、如何調成為問題。③醫(yī)療服務調價缺乏精確的測算，調價是在測算藥品零加成減少的收入的基礎上進行粗略分攤，沒有精細測算調整項目的成本，未建立起動態(tài)調價機制。④價格調整與醫(yī)保銜接出現問題，有的省市在調價過程中未與醫(yī)保銜接，醫(yī)保報銷能力有限，調價后明顯增加了患者的負擔，如重慶市的價格調整因考慮不周到而遭到患者質疑，實行7天即被叫停，因此，醫(yī)療服務調價應該兼顧醫(yī)保的總額控制以及患者的承受能力。⑤各相關部門、機構之間缺乏聯(lián)動機制，價格調整改革非常敏感，關聯(lián)各方利益，需要衛(wèi)生部門和物價、醫(yī)保等部門協(xié)同合作。國家衛(wèi)生計生委也提出，醫(yī)療服務調價應該與藥品價格、醫(yī)保支付統(tǒng)籌相結合，加強改革的協(xié)調性、系統(tǒng)性，但當前的改革中，有的省市只有衛(wèi)生和物價兩個部門在起作用，試點“改不動”問題較普遍，決策層存在畏難情緒。

3 對于改革醫(yī)療服務定價體系的思考

3.1 完善成本核算體系

進行成本核算是醫(yī)療服務定價的關鍵環(huán)節(jié)，當前我國的醫(yī)療服務成本核算體系不完善，缺乏統(tǒng)一的成本核算標準，醫(yī)療服務耗費的人力、物力、無形成本等沒有明確規(guī)定，核算困難。完善成本核算方法要注重醫(yī)療服務價格中最具價值和最關鍵的部分，即加強對醫(yī)務人員技術勞務價值的核算和專業(yè)知識價值的核算，拉開不同職級醫(yī)生、不同等級醫(yī)院的服務價格差距，從而讓醫(yī)生的技術勞務價值得到合理體現，也有利于患者分流，減少醫(yī)療資源的浪費，這在一定程度上可以緩解看病難、看病貴問題。

3.2 建立動態(tài)調價機制

醫(yī)療服務價格體系屬于物價體系的一部分，它不是一個靜態(tài)的體系，受當年物價上漲、醫(yī)療服務項目成本變化的影響，醫(yī)療服務價格也應該不斷變化。調整醫(yī)療服務價格，使其適應物價體系很重要，最理想的調價就是按醫(yī)療服務價值調整，可借鑒日本每2年調整1次的動態(tài)調價法，但需要具備健全的醫(yī)療保險機構這一重要條件。

3.3 重視市場定價

政府定價存在一定的缺陷，隨著我國社會主義市場經濟的不斷發(fā)展完善，我們應該清楚政府的作用應該是在市場機制充分發(fā)揮作用的前提下進行，所以建立市場定價機制顯得十分重要。2015年10月15日發(fā)布的《中共中央國務院關于推進價格機制改革的若干意見》中提出，要落實非公立醫(yī)療機構的市場調價政策，對市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫(yī)療服務項目落實市場調價，其中醫(yī)保基金支付的服務項目由醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構談判，以確定合理的支付標準。中國社會科學院經濟研究所研究員朱恒鵬［13］針對醫(yī)療服務走向市場定價做了專題研究，得出的結論是：既然價格管制行不通，那就應該讓醫(yī)療服務走向市場，讓市場定價，使醫(yī)療服務價格充分體現醫(yī)務人員的價值。

［1］ 劉希斌.基于新醫(yī)改的公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格管理研究——以北京試點公立醫(yī)院為例［D］.江西：南昌大學，2013.

［2］ 孫慶國，周瀘清.論我國醫(yī)療服務價格體系［J］.中國衛(wèi)生經濟，1987（6） : 20-23.

［3］ 錢旭中.醫(yī)療服務價格管理現狀與對策［J］.財經界，2013（26） : 109.

［4］ 黃燕芳.我國醫(yī)療服務價格問題研究［J］.價格理論與實踐，2005（5） : 19-20.

［5］ 張柯慶，金蘇華.淺議醫(yī)療服務價格管理中存在的問題及對策［J］.衛(wèi)生經濟研究，2008（7） : 49-50.

［6］ 李敏.現行醫(yī)療服務價格政策所存在的問題及對策［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2006（5） : 268-269.

［7］ 郭薇薇，許軍，周基元，等.醫(yī)療服務定價的研究進展［J］.現代醫(yī)院，2013， 13（11） : 3-5.

［8］ 孟慶躍.我國醫(yī)療服務價格政策的功能、問題和政策選擇［J］.中國衛(wèi)生經濟，2000， 19（8） : 5-7.

［9］ 張慧，于麗華，張振忠.我國醫(yī)療服務項目定價方法探析［J］.中國衛(wèi)生經濟，2014， 33（7） : 61-62.

［10］ 曹蓮娜，羅一凡.淺談醫(yī)療服務價格管理存在的問題及對策［J］.中國現代醫(yī)學雜志，2000， 10（12） : 112.

［11］ 胡天天，劉丹，羅楨妮，等.縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格體系改革方略［J］.中國衛(wèi)生經濟，2015， 34（5） : 58-60.

［12］ 劉志業(yè)，伍大春.關于醫(yī)療服務項目定價的若干思考［J］.現代醫(yī)院，2007， 7（10） : 90-91.

［13］ 朱恒鵬. 還醫(yī)生以體面：醫(yī)療服務走向市場定價［J］.財貿經濟，2010（3） : 123-129.

Discussion on issues related to medical service pricing system of China

Yang Fan*， Pei Jing*， Luo Zengyong. Chengdu University of TCM， Sichuan Province 610075， China

Luo Zengyong， 371563542@qq.com

The reform of public hospitals has always been the key and diffcult point of medical reform， and the reform of medical service pricing is the top priority of public hospital reform. There have been many problems existing in the medical service pricing system of China for a long time. Based on the in-depth dissection of problems existing in the medical service pricing system of China， the paper brings forward three directional issues on medical service pricing reform， namely， improvement of cost accounting system， establishment of dynamic price adjustment mechanism， and emphasis on market pricing， in the hope of providing a reference for the formulation of medical service pricing policies of China.

Medical service pricing system； Price adjustment； Reform of public hospital

2015-11-03）

610075 成都中醫(yī)藥大學（楊帆、裴敬）；四川省殘疾人聯(lián)合會（羅增永）

羅增永， Email: 371563542@qq.com