葉昌挺

以公私合作伙伴關(guān)系模式推進(jìn)公立醫(yī)院改革的探討

葉昌挺

介紹了公私合作伙伴關(guān)系（PPP）模式的概念及內(nèi)涵，探討PPP模式在醫(yī)院產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的應(yīng)用。認(rèn)為在深化公立醫(yī)院改革過程中，采取PPP模式化減部分醫(yī)院債務(wù)，既可減輕地方政府和醫(yī)院債務(wù)的壓力，又可調(diào)動(dòng)社會(huì)資本的力量來加大、加快醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，并且取得更好的資金使用效率。同時(shí)擴(kuò)大了社會(huì)資本的辦醫(yī)空間，符合醫(yī)改精神，有利于實(shí)現(xiàn)多方共贏。

公私合作；公立醫(yī)院改革；融資

隨著社會(huì)全面改革的不斷深入和公立醫(yī)院改革的不斷深化，公私合作伙伴關(guān)系（Public-Private Partnerships，PPP）模式的應(yīng)用在國內(nèi)已打開了廣闊的發(fā)展空間?！吨泄仓醒腙P(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中指出:“允許社會(huì)資本通過特許經(jīng)營(yíng)等方式參與城市基礎(chǔ)設(shè)施投資和運(yùn)營(yíng) ”［1］。

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》指出：落實(shí)支持和引導(dǎo)社會(huì)資本辦醫(yī)政策；研究公立醫(yī)院資源豐富的縣（市）推進(jìn)公立醫(yī)院改制政策，鼓勵(lì)有條件的地方探索多種方式引進(jìn)社會(huì)資本。由此，PPP模式已經(jīng)開始成為不少地方政府眼中的“香餑餑”［2］。我們嘗試從當(dāng)前公立醫(yī)院改革角度出發(fā)，探討PPP管理模式在醫(yī)院產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的應(yīng)用，旨在為各地制定PPP管理政策提供參考與建議。

1 PPP管理模式的內(nèi)涵

當(dāng)前學(xué)者在對(duì)PPP的理解和認(rèn)識(shí)上有不同定義表述。其兩種代表性的觀點(diǎn)：一是美國民營(yíng)化專家Savas認(rèn)為，可以從3種意義上使用公私合作伙伴關(guān)系這一術(shù)語。首先是廣義界定，是指公共和私營(yíng)部門共同參與生產(chǎn)和提供物品和服務(wù)的任何安排，如合同承包、特許經(jīng)營(yíng)、補(bǔ)助等均符合這一定義。其次是中口徑的界定，是指一些復(fù)雜的、多方參與并被民營(yíng)化了的基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目。再次是窄口徑的界定，指企業(yè)、社會(huì)賢達(dá)和地方政府官員為了改善城市狀況而進(jìn)行的一種合作。二是聯(lián)合國發(fā)展計(jì)劃署總結(jié)為：PPP是指政府、營(yíng)利性企業(yè)和非營(yíng)利性組織基于某個(gè)項(xiàng)目而形成的相互合作關(guān)系的形式，通過這種合作形式，合作各方可以達(dá)到比預(yù)期單獨(dú)行動(dòng)更有利的結(jié)果。合作各方參與某個(gè)項(xiàng)目時(shí)，政府并不是把項(xiàng)目的責(zé)任全部轉(zhuǎn)移給私營(yíng)部門，而是由參與合作的各方共同承擔(dān)責(zé)任和融資風(fēng)險(xiǎn)［3］。

PPP模式的本質(zhì)是一種融資模式，具有以下3個(gè)特征：第一，公共部門與私營(yíng)部門合作是基礎(chǔ)；第二，合作目標(biāo)是提供公共產(chǎn)品或服務(wù)；第三，能夠利益共享與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。該模式能夠使合作各方達(dá)到與單獨(dú)行動(dòng)相比更為有利的結(jié)果。PPP模式的具體特點(diǎn)，根據(jù)研究人員的概括，主要體現(xiàn)在雙主體供給、“政”“企”分離、代理運(yùn)行機(jī)制、效率與公平相結(jié)合這4個(gè)方面［4］。PPP模式的核心是政府部門與私人部門在合作過程中如何創(chuàng)造價(jià)值和實(shí)現(xiàn)雙方優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。PPP項(xiàng)目一般可以分解為項(xiàng)目所有權(quán)的歸屬、項(xiàng)目設(shè)計(jì)、項(xiàng)目建造、項(xiàng)目管理金和運(yùn)營(yíng)及項(xiàng)目產(chǎn)品/服務(wù)購買，其關(guān)鍵核心是如何通過項(xiàng)目的分解來實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目融資。

作為世界上一種很成熟的融資與管理模式，PPP模式的機(jī)制創(chuàng)新決不止是一個(gè)融資機(jī)制的選擇，也是一個(gè)在發(fā)展混合所有制過程中解放生產(chǎn)力的戰(zhàn)略性的選擇，相信PPP模式在我國未來深化公立醫(yī)院改革發(fā)展中一定會(huì)展現(xiàn)其特殊的作用。在深化公立醫(yī)院改革過程中，采取PPP模式化減部分醫(yī)院債務(wù)，這樣既可減輕地方政府和醫(yī)院債務(wù)的壓力，又可調(diào)動(dòng)社會(huì)資本的力量來加大、加快醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，并且取得更好的資金使用效率。同時(shí)擴(kuò)大社會(huì)資本的辦醫(yī)空間，符合醫(yī)改的精神，有利于實(shí)現(xiàn)多方共贏。

2 PPP管理模式在醫(yī)院產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的應(yīng)用

PPP模式是經(jīng)過國外醫(yī)院領(lǐng)域和國內(nèi)市政公用事業(yè)領(lǐng)域?qū)嵺`檢驗(yàn)的富有成效的一種公私合作方式。在PPP模式下，其中最典型的方式為：建設(shè)－擁有－轉(zhuǎn)讓 （Build-Own-Transfer， BOT）和私人主動(dòng)融資（Private Finance Initiative，PFI）兩種。醫(yī)院是國外PPP應(yīng)用的重點(diǎn)領(lǐng)域，在許多國家，如英國、加拿大、澳大利亞等都獲得了較多的應(yīng)用。以英國為例，在英國醫(yī)院所采用的PPP模式中，主要由私立機(jī)構(gòu)投資建造公立醫(yī)院，醫(yī)院建筑物產(chǎn)權(quán)在一定期限內(nèi)歸私人投資方所有。在這個(gè)期限內(nèi)醫(yī)院每年向投資方支付一定的費(fèi)用，直至期限滿后建筑物產(chǎn)權(quán)歸屬醫(yī)院。一般的期限為20年～30年，具體視投資數(shù)額和年支付能力確定，并由投資方、醫(yī)院和政府三方協(xié)商。投資方除投資建設(shè)外，在期限內(nèi)還需負(fù)責(zé)建筑的維修保養(yǎng)和提供醫(yī)院后勤輔助服務(wù)。

在醫(yī)院產(chǎn)業(yè)中，PPP模式可以劃分為購買服務(wù)和提供設(shè)施兩類。購買服務(wù)的PPP模式是指：政府和私人部門簽訂服務(wù)承包協(xié)議，由私人部門融資、擁有、建造、維護(hù)和管理某種基礎(chǔ)設(shè)施，政府購買這種設(shè)施提供的產(chǎn)品或服務(wù)，雙方在產(chǎn)品購買環(huán)節(jié)上實(shí)現(xiàn)分解。在醫(yī)院產(chǎn)業(yè)中這類模式可以分為3種：一是非臨床服務(wù)，即后勤保障類服務(wù)，主要包括保潔、安保、物業(yè)維護(hù)等，許多醫(yī)院實(shí)行的后勤社會(huì)化管理就是這種方式；二是臨床支持服務(wù)，一般是指實(shí)驗(yàn)室、檢驗(yàn)室服務(wù)，一些醫(yī)藥企業(yè)開展的醫(yī)學(xué)獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室就是這種方式；三是臨床專業(yè)服務(wù)，這類服務(wù)門檻要求較高，而且還須具有相應(yīng)資質(zhì)。提供設(shè)施的PPP模式是指：政府擁有、建設(shè)和提供某種公共設(shè)施，但是政府在運(yùn)營(yíng)管理上存在相對(duì)劣勢(shì)。政府與私人部門簽訂承包或租賃協(xié)議，由私人部門籌資、管理與維護(hù)，并獲得回報(bào)。此類模式，一般由醫(yī)院和私人部門共同出資建設(shè)醫(yī)院門診和或住院病房樓，在合同約定期限內(nèi)醫(yī)院租用該設(shè)施，并以約定金額支付相應(yīng)的租金，合同期滿后該設(shè)施由醫(yī)院低價(jià)收購或私人部門無償轉(zhuǎn)讓給醫(yī)院。以鳳凰醫(yī)療集團(tuán)為例，鳳凰醫(yī)療集團(tuán)所采用的IOT（Investment Operation Transfer）模式，就是從政府的融資模式演化為一種企業(yè)的商業(yè)模式，其通過對(duì)醫(yī)院進(jìn)行固定投資承諾，改善醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和診療設(shè)備，以交換在若干年期限內(nèi)管理和營(yíng)運(yùn)相關(guān)醫(yī)院，并收取醫(yī)院的管理費(fèi)，甚至某些醫(yī)院需要在IOT協(xié)議期內(nèi)分期償還公司的投資。該模式在醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)不變、非營(yíng)利性質(zhì)不變、人員隸屬關(guān)系不變的情況下，公司通過對(duì)醫(yī)院的全權(quán)管理，從而享有對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)收益權(quán)以及通過管理醫(yī)院所帶來的供應(yīng)商折扣等收益［4］。

3 對(duì)PPP管理模式在公立醫(yī)院改革推廣中的建議

3.1 堅(jiān)持公立醫(yī)院的非營(yíng)利性不動(dòng)搖

公立醫(yī)院所有者是政府，是全民利益的代表。在深化公立醫(yī)院改革過程中，政府應(yīng)首先承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，保障基本醫(yī)療服務(wù)提供。堅(jiān)持公有制為主體、多種所有制并存、多元化辦醫(yī)的格局，按照“社會(huì)共有、行業(yè)管理、政府監(jiān)管”的三方協(xié)同機(jī)制，形成不同屬性公立醫(yī)院分類改革的思路，鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)，使政府及市場(chǎng)的作用在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域里能平衡地發(fā)揮出來。政府本身不應(yīng)該是趨利的。

3.2 出臺(tái)PPP模式的法律或規(guī)范性文件

在PPP模式下，政府與社會(huì)資本之間是有限的合作。所謂有限的合作，就是在法律、法規(guī)框架下規(guī)范地合作，而不是隨心所欲，這就需要有規(guī)范性的文件進(jìn)行約束?？刹扇⊥菩刑卦S經(jīng)營(yíng)立法或?qū)嵤┮?guī)范，厘清政府特許經(jīng)營(yíng)權(quán)的邊界。明確政府的特許經(jīng)營(yíng)權(quán)，厘清政府與市場(chǎng)、政府投資與企業(yè)投資的界限，貫穿于特許經(jīng)營(yíng)立法或?qū)嵤┮?guī)范的適用范圍、審批流程、部門分工協(xié)調(diào)等各個(gè)環(huán)節(jié)之中，保證國有資產(chǎn)的保值增值。

3.3 加強(qiáng)對(duì)PPP模式合作的監(jiān)管

目前公立醫(yī)院公私合作缺乏規(guī)范和監(jiān)管。采取PPP模式后，監(jiān)管的主體應(yīng)該對(duì)如何分擔(dān)政策風(fēng)險(xiǎn)的問題進(jìn)行明確?？梢試L試單一監(jiān)管或由一個(gè)部門牽頭，多個(gè)部門配合的聯(lián)合監(jiān)管主體。在目前的管理體制下，國有資產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)該是首要部門，應(yīng)建立公眾信息反饋系統(tǒng)，擴(kuò)大政務(wù)信息公開披露，不斷完善社會(huì)監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)PPP項(xiàng)目評(píng)價(jià)過程與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的公開化。

3.4 完善回報(bào)機(jī)制

在公立醫(yī)院的非營(yíng)利框架下，通過提供多層次的醫(yī)療服務(wù)、臨床支持服務(wù)、后勤保障服務(wù)，或通過債權(quán)融資，合理、合法地讓私人投資者獲得投資回報(bào)。鼓勵(lì)、吸引更多的私人資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，促進(jìn)社會(huì)資本多元化辦醫(yī)的方式進(jìn)入良性循環(huán)。

［1］ 中共中央.關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定［Z］.2013-11-15.

［2］ 國務(wù)院辦公廳.關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見［Z］. 2015-04-23.

［3］ 賈康，孫潔.公立醫(yī)院改革中采用PPP管理模式提高績(jī)效水平的探討［J］.國家行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2010（5） : 70-74.

［4］ 曹健.以PPP模式推進(jìn)社會(huì)資本辦醫(yī)［EB/OL］.（2014-05-26）［2015-05-29］.http://opinion.caixin.com/2014-05-26/100682135.html.

Public-Private partnerships system to promote public hospital reform

Ye Changting. Fuding City Hospital， Fujian Province 355200， China

This paper introduces the defnition and connotation of public-private partnerships （PPP） system and explores the application of PPP in healthcare industry. With the deepening of the public hospital reform， PPP can abate the debt of the hospital；relieve the stress of debt for local governments and hospitals； expand and accelerate healthcare industry construction with mobilize social capital， and improve capital utilization effciency. In the meantime， more opportunities are open for private capital to invest in healthcare industry， which is consistent with the spirit of healthcare reform and benefcial for a all-win situation.

Public-private partnership； Public hospital reform； Financing

2015-08-20）

355200 福鼎市醫(yī)院