應挺君

浙江省麗水市縉云縣第二人民醫(yī)院骨科，浙江縉云 321400

PFNA固定聯(lián)合鮭魚降鈣素治療老年股骨粗隆間骨折的效果及對骨密度的影響

應挺君

浙江省麗水市縉云縣第二人民醫(yī)院骨科，浙江縉云 321400

目的 研究股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定與鮭魚降鈣素（SCT）聯(lián)合治療老年股骨粗隆間骨折的效果及其對骨密度（BMD）的影響。 方法 將老年股骨粗隆間骨折患者82例隨機分成SCT組與對照組，各41例。兩組均行PFNA內(nèi)固定術，對照組術后應用鈣爾奇D600，SCT組在對照組的基礎上加用SCT，比較兩組的手術時間、術中出血量、術后住院時間及骨折愈合時間等手術指標，隨訪比較兩組手術前后Harris評分、視覺模擬評分（VAS）、BMD以及髖關節(jié)功能。 結果SCT組的住院時間與骨折愈合時間明顯短于對照組，VAS降低較對照組明顯（P＜0.05或P＜0.01）；術后6個月，SCT組BMD值和Harris評分顯著高于對照組（P＜0.05或P＜0.01），髖關節(jié)優(yōu)良率為82.93%，顯著高于對照組的65.85%（P＜0.05）；兩組手術并發(fā)癥與不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 結論 PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折具有顯著效果，配合SCT治療可提高BMD，促進骨折愈合，改善患者的生活質(zhì)量。

PFNA；股骨粗隆間骨折；內(nèi)固定術；鮭魚降鈣素；骨密度

股骨粗隆間骨折是臨床常見髖部骨折類型，也是老年人群常見骨質(zhì)疏松性骨折，是老年人群致殘和致死的主要原因之一[1]。手術是目前臨床治療粗隆間骨折的主要手段，其中，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）固定是臨床應用最為廣泛的術式之一。但臨床對于老年股骨粗隆間骨折往往忽視骨質(zhì)疏松的糾正，只注重骨折治療，由于術后臥床以及活動減少等，不僅可導致骨質(zhì)疏松加重，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，且存在較高的再骨折風險[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，補充體內(nèi)降鈣素有利于防治骨質(zhì)疏松癥，預防骨折或促進骨折后愈合，降低再骨折率。本研究前瞻性地研究了單純PFNA內(nèi)固定與PFNA聯(lián)合骨代謝調(diào)節(jié)激素鮭魚降鈣素（SCT）治療老年骨質(zhì)疏松性骨粗隆間骨折的臨床效果及骨密度（BMD）變化，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究設計

運用雙盲、開放、完全隨機多中心平心對照臨床研究方法進行研究，以隨機數(shù)字表法將納入病例分為SCT組和對照組，研究獲得醫(yī)院倫理委員學會的批準。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 ①年齡≥60歲，性別不限；②符合《實用骨科學》[3]中的診斷標準，均經(jīng)患髖關節(jié)正位X線片檢查確診且需行內(nèi)固定手術；③自愿參與本次臨床試驗，并能夠配合治療與調(diào)查研究；④簽署了知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①年齡＜60歲者；②對本研究用藥或者其賦形劑過敏者；③合并肝腎功能損害、嚴重心腦血管疾病、腫瘤以及其他系統(tǒng)疾病者；④近半年內(nèi)應用抗骨質(zhì)疏松藥物或其他對骨代謝有影響的藥物者。

1.3 一般資料

納入2012年1月～2013年1月縉云縣第二人民醫(yī)院骨科住院老年股骨粗隆間骨折病例82例，隨機分為SCT組與對照組，兩組均由同一組醫(yī)師實施PFNA內(nèi)固定，術后均應用鈣爾奇D600片，SCT組加用SCT治療，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.4 治療方法

1.4.1 手術治療 術前均行患側髖關節(jié)X線片以及CT等檢查，患者在骨科牽引床上常規(guī)取仰臥位，在腰硬聯(lián)合麻醉下操作。經(jīng)C形臂機引導實施閉合牽引復位。經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子頂點處入路，行3～5 cm的切口，逐層切開皮膚以及皮下組織，鈍性分離臀中肌止點處，充分顯露大轉(zhuǎn)子的頂點，以大轉(zhuǎn)子的頂端或者稍向內(nèi)側作為進釘點。經(jīng)進釘點插入導針，C形臂機觀察導針位于髓腔內(nèi)以后，以開髓器沿導針充分擴髓。沿導針植入較髓腔小1 mm的PFNA主釘直至股骨近端髓內(nèi)，在C形臂機透視下調(diào)整主釘?shù)纳疃纫约扒皟A角度。運用瞄準器導向，將導針經(jīng)近端鎖孔插至患側股骨頸內(nèi)，并經(jīng)股骨外側皮質(zhì)進行擴孔。沿導針方向植入相應型號的螺旋刀片，并在遠端安裝1枚鎖定螺釘。在C形臂機透視下觀察內(nèi)固定物與骨折位置滿意以后，擰入螺釘尾帽，留置引流管，常規(guī)沖洗并且縫合切口，術畢。術后48 h內(nèi)將引流管拔除，術后6 h開始髖膝關節(jié)活動與肌肉等長收縮練習，術后48 h予以CPM髖關節(jié)被動活動，視病情于術后1周扶拐下地活動，術后2周開始負重鍛煉。

1.4.2 術后用藥 兩組均常規(guī)予以鈣爾奇D600片（惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H10950029）口服，1片/次，1次/d。SCT組在術后當天即予以鮭魚降鈣素注射液（北京世橋生物制藥有限生產(chǎn)，國藥準字H20040495）皮下注射，50 U/次，1次/d，2周后改為100 U/次，1次/ 2 d，連續(xù)用藥15 d，然后改為鮭魚降鈣素鼻噴劑（北京世橋生物制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20030905）進行噴鼻，200 U/次，1次/d，用藥3個月以上。

表1 兩組一般資料比較

1.5 觀察指標

術后門診隨訪12個月，并進行各項指標的評價。①手術指標：觀察兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間以及骨折骨性愈合時間，骨折愈合以X線片檢查顯示骨折線模糊或消失，且在承受應力狀態(tài)下無明顯疼痛感，患肢能夠負重判定。②疼痛評分：術后當天、術后第1、2、3、4周采用視覺疼痛模擬量表（VAS）評價，總分0～10分，評分越高即疼痛越嚴重。③髖關節(jié)功能：術前及術后6個月采用Harris評分標準[4]評價關節(jié)功能，總分0～100分，分為優(yōu)（90～100分）、良（80～＜90分）、可（70～＜80分）、差（＜70分）四級，統(tǒng)計兩組術后髖關節(jié)功能優(yōu)良率。④BMD：于術前及術后6個月，采用美國GE公司所提供的雙能X線骨密度儀測量健側股骨頸、股骨大粗隆以及Ward三角部位BMD。⑤安全性評估：統(tǒng)計手術并發(fā)癥與藥物相關不良事件發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

兩組手術時間以及術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組骨折均骨性愈合，但SCT組的住院時間與骨折愈合時間均比對照組顯著縮短（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表2 兩組手術指標比較（±s）

表2 兩組手術指標比較（±s）

t

2.2 兩組術后視覺模擬評分比較

SCT組術后疼痛緩解程度較對照組明顯，組間VAS比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組術后視覺模擬評分比較（分，±s）

表3 兩組術后視覺模擬評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術后1 d術后1周術后2周術后3周術后4周SCT組對照組t值 P值41 41 8.42±0.73 8.48±0.71 0.377 0.707 4.85±0.59 6.91±0.73 14.053 0.000 3.31±0.92 5.42±0.87 10.670 0.000 2.02±0.83 4.32±1.03 11.133 0.000 0.95±0.55 3.35±1.38 10.345 0.000

2.3 兩組手術前后骨密度水平比較

兩組患者術前BMD比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后6個月，SCT組BMD較對照組有明顯提高（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組手術前后骨密度水平比較（g/cm2，±s）

表4 兩組手術前后骨密度水平比較（g/cm2，±s）

2.4 兩組術后Harris評分及分級比較

SCT組術后6個月Harris平均分為（81.94±11.85）分，顯著高于對照組的（74.23±11.21）分（t=3.026，P＜0.05）。根據(jù)Harris評分對患髖關節(jié)功能進行分級，兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術后Harris分級比較（例）

2.5 兩組不良事件比較

兩組均未見切口感染、內(nèi)固定物斷裂、骨不連以及肺栓塞等并發(fā)癥，SCT組1例發(fā)生下肢靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為2.44%；對照組1例下肢靜脈血栓，2例髖關節(jié)內(nèi)翻畸形，1例螺旋刀片股骨頭內(nèi)移位，并發(fā)癥發(fā)生率為9.76%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.487，P＞0.05）。SCT組1例（2.44%）頭暈、惡心，生命體征平穩(wěn)，減少用藥劑量后緩解，未影響療程，對照組未見明顯不良反應，組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.860，P＞0.05）。術后12個月內(nèi)，SCT組無再骨折病例，對照組3例（7.32%）再骨折，組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 5.664，P＜0.05）。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折患者由于身體狀況較差，對手術的耐受性相對較低，故手術方式選擇必須遵循微創(chuàng)、侵襲性低、操作時間短以及術后康復快等原則。PFNA是一種微創(chuàng)髓內(nèi)固定技術，可避免DHS抗旋轉(zhuǎn)能力不足以及髓外固定力矩大等問題，也克服了傳統(tǒng)髓內(nèi)固定系統(tǒng)（如PFN、Gamma釘?shù)龋┑墓晒沁h端應力集中以及“Z”效應等問題，對于穩(wěn)定與不穩(wěn)定性老年股骨粗隆間骨折均較為適用，術后早期可負重鍛煉，康復較快[5]。張小兆等[6]研究表明，閉合復位PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的安全性與有效性優(yōu)于切開復位DHS內(nèi)固定。故本研究選擇牽引床上解剖復位PFNA內(nèi)固定作為標準術式，患者均順利完成手術，手術時間較短，術中出血量較少，術后均未發(fā)生切口感染、內(nèi)固定物斷裂、骨不連以及肺栓塞等并發(fā)癥，對照組2例發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，可能是由于患肢過早負重所致。

老年股骨粗隆間骨折多是在骨質(zhì)疏松癥的基礎上發(fā)生的一種病理性骨折，骨痛是影響患者生活質(zhì)量的主要因素[7]。骨質(zhì)疏松癥的特征主要表現(xiàn)為骨量減少以及骨骼微觀結構退化，引起骨骼強度降低及脆性增加，導致骨折風險升高，且發(fā)生骨折患者在單純內(nèi)固定術后如忽略骨質(zhì)疏松癥的治療或者單純予以鈣劑治療，仍存在較高的再骨折風險[8]。故治療老年股骨粗隆間骨折不僅要求實現(xiàn)骨折復位愈合，有效緩解骨痛，還應重視骨質(zhì)疏松的診療。劉艷輝等[9]認為，對老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者在早期堅強內(nèi)固定后予以抗骨質(zhì)疏松治療，能夠有效提高其BMD，促進骨折愈合，降低再骨折率。降鈣素在新生兒、青少年人群以及妊娠期、哺乳期女性中的水平較高，隨著年齡的增長，機體分泌和儲備降鈣素的能力呈減低趨勢，尤其是在絕經(jīng)后婦女或老年人群中，降鈣素水平下降，骨量減少，極易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥[10]。故認為補充體內(nèi)降鈣素有利于防治骨質(zhì)疏松癥，預防骨折或促進骨折后愈合，降低再骨折風險。SCT是一種常用抗骨質(zhì)疏松藥物，具有調(diào)節(jié)鈣磷代謝、抑制骨吸收、促進成骨細胞增殖分化、止痛以及促進骨折愈合等作用，由于其具有用藥安全、給藥方便、副作用少等優(yōu)點，被廣泛應用于骨質(zhì)疏松癥的治療[11]。

老年股骨粗隆間骨折患者常合并局限性、慢性腰部劇烈疼痛，可能是由于骨質(zhì)疏松癥造成骨吸收加快以及骨小梁破壞，骨折、骨組織機械變形以及骨贅增生形成等，導致神經(jīng)受壓等而引起肌肉代謝異常、致痛物質(zhì)分泌所致[12]。動物研究表明，SCT具有中樞調(diào)控作用，刺激內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，并具有前列腺素分泌與代謝調(diào)控作用，從而發(fā)揮外周鎮(zhèn)痛作用[13]。同時，SCT能夠調(diào)節(jié)血鈣水平以及疼痛受體對于疼痛的敏感性，從而提高組織痛閾。薛慶云等[14]研究證實，應用SCT輔助治療骨質(zhì)疏松性骨折，可緩解患者的疼痛并改善其生活質(zhì)量。本研究中，SCT組術后4周內(nèi)，疼痛緩解程度較對照組更為明顯，證實了上述觀點。膜內(nèi)成骨以及軟骨成骨是骨折愈合的基礎過程，SCT具有抑制破骨細胞并激活成骨細胞的作用，并還可促進胃腸道對于鈣、磷等的吸收，加速軟骨結構的新生與代謝，故在骨折愈合早期應用SCT，可促進軟化細胞的形成以及骨小梁的發(fā)育，從而促進骨折愈合[15]。陳方經(jīng)等[16]研究SCT鼻噴劑應用于老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術后愈合的影響，術后3個月，應用SCT組的骨折愈合率達89.3%，較單純應用鈣爾奇D組的65.5%顯著提高。本研究中SCT組于術后當天予以SCT注射劑型皮下注射，用藥4周后改用鼻噴霧劑型噴鼻，給藥方便且吸收快，SCT組術后住院時間僅為（16.19±2.56）d，相比于對照組[（18.71±3.25）d]顯著縮短，同時，SCT組術后骨折愈合時間為（4.25±2.51）個月，亦顯著短于對照組[（5.52±2.88）個月]。

BMD是預測老年患者骨折風險的重要指標，也是骨質(zhì)疏松癥的診斷“金標準”[17]。沈宇輝等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者中，BMD降低程度與骨折嚴重程度具有顯著相關性，骨折越嚴重，BMD降低越明顯。張孜君等[19]研究亦發(fā)現(xiàn)，老年女性髖部骨折后6～12個月內(nèi)，BMD水平以及骨代謝變化與二次骨折密切相關，術后BMD越低，再骨折風險越大。因此，對于老年股骨粗隆間骨折患者，尤其是合并骨質(zhì)疏松癥者，術后積極用藥提高BMD對于促進骨折愈合以及預防再骨折具有重要作用。平少華等[20]對老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者應用SCT和鈣爾奇D進行治療，隨訪8周顯示，患者的BMD較未用藥組升高4.92%左右。本研究中，SCT組在加用SCT后，患者的健側股骨頸、股骨大粗隆以及Ward三角部位BMD均獲得顯著提高，術后12個月內(nèi)未見再骨折病例，與對照組的7.32%比較差異顯著，證實SCT能夠提高患者的BMD，促進骨折愈合，降低再骨折風險。而術后疼痛的緩解與骨折愈合的加快更加有利于患者術后早期開展功能鍛煉，這對于促進髖關節(jié)功能的恢復具有重要意義。本研究中，SCT組術后6個月Harris評分較對照組表現(xiàn)出顯著增高趨勢，關節(jié)功能優(yōu)良率達82.93%，較對照組的65.85%顯著提高。表明老年股骨粗隆骨折PFNA內(nèi)固定術后早期加用SCT治療能夠有效提高BMD，糾正骨質(zhì)疏松，促進骨折愈合，并改善患者的生活質(zhì)量。用藥過程中除1例發(fā)生頭暈惡心外，未見其他藥物不良反應，未影響療程，安全性較好。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折具有良好療效，術后早期配合SCT治療有利于緩解術后疼痛，提高BMD并緩解骨量丟失，促進骨折愈合與關節(jié)功能鍛煉，降低再骨折風險，提高髖關節(jié)功能與患者的生活質(zhì)量。由于本研究樣本較小，且隨訪時間較短，關于其確切應用價值還有待進一步大規(guī)模、長程、多中心研究，為提高老年粗隆間骨折患者的臨床預后及生活質(zhì)量提供可靠依據(jù)。

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Effect of PFNA fixation combined with salmon calcitonin in the treatment of senile femoral intertrochanteric fracture and the influence on bone mineral density

YING Tingjun
Department of Orthopedics,the Second People's Hospital of Jinyun County,Zhejiang Province,Jinyun 321400,China

ObjectiveTo investigate the efficacy of PFNA fixation combined with salmon calcitonin(SCT)in the treatment of senile femoral intertrochanteric fracture and the effects on bone mineral density(BMD).Methods 82 cases of senile femoral intertrochanteric fracture patients were randomly divided into SCT group and control group,with 41 cases in each group.Both groups underwent PFNA fixation,the control group

caltrate D600 treatment,SCT group received SCT on the basis of the control group,the surgical indexes such as operative time,blood loss,hospitai stay time and bone healing time of the two groups were compared,the Harris score,VAS score,BMD and hip function before and after surgery of the two groups were followed and compared.Results The hospital stay time and bone healing time in SCT group was significantly shorter than the control group,and the VAS reduction was significantly better than the control group(P＜0.05 or P＜0.01);postoperative 6 months,the BMD and Harris score in SCT group was significantly higher than control group(P＜0.05 or P＜0.01),the excellent rate was 82.93%,significantly higher than 65.85%in control group(P＜0.05);the surgical complications and adverse reactions in the two groups were not statistically significant different(P＞0.05).Conclusion PFNA fixation in the treatment of senile femoral intertrochanteric fracture has a significant effect,combined with salmon calcitonin can improve BMD,promote healing and improve the quality of life of patients.

PFNA;Femoral intertrochanteric fractures;Internal fixation;Salmon calcitonin;Bone mineral density

R683.42

A

1673-7210（2015）03（a）-0097-05

2014-11-27本文編輯：張瑜杰）