陳美芳 黃海燕 張繼紅

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院1護(hù)理部，2產(chǎn)科，南寧市 530021，E-mail:469257432@qq．com)

目前分娩常用體位有半臥位、仰臥位、蹲位、自由體位及膀胱截石位等，但隨著產(chǎn)科產(chǎn)時(shí)技術(shù)服務(wù)的不斷發(fā)展，使待產(chǎn)婦從單一的平臥位發(fā)展為多種體位或者兩種體位結(jié)合應(yīng)用。產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程時(shí)可應(yīng)用不同的體位進(jìn)行分娩，但各種體位均有其優(yōu)缺點(diǎn)［1］。本研究對(duì)比研究半臥位屈大腿抱膝法與仰臥屈膝法兩種不同分娩體位對(duì)產(chǎn)婦陰道分娩率的影響，并觀察兩種體位在經(jīng)陰道分娩時(shí)對(duì)陰道壁血腫、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、會(huì)陰側(cè)切發(fā)生率、會(huì)陰裂傷程度的差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇我院產(chǎn)科2013年3月至2014年5月收治的擬進(jìn)行陰道分娩的足月妊娠單胎頭位初產(chǎn)婦250例作為研究對(duì)象，根據(jù)入院日期的單雙日隨機(jī)分為兩組，其中單日住院的125例為半臥抱膝位組，產(chǎn)婦年齡(31．1 ± 0．2)歲，孕(275．5 ± 3．8)d，胎兒體重(3 250．4±25．6)g。雙日住院的 125例為仰臥屈膝位組，產(chǎn)婦年齡(29．8 ±0．2)歲，孕(281．2 ±2．8)d，胎兒體重為(3 300．7±18．5)g。兩組產(chǎn)婦骨盆內(nèi)外徑測(cè)量無(wú)明顯異常，無(wú)嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥，兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周及胎兒體重方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 兩組產(chǎn)婦宮口開(kāi)10 cm后送入分娩間，常規(guī)給予低流量吸氧、持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)。半臥抱膝位組產(chǎn)婦床頭抬高30～45°取半臥位，宮縮時(shí)助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦兩腿分開(kāi)、雙腿屈曲盡力靠近腹壁，雙手抱膝，眼睛往肚臍方向注視并屏氣向下用力，宮縮間歇期則全身放松休息。仰臥屈膝位組產(chǎn)婦宮口開(kāi)全后，同樣由助產(chǎn)士耐心指導(dǎo)讓其采用仰臥屈膝位，雙手拉緊產(chǎn)床扶手，雙足蹬產(chǎn)床面，屏氣向下用力。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組的陰道分娩率、產(chǎn)婦陰道壁血腫發(fā)生率、會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰裂傷的程度、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率。

1．4 會(huì)陰裂傷的診斷標(biāo)準(zhǔn) 會(huì)陰裂傷按損傷程度分4度［2］:Ⅰ度會(huì)陰裂傷:會(huì)陰部皮膚、陰道入口黏膜撕傷，出血不多;Ⅱ度會(huì)陰裂傷:裂傷已達(dá)到會(huì)陰體筋膜、肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并且向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨識(shí)，出血亦較多;Ⅲ度會(huì)陰裂傷:裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展，且肛門(mén)外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整;Ⅳ度會(huì)陰裂傷:肛門(mén)、直腸、陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織嚴(yán)重?fù)p傷，出血量可不多。

1．5 產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 ml。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用()表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩率比較 半臥抱膝位組經(jīng)陰道分娩率為80．0%(100/125)，仰臥屈膝位組為54．4%(68/125)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18．583，P ＜0．001)。

2．2 兩組陰道壁血腫、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、會(huì)陰側(cè)切發(fā)生率比較 半臥抱膝位組經(jīng)陰道分娩者產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、會(huì)陰側(cè)切發(fā)生率低于仰臥屈膝位組(P＜0．05)，兩組陰道壁血腫發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組經(jīng)陰道分娩者陰道壁血腫、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、會(huì)陰側(cè)切發(fā)生率比較(n，%)

2．3 兩組會(huì)陰裂傷程度比較 半臥抱膝位組會(huì)陰裂傷程度顯著輕于仰臥屈膝位組(z= －3．174，P=0．002)，見(jiàn)表2。

表2 兩組經(jīng)陰道分娩者會(huì)陰裂傷程度的比較(%)

3 討論

隨著產(chǎn)科醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，選擇最合適的分娩體位來(lái)提高分娩質(zhì)量，減輕產(chǎn)婦身體上及心理上的痛苦，已成為產(chǎn)科醫(yī)學(xué)關(guān)注的問(wèn)題之一。由于半臥位屈大腿抱膝法在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用，產(chǎn)科質(zhì)量得到了很大提高，并提高產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士及產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的自信心。研究表明半臥位屈大腿抱膝法使產(chǎn)婦臀部抬高，改變胎頭娩出的方向，使胎頭在恥骨聯(lián)合下以枕骨下部為支點(diǎn)不斷仰伸的方向一致，有利于胎頭仰伸娩出，從而縮短產(chǎn)程，降低難產(chǎn)、繼發(fā)性宮縮乏力及產(chǎn)后出血發(fā)生率，并有利于助產(chǎn)士更好地保護(hù)產(chǎn)婦會(huì)陰，以減輕會(huì)陰損傷［3－4］。黃海燕等［5］的研究表明，半臥位屈大腿抱膝法的分娩體位縮短了第二產(chǎn)程，增加產(chǎn)婦分娩時(shí)的舒適感，并降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)半臥抱膝位組經(jīng)陰道分娩率為80．0%，高于仰臥屈膝位組的54．4%(P＜0．001)。產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩時(shí)，陰道壁血腫、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留是產(chǎn)科的主要并發(fā)癥;雖然會(huì)陰側(cè)切術(shù)是防止會(huì)陰裂傷的有效措施，但屬于創(chuàng)傷性操作，這些都是產(chǎn)科臨床應(yīng)高度重視的問(wèn)題。

3．1 陰道壁血腫 陰道壁血腫是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，而且對(duì)產(chǎn)婦造成一定的危害:(1)會(huì)陰血腫疼痛會(huì)造成產(chǎn)婦下床延遲，不利于子宮復(fù)舊，甚者導(dǎo)致產(chǎn)后出血;(2)產(chǎn)婦因疼痛造成排尿困難，可發(fā)生泌尿系感染;(3)血腫影響會(huì)陰切口愈合，影響會(huì)陰的解剖結(jié)構(gòu)和功能，血腫引起的疼痛使母乳喂養(yǎng)的成功率下降，影響產(chǎn)婦恢復(fù)［6］。陰道血腫的原因與產(chǎn)程處理不正常、縫合不當(dāng)、接產(chǎn)者技術(shù)、急產(chǎn)等因素有關(guān)［7］。預(yù)防必須針對(duì)危險(xiǎn)因素提出相應(yīng)措施。張文［8］認(rèn)為半臥位屈大腿抱膝法的分娩體位可使骨盆出口前后徑增大1．5～2 cm，骨盆傾斜度減小，縮短第二產(chǎn)程;同時(shí)可加速胎兒內(nèi)旋轉(zhuǎn)，縮短了胎先露壓迫會(huì)陰組織的時(shí)間，降低陰道壁血腫的發(fā)生率［9］。本研究半臥抱膝位組陰道壁血腫發(fā)生率較低(1．0%)，但與仰臥屈膝位組(7．4%)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，可能與樣本小有關(guān)，有待擴(kuò)大樣本繼續(xù)觀察。

3．2 產(chǎn)后出血 產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，在我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的因素中居首位。產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因是宮縮乏力，產(chǎn)婦因?qū)Ψ置溥^(guò)度恐懼從而出現(xiàn)極度緊張，尤其是對(duì)陰道分娩信心不足則可以導(dǎo)致宮縮不協(xié)調(diào)或?qū)m縮乏力。產(chǎn)程長(zhǎng)造成產(chǎn)婦極度疲勞和全身衰竭，均可引起宮縮乏力。本研究半臥抱膝位組產(chǎn)后出血發(fā)生率為1．0%，顯著低于仰臥屈膝位組(8．8%)(P ＜0．05)，其原因可能是半臥位屈大腿抱膝法的分娩體位，使第二產(chǎn)程縮短，減輕產(chǎn)婦的體力消耗，有效提高產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的信心，從而降低產(chǎn)后出血發(fā)生率［5］。

3．3 產(chǎn)后尿潴留 產(chǎn)后尿潴留是指產(chǎn)后6 h暫時(shí)性排尿功能障礙使部分或全部尿液不能從膀胱排出，殘余尿＞100 ml，是產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥。主要原因:(1)產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎先露長(zhǎng)期壓迫膀胱三角區(qū)，使膀胱黏膜充血水腫，膀胱功能失調(diào)［10］;(2)會(huì)陰側(cè)切口疼痛、會(huì)陰水腫，產(chǎn)婦有尿意但害怕疼痛以及精神焦慮恐懼而不愿意解小便［11］;(3)產(chǎn)婦過(guò)度疲憊，體力消耗過(guò)多，腸管脹氣而致產(chǎn)后尿潴留。本研究中的半臥位屈大腿抱膝法分娩體位能加大了胎兒向下向外的力，減輕了胎頭對(duì)膀胱三角區(qū)的壓迫;同時(shí)減少胎頭在盆底受壓時(shí)間，縮短了產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦的體力消耗，從而降低了產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生。本研究半臥抱膝位組產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率為2．0%，顯著低于仰臥屈膝位組的11．8%(P＜0．05)，說(shuō)明半臥抱膝位法分娩體位能降低產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生。

3．4 會(huì)陰撕裂 會(huì)陰側(cè)切術(shù)是分娩期第二產(chǎn)程中進(jìn)行的簡(jiǎn)單小手術(shù)，目的是防止產(chǎn)道的嚴(yán)重撕裂傷、減少胎頭受壓的損傷及防止盆底組織功能受損［12］。會(huì)陰側(cè)切由于切斷了左側(cè)會(huì)陰淺橫肌、球海綿體肌、部分肛提肌、會(huì)陰深橫肌、左側(cè)部分陰道神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)，再者側(cè)切傷口瘢痕組織相對(duì)較大，瘢痕軟化時(shí)間更長(zhǎng)，因此，產(chǎn)后有可能影響性生活［10］。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用半臥位屈大腿抱膝法的分娩體位，使骶骨與腰椎相對(duì)伸展，恥骨聯(lián)合升高，骨盆傾斜度減小，能充分利用骨盆后三角平面分娩，減少了胎頭對(duì)盆底組織的壓迫，因此會(huì)陰側(cè)切率僅為8．0%，明顯低于仰臥屈膝法的33．8%(P ＜0．05)。

綜上所述，半臥位屈大腿抱膝法分娩體位能提高陰道分娩率，降低產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率及會(huì)陰側(cè)切率，減輕會(huì)陰裂傷程度，值得臨床推廣。

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