左雪梅 黃錦萍 黃 靜 梁素芳 何麗和

(廣東省江門(mén)市中心醫(yī)院，江門(mén)市 529000，E-mail:591056856@qq．com)

外滲性皮膚損傷是指在靜脈給藥過(guò)程中意外漏至靜脈外，導(dǎo)致局部皮膚及軟組織非特異性炎癥反應(yīng)［1］。外滲一旦發(fā)生，特別是強(qiáng)刺激性藥物外滲，輕者引起局部組織腫脹、疼痛，患側(cè)靜脈通道不能繼續(xù)使用，重者皮膚組織壞死，甚至損傷神經(jīng)、肌腱而造成肢體功能障礙［2］。我國(guó)《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)行規(guī)定:局部注射造成皮膚壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬四級(jí)醫(yī)療事故［3］。因此探討有效的治療方法十分重要。我院對(duì)60例強(qiáng)刺激性藥物外滲致皮膚損傷患者采用三藥聯(lián)合濕敷法治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 在我院住院使用強(qiáng)刺激性藥物靜脈注射外滲致皮膚損傷患者118例，其中2013年4～11月58例(對(duì)照組)，2013年12月至2014年7月60例(三藥聯(lián)合組)。入選標(biāo)準(zhǔn):由強(qiáng)刺激藥物引起，發(fā)生2級(jí)及以上外滲損傷者［4］。排除標(biāo)準(zhǔn):穿刺部位有靜脈炎，有周?chē)懿∈芳皳尵然颊?。?duì)照組男28例，女30例;年齡31～82(59．2±8．4)歲;其中輸注發(fā)泡劑18 例、甘露醇9例、脂肪乳劑25例、多巴胺5例、硝普鈉1例。三藥聯(lián)合組男29例，女31例;年齡30～80(58．1±9．1)歲;其中輸注發(fā)泡藥21例，甘露醇5例，脂肪乳劑28例、多巴胺4例、鈣劑2例。兩組性別、年齡、靜脈輸注藥物、外滲部位及外滲程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組滲漏部位、分級(jí)比較(n，%)

1．2 治療方法 發(fā)現(xiàn)強(qiáng)刺激藥物外滲引起損傷后，兩組均馬上停止輸液，拔除穿刺針。護(hù)士給予解釋?zhuān)徑饣颊呔o張情緒，針對(duì)外滲的范圍、色澤、疼痛程度進(jìn)行評(píng)估及登記。處理完畢，對(duì)照組采用硫酸鎂濕敷法，而三藥聯(lián)合組采用三藥聯(lián)合濕敷法。

1．2．1 對(duì)照組:將浸有50%硫酸鎂溶液的2～4層無(wú)菌紗布，持續(xù)濕敷于滲液部位及周?chē)つw，濕敷時(shí)間為2 ～3 h/次，8 次/d。

1．2．2 三藥聯(lián)合組:將50%葡萄糖20 ml維生素 B121 mg×3支制成混合液，充分浸透2～4層無(wú)菌紗布，持續(xù)濕敷滲液部位及周?chē)つw，外用一次性保鮮膜覆蓋。待敷料干時(shí)(約2 h)外涂地塞米松注射劑1支(規(guī)格為2 mg)，自然晾干(約15 min)，上述操作為1個(gè)循環(huán)，8個(gè)循環(huán)/d。

1．3 診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)INS(infusion nursing standards)的標(biāo)準(zhǔn)［4］滲出分5級(jí)。0級(jí):沒(méi)有癥狀;1級(jí):皮膚發(fā)白，水腫最大直徑＜2．5 cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛;2級(jí):皮膚發(fā)白，水腫最大直徑2．5～15．0 cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛;3級(jí):皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫最大直徑＞15 cm，皮膚發(fā)涼，輕到中度疼痛;4級(jí):皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，可凹陷性水腫，或有皮膚變色，有淤傷，腫脹，水腫最小直徑＞15 cm，循環(huán)障礙，中到重度程度疼痛。

1．4 觀察指標(biāo) (1)療效，治療5 d后評(píng)價(jià)。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:局部疼痛消失，紅腫范圍縮小，靜脈管壁彈性恢復(fù)為顯效;局部疼痛消失，紅腫范圍縮小，靜脈壁明顯變軟為有效;局部仍有壓痛，紅腫無(wú)改變，靜脈管壁硬性和彈性改善不明顯為無(wú)效。顯效+有效=有效。(2)腫脹消失時(shí)間。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組療效比較 三藥聯(lián)合組有效率為100．00%，對(duì)照組為81．03%，三藥聯(lián)合組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(u=4．602，P ＜0．001)。見(jiàn)表 2。

表2 兩組治療效果比較(n，%)

2．2 兩組腫脹消失時(shí)間比較 兩組腫脹消失時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=5．076，P ＜0．001)，三藥聯(lián)合組患者腫脹消失時(shí)間＜24 h者比例明顯高于對(duì)照組(P ＜0．05)。見(jiàn)表3。

＜24 h 24～72 h 73～120 h ＞120 h三藥聯(lián)合組 6032(53．33)25(41．67)3(5．00)組別 n 0對(duì)照組 58 10(17．24)26(44．83)11(18．96)11(18．96)

3 討論

外滲為靜脈治療的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。臨床上強(qiáng)刺激藥物主要包括細(xì)胞毒性、強(qiáng)酸性、強(qiáng)堿性、高滲性、陽(yáng)離子和血管收縮藥性，常見(jiàn)的有化療藥物、發(fā)泡劑、脂肪乳、20%甘露醇、10%葡萄糖酸鈣、多巴胺、去甲腎上腺素及抗生素等［6］。這些藥物由于其酸堿度(pH)、滲透壓、刺激性及化學(xué)毒性等特性［7］，一旦針頭偏離血管，藥物進(jìn)入皮下或肌肉組織，則引起藥液外滲，由于這些強(qiáng)刺激性藥物的作用，細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)液體的異常蓄積，細(xì)胞水腫，致皮下組織壓力增高，無(wú)機(jī)磷酸鹽、乳酸等代謝產(chǎn)物堆積，毛細(xì)血管通透性增加，局部微循環(huán)障礙，引起炎癥介質(zhì)釋放，造成局部組織紅腫疼痛、壞死等改變，因此，處理外滲越快效果則越好。

50%硫酸鎂是臨床上常用于靜脈注射藥物外滲性皮膚損傷局部濕敷的藥物，具有高滲收斂的作用，能在短期內(nèi)促進(jìn)組織水腫消退，減輕局部組織的損傷，但鎂離子對(duì)血管內(nèi)皮無(wú)修復(fù)作用［8］，并容易析出晶體，藥液刺激可加重患者疼痛感。而三藥聯(lián)合治療藥物外滲，藥物協(xié)同作用，起到營(yíng)養(yǎng)、消腫、止痛的作用，克服了使用單一藥物作用的局限性。50%葡萄糖不僅可給損傷組織修復(fù)提高能量，還能營(yíng)造高滲環(huán)境，能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水，減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，同時(shí)能形成保護(hù)膜，降低血管通透性，改善局部血液循環(huán)，緩解血管痙攣［9］。維生素B12參與多種物質(zhì)代謝，保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)鞘及血管內(nèi)皮，可抗神經(jīng)炎并修復(fù)皮膚、黏膜上皮及血管內(nèi)皮細(xì)胞，防止傷口感染惡化，加速新生組織生長(zhǎng)及修復(fù)毛囊、汗腺及皮下組織［10］。另外，有研究表明其可降低傳導(dǎo)痛覺(jué)纖維Aδ和C纖維的興奮性，起止痛效果［11］。地塞米松屬于皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物，能夠抑制炎癥細(xì)胞，包括巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞在炎癥部位的聚集，并抑制炎癥化學(xué)中介物的合成及釋放，可減輕和防止組織對(duì)炎癥的反應(yīng)。三種藥物均為臨床常見(jiàn)的藥物，價(jià)格低廉，效果較好。本文結(jié)果顯示，三藥聯(lián)合組有效率為100．00%，對(duì)照組為81．03%，三藥聯(lián)合組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05);三藥聯(lián)合組患者腫脹消失時(shí)間＜24 h比例明顯高于對(duì)照組(P＜0．05)。同時(shí)，在研究中筆者意外發(fā)現(xiàn)三藥聯(lián)合組經(jīng)處理后8 h內(nèi)局部疼痛完全消失的患者有25例，占41．67%，而對(duì)照組僅6例，占10．34%。強(qiáng)刺激藥物外滲后引起患者的疼痛感，而這種令人不愉快的主觀感受和情緒上的體驗(yàn)，也常常是引起護(hù)理糾紛，影響護(hù)患關(guān)系的重要原因［12］。

本研究以持續(xù)藥物濕敷方法為主，不僅稀釋了局部藥液的濃度，防止大分子物質(zhì)沉積于血管壁，更應(yīng)用了濕性愈合的原理促進(jìn)損傷部位修復(fù)。濕性愈合時(shí)，保留在創(chuàng)面的滲出液含有組織蛋白溶解酶，可促進(jìn)壞死組織與纖維蛋白溶解;同時(shí)含有的多種生長(zhǎng)因子如表皮生長(zhǎng)因子等，在加速傷口愈合方面有重要的作用。而其濕潤(rùn)的環(huán)境能保持細(xì)胞和酶的活性，細(xì)胞移行更快［13］。有學(xué)者報(bào)告密閉濕潤(rùn)的傷口能使表皮再生速度提高40%［14］。

采用地塞米松局部擦拭，使局部濃度高，皮膚一次性較大劑量地充分吸收地塞米松，并通過(guò)摩擦作用促進(jìn)藥液的吸收，符合地塞米松的藥代動(dòng)力學(xué)。本文結(jié)果表明，采用三藥濕敷法治療藥物外滲性皮膚損傷簡(jiǎn)便易行，經(jīng)濟(jì)安全，效果明顯。但在操作時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題:指導(dǎo)患者抬高患處以減輕水腫;避免外滲部位受壓引起外滲擴(kuò)散;保持創(chuàng)面清潔防止繼發(fā)感染;適當(dāng)制動(dòng)等。將保鮮膜充分覆蓋于濕敷的紗塊，可以防止藥液揮發(fā)過(guò)快，最大限度地保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)環(huán)境。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)，治療初期在三藥聯(lián)用的基礎(chǔ)上加以冰敷，可以更有效減輕局部充血腫脹、降低末梢神經(jīng)敏感性、抑制炎癥擴(kuò)散，從而達(dá)到事半功倍的效果［15］。

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