戴 海 黃宗貴 徐應龍

(廣西醫(yī)科大學附屬南寧市第一人民醫(yī)院骨科，南寧市 530022，E-mail:nndaihai123@163．com)

老年股骨粗隆間骨折為老年患者常見的骨折類型之一，手術治療已成為該疾病的首選治療方法。臨床上有多種手術方法，但這些方法各有優(yōu)勢。股骨近端防旋髓內釘(PFNA)和人工股骨頭置換術均為臨床上治療股骨粗隆間骨折常用手術方法，但關于兩種手術方法的效果存在爭議［1－2］。本文對我院老年性股骨粗隆間骨折患者分別行PFNA和人工股骨頭置換術治療，對比兩種術式的療效，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇我院2010年12月至2012年12月收治的老年性股骨粗隆間骨折患者86例，均為閉合骨折。其中采用閉合復位PFNA內固定治療44例(PFNA組)，人工股骨頭置換術42例(置換術組)。PFNA組男21例，女23例;年齡65～74(69．7 ±18．6)歲;致傷原因:跌傷24例，交通事故傷15例，墜落傷5例;按Evans分型，Ⅱ型18例，Ⅲ型17例，Ⅳ型9例;左側骨折25例，右側骨折18例，雙側骨折1例;受傷至手術時間8～23(12．3±3．7)h;合并糖尿病10例，高血壓病15例，慢性阻塞性肺疾病5例。置換術組男20例，女22例;年齡64～73(67．4±16．5)歲;致傷原因:跌傷23例，交通事故傷15例，墜落傷4例;按Evans分型，Ⅱ型17例，Ⅲ型20例，Ⅳ型5例;左側骨折24例，右側骨折17例，雙側骨折1例;受傷至手術時間9～22(13．5±4．6)h;合并糖尿病6例，高血壓病11例，慢性阻塞性肺疾病4例。兩組性別、年齡、致傷原因、骨折Evans分型、合并癥等比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 治療方法

1．2．1 術前準備:兩組患者術前均進行相關的實驗室檢查及影像學檢查，并對合并癥進行?？浦委?，控制血壓、血糖等，使患者能耐受手術。根據(jù)影像學資料進行骨折分型，判斷骨質疏松程度，制訂手術方案。

1．2．2 置換術組:患者取健側臥位，行腰麻或持續(xù)硬膜外麻。取髖關節(jié)后外側切口，切開關節(jié)囊，暴露骨折部位，在髖關節(jié)外后側切開關節(jié)囊，于股骨小粗隆上1．5 cm處行股骨頸截骨處理，小心取出股骨頭，保留大、小粗隆骨折塊，用鋼絲將脫落的骨折塊固定。保留髖臼盂唇。測量股骨頭直徑。使用擴髓器依次進行股骨側擴髓，依據(jù)個體股骨頭及髓腔情況選擇合適的人工假體型號，往髓腔中注入骨水后，將人工股骨頭柄插入加壓固定骨塊至水泥凝固。置入人工股骨頭，復位關節(jié)位置，逐層傷口縫合。

1．2．3 PFNA組:患者行連續(xù)硬膜外麻或全身麻醉，患肢行牽引復位，C型臂透視正側位后，在大粗隆頂點外側做一個3～5 cm的縱形切口，以大轉子頂點作為進針點，向骨髓腔插入導針。使用空心轉頭沿導針擴髓、旋入PFNA主釘，再拔出導針。調整主釘合適的插入深度，安裝螺旋刀片置入架并打入導針，一般為針尖于關節(jié)面下5～10 mm。測量螺旋刀片導針長度，沿導針將合適長度的螺旋刀片打入，鎖定螺旋刀片，最后行遠端鎖定螺釘。

1．2．4 術后處理:兩組患者術后均常規(guī)給予抗生素預防感染、肝素預防深靜脈血栓形成，同時給予抗骨質疏松、營養(yǎng)支持等治療。術后在身體允許的條件下開始部分負重鍛煉，直至完全負重。

1．3 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、下床時間、術后并發(fā)癥。術后3、6、12個月對兩組患者髖關節(jié)功能進行評價，采用 Harris評分［3］，對比兩組術后髖關節(jié)功能。

1．4 統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 16．0軟件分析，計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，多個時點，重復測量資料，宜用重復測量資料方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者手術時間、術中出血量、下床時間比較與置換術組相比，PFNA組手術時間短、術中出血量少(P ＜0．01)，但下床活動時間長(P ＜0．01)。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、下床時間比較(x±s)

2．2 并發(fā)癥 PFNA組術后并發(fā)肺部感染7例，傷口感染1例，下肢深靜脈血栓形成1例，褥瘡1例，骨折延遲愈合2例，給予相應治療后好轉;置換術組患者術后發(fā)生肺部感染2例，傷口感染1例，傷口脂肪液化延遲愈合1例，假體松動2例，給予相應治療后好轉，無下肢深靜脈血栓發(fā)生。

2．3 髖關節(jié)功能 所有患者均得到隨訪，隨訪時間為8～12個月。兩組術后3個月髖關節(jié)Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，術后6、12個月PFNA組髖關節(jié)Harris評分高于置換術組(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組術后不同時間髖關節(jié)功能Harris評分比較(x±s，分)

3 討論

隨著我國老年人口的增加，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也逐年增加，以往采用保守治療容易并發(fā)生肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質量。目前多采用手術治療，手術治療可使患者骨折早期復位、固定，并能夠早期下床活動，使患肢功能更快恢復，減少因長期臥床帶來的各種并發(fā)癥，從而降低致殘率，提高生活質量［4－5］。

由于老年人大都合并有不同程度的骨質疏松，所以對于老年股骨粗隆間骨折患者手術方法的選擇應謹慎。PFNA是在股骨近端髓內釘(PFN)基礎上改良設計而成，該技術更符合股骨粗隆的生物力學結構，且具有手術操作方便、快捷、切口小、出血量少等優(yōu)點，其特制的螺旋刀片既有防旋功能，又可減少骨量丟失，力學穩(wěn)定性良好［6］。朱艷偉等［7］觀察 PFNA治療44例不同類型股骨粗隆間骨折的臨床療效，結果認為PFNA具有手術創(chuàng)傷較小、內固定穩(wěn)定可靠、效果好等優(yōu)點，可廣泛應用。隨著人工關節(jié)技術的發(fā)展，人工股骨頭置換越來越多應用于股骨粗隆間骨折。人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)點在于不需等待骨折愈合，能使患者早期下床負重活動，減少長期臥床發(fā)生的并發(fā)癥，且固定牢靠，但存在創(chuàng)傷大、出血多等缺點［8］。

關于PFNA與人工股骨頭置換術治療老年股骨粗隆間骨折的療效，目前存在爭議。關長勇等［1］認為對高齡骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者，采用PFNA內固定治療創(chuàng)傷小、效果良好，而人工股骨頭置換創(chuàng)傷較大，是特殊情況下的選擇。李偉等［2］觀察結果認為人工股骨頭置換術治療高齡骨質疏松股骨粗隆間骨折的效果好于動力髖螺釘(DHS)、股骨近端鎖定解剖板(LPFP)及PFNA方法。本研究結果顯示PFNA和股骨頭置換術均能有效治療老年股骨粗隆間骨折，但PFNA具有手術時間短、術中出血少、術后12個月髖關節(jié)功能恢復更好等優(yōu)點，但PFNA組患者術后下床活動時間晚，這與尚宏喜［9］、張慶猛等［10］的報告相似。

綜上所述，PFNA術與人工股骨頭置換術均能有效治療老年股骨粗隆間骨折，各有優(yōu)勢，人工股骨頭置換術更有利于病人早期下床活動;而PFNA具有創(chuàng)傷小、遠期效果更好等優(yōu)點，應根據(jù)患者年齡、身體情況等選擇合適的手術方式。

［1］ 關長勇，常 青，彭 偉，等．PFNA內固定與人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折療效比較［J］．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28(2):110 －112．

［2］ 李 偉，許永武．人工股骨頭置換術與內固定治療高齡骨質疏松股骨粗隆間骨折的比較［J］．實用臨床醫(yī)學(江西)，2013，14(1):57 －59，108．

［3］ 張輝良，梁俊生，張洪斌．股骨近端鎖定板有限切開內固定治療老年股骨轉子間骨折療效觀察［J］．中華實用診斷與治療雜志，2012，26(7):723 －724．

［4］ 李 意，李新志．股骨粗隆間骨折內固定手術治療的研究進展［J］．重慶醫(yī)學，2013，42(10):1 172 －1 175．

［5］ 尚宏喜，張 睿，黃曉陽，等．PFNA與人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折的比較［J］．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28(2):143 －144．

［6］ Kouvidis GK，Sommers MB，Giannoudis PV，et al．Comparison of migration behavior between single and dual lag screw implants for intertrochanteric fracture fixation［J］．J Orthop Surg Res，2009，4:16．

［7］ 朱艷偉，孫玉明，顧程瀧．PFNA治療不同類型股骨粗隆間骨折44 例療效觀察［J］．安徽醫(yī)藥，2013，17(4):617 －619．

［8］ 張慶猛，李 明，劉培來，等．人工關節(jié)置換和PFNA內固定治療老年人股骨轉子間骨折的療效比較［J］．山東醫(yī)藥，2013，53(1):69 －71．

［9］ 龐向華，歐兆強，歐陽建江．半髖關節(jié)置換與防旋型股骨近端髓內釘治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效對比［J］．重慶醫(yī)學，2013，42(10):1 086 －1 088．

［10］屈建華，任群洲，譚 捷，等．不同方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效評估［J］．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27(12):1 112 －1 113．