胡北泉 阮玉山 魏 風(fēng) 楊 松 廖光查

劉海峰1 蘭 杰1 吳 靜1 鐘仕茂1 肖紹文2 羅 昱2

(1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530022，E-mail:ynhhhb@163．com;

2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530021)

原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起，其致殘率、致死率都較高，而隨著血管內(nèi)治療栓塞材料的創(chuàng)新發(fā)展及神經(jīng)介入技術(shù)進(jìn)步，血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤逐漸取代開顱夾閉術(shù)，成為動(dòng)脈瘤治療的首選。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科及廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院2010年1月至2013年12月采用SolitaireTMAB顱內(nèi)支架輔助電解脫彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療25個(gè)顱內(nèi)后循環(huán)寬頸動(dòng)脈瘤，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組患者25例(25個(gè)顱內(nèi)后循環(huán)寬頸動(dòng)脈瘤)，其中男15例，女10例，年齡20～75歲，平均48．4歲。破裂動(dòng)脈瘤18例，未破裂動(dòng)脈瘤7例。臨床表現(xiàn):動(dòng)脈瘤破裂的18例均有頭痛、頭暈，伴嘔吐10例，伴意識(shí)障礙8例。18例動(dòng)脈瘤破裂患者頭顱CT檢查均發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。25例患者均行全腦血管造影(DSA)或者CT下腦血管成像(CTA)檢查，明確顱內(nèi)后循環(huán)寬頸動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤位于基底動(dòng)脈頂端8例，大腦后動(dòng)脈6例，椎動(dòng)脈7例，椎基底動(dòng)脈連接部3例，小腦前下動(dòng)脈瘤1例。18例破裂動(dòng)脈瘤患者入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí):Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例。寬頸動(dòng)脈瘤瘤頸直徑為1．9～10．8 mm。

1．2 治療方法 20例患者采用氣管插管全麻，5例采用神經(jīng)鎮(zhèn)痛麻醉。右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘，6F指引導(dǎo)管輸送至平第2頸椎椎體水平，行全腦血管造影，行腦血管重建，了解寬頸動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)、大小，測量瘤頸、瘤體大小，了解動(dòng)脈瘤指向。根據(jù)血管重建結(jié)果選擇動(dòng)脈瘤最佳栓塞位置選擇工作位，在微導(dǎo)絲幫助下把支架微導(dǎo)管頭端輸送到遠(yuǎn)離載瘤動(dòng)脈10～15 mm處。之后栓塞微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲幫助下把頭端緩慢送至動(dòng)脈瘤瘤腔1/3～1/2處。根據(jù)動(dòng)脈瘤情況選擇相應(yīng)的3D或2D彈簧圈，對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞。本組有8例采取支架前釋放技術(shù)，17例采用支架后釋放技術(shù)。圍術(shù)期治療:(1)術(shù)前3 d鼻飼或者口服氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林腸溶片100 mg/d，急診患者術(shù)前6 h口服或者鼻飼氯吡格雷300 mg/d，阿司匹林腸溶片300 mg/d。(2)術(shù)后肌注速碧林0．4 ml/次，1次/12 h，使用3 d，第4天開始口服氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)2個(gè)月;阿司匹林腸溶片100 mg/d，至少1年，建議終身服藥。(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血較明顯者，術(shù)后根據(jù)病情行腰部蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流。術(shù)后常規(guī)給予提高血容量、升高血壓和稀釋血液等治療。

1．3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按改良 Raymond分級(jí)［1］:術(shù)后即刻造影顯示整個(gè)動(dòng)脈瘤內(nèi)及瘤頸無造影劑顯影為完全栓塞;瘤頸處見造影劑顯影，瘤體內(nèi)致密填塞為次全栓塞;瘤體內(nèi)仍有部分造影劑顯影為不全栓塞。

2 結(jié)果

本組25個(gè)動(dòng)脈瘤，術(shù)后即刻造影提示完全栓塞21個(gè)，次全栓塞4個(gè)，其中1例椎基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂Ⅳ級(jí)患者術(shù)后6 d出現(xiàn)急性心肌梗死死亡，其余病人恢復(fù)良好出院。隨訪:20例患者術(shù)后6個(gè)月回院行全腦血管造影復(fù)查，其中2個(gè)次全栓塞動(dòng)脈瘤患者進(jìn)展為完全栓塞，18例患者動(dòng)脈瘤消失，載瘤動(dòng)脈均通暢，支架內(nèi)載瘤動(dòng)脈無明顯狹窄。

圖1 病例1，男性，50歲，基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，a為頭顱CTA表現(xiàn)，b和c為栓塞過程中，d為栓塞后。

圖2 病例2，男性，41歲，右椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，a為頭顱CTA表現(xiàn)，b為栓塞過程中，c為栓塞后。

3 討論

顱內(nèi)后循環(huán)寬頸動(dòng)脈瘤是多由椎基底動(dòng)脈供血，位置深，開顱夾閉動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)操作空間小，顯露困難，操作過程中容易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再次出血，手術(shù)難度極大，風(fēng)險(xiǎn)性極高，尤其是對(duì)老年病人及Hunt-Hess級(jí)別較高的病人，病死率、致殘率高。隨著顱內(nèi)栓塞材料的發(fā)展及栓塞技術(shù)改進(jìn)，尤其顱內(nèi)支架輔助彈簧圈技術(shù)使用，使動(dòng)脈瘤更致密栓塞及保持載瘤動(dòng)脈通暢，是治療后循環(huán)寬頸動(dòng)脈瘤的首選。

基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤是后循環(huán)動(dòng)脈瘤中最常見的動(dòng)脈瘤，其形狀大多不規(guī)則，寬頸，與腦干毗鄰，破裂出血極易導(dǎo)致繼發(fā)性腦干損傷，最終導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)功能衰竭死亡;與前循環(huán)寬頸動(dòng)脈瘤相比，后循環(huán)動(dòng)脈瘤再出血的要高2～3倍，故及時(shí)早期治療是非常必要的。本文采用血管內(nèi)栓塞治療1例基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，效果滿意(見圖1)。Siddiq等［2］報(bào)告顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者如在48 h內(nèi)能得到有效治療，其致殘率很低?；醉敹藢掝i動(dòng)脈瘤使用3D彈簧圈或者球囊輔助進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療較困難，彈簧圈容易進(jìn)入載瘤動(dòng)脈導(dǎo)致腦缺血事件發(fā)生，而支架輔助彈簧圈技術(shù)往往能夠達(dá)到致密栓塞動(dòng)脈瘤同時(shí)而避免彈簧圈進(jìn)入載瘤動(dòng)脈。對(duì)于顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，使用支架輔助彈簧圈技術(shù)栓塞效果優(yōu)于使用球囊輔助彈簧圈技術(shù)［3］。支架輔助彈簧圈技術(shù)治療未破裂顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤臨床效果好，術(shù)后并發(fā)癥較少，即使即刻栓塞結(jié)果不滿意，但是中期、長期栓塞率提高，且栓塞穩(wěn)定，在人體內(nèi)耐受性好［4－5］，栓塞后再通率低［6］。

SolitaireTMAB顱內(nèi)支架是美國ev3公司生產(chǎn)的新產(chǎn)品，吸取了Neuroform支架、Leo支架、Enterprise支架等幾類顱內(nèi)支架的優(yōu)點(diǎn)，它采用整體開環(huán)和閉合網(wǎng)孔設(shè)計(jì)方式，扭曲抵抗力好，能覆蓋瘤頸［7－8］。SolitaireTMAB 顱內(nèi)支架具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)極好的柔順性、支撐力，易打開，容易通過硬化、彎曲的腦內(nèi)血管(見圖2);(2)SolitaireTMAB顱內(nèi)支架到位后打開，在無解脫之前可以完全回收，重新調(diào)整放置，滿意后再解脫，可控性更強(qiáng)，放置定位準(zhǔn)確，其可控性及可完全回收是國內(nèi)其他支架所不具備的。SolitaireTMAB顱內(nèi)支架適用于直徑為3～6 mm載瘤動(dòng)脈，而且能根據(jù)腦血管直徑自行調(diào)節(jié)釋放后的支架直徑，而保持較好的腦血管貼壁性。Chalouhi等［9］報(bào)告使用支架輔助彈簧圈技術(shù)術(shù)后再出血率、復(fù)發(fā)率及再次治療率低，而使用Y形技術(shù)治療動(dòng)脈瘤效果更好，并發(fā)癥更低。有研究證明，使用SolitaireTMAB顱內(nèi)支架采用“冰淇淋”技術(shù)治療復(fù)雜、寬頸分叉部動(dòng)脈瘤、安全有效［10］。

本研究使用SolitaireTMAB顱內(nèi)支架輔助電解脫彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療25個(gè)顱內(nèi)后循環(huán)寬頸動(dòng)脈瘤取得良好效果，其中8例采取支架前釋放技術(shù)，17例采用支架后釋放技術(shù)。而支架前釋放技術(shù)是指將SolitaireTMAB顱內(nèi)支架橫跨寬頸動(dòng)脈瘤頸后先釋放，然后把栓塞微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲幫助下通過較大的支架網(wǎng)孔進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔1/3～1/2處，再使用電解脫彈簧圈進(jìn)行栓塞。該技術(shù)避免支架后釋放技術(shù)可能出現(xiàn)的栓塞微導(dǎo)管移位后難以調(diào)節(jié)微導(dǎo)管再次進(jìn)行栓塞的情況。但其缺點(diǎn):SolitaireTMAB顱內(nèi)支架的網(wǎng)眼是目前國內(nèi)常用支架中最大的，為3 mm×4 mm，微小彈簧圈可能從相對(duì)較大的SolitaireTMAB顱內(nèi)支架網(wǎng)孔疝入載瘤動(dòng)脈，導(dǎo)致血管狹窄;同時(shí)微導(dǎo)管穿越SolitaireTMAB顱內(nèi)支架網(wǎng)孔時(shí)有引起支架移位的風(fēng)險(xiǎn)。本組8例采取支架前釋放技術(shù)取得較好效果，電解脫最后一個(gè)彈簧圈時(shí)首先進(jìn)行造影，觀察載瘤動(dòng)脈通暢前提下再進(jìn)行彈簧圈電解脫，8例患者未出現(xiàn)彈簧圈疝入載瘤動(dòng)脈及支架移位情況。支架后釋放技術(shù)是指首先使用彈簧圈對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤進(jìn)行部分或完全填塞，然后再釋放支架，以更好地覆蓋動(dòng)脈瘤瘤頸，達(dá)到完全栓塞。其缺點(diǎn)是在使用栓塞微導(dǎo)管進(jìn)行彈簧圈栓塞時(shí)可能出現(xiàn)微導(dǎo)管頭端移動(dòng)從而很難進(jìn)行微導(dǎo)管調(diào)節(jié)。本組有17例采用支架后釋放技術(shù)，支架容易通過硬化彎曲血管，到位準(zhǔn)確，有出現(xiàn)3例彈簧圈進(jìn)行部分栓塞時(shí)出現(xiàn)疝入載瘤動(dòng)脈瘤情況，釋放支架后彈簧圈被擠壓入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，結(jié)果寬頸動(dòng)脈瘤瘤頸致密栓塞。

Clajus等［11］報(bào)告使用 SolitaireTMAB顱內(nèi)支架治療104個(gè)顱內(nèi)寬頸或者復(fù)雜動(dòng)脈瘤，成功率為98．4%，完全栓塞占51%，次全栓塞占44%，不全栓塞占5%，手術(shù)相關(guān)死亡率為2．9%。隨訪中發(fā)現(xiàn)39．2%動(dòng)脈瘤進(jìn)展性栓塞，45．1% 無明顯變化，15．7% 再通。表明使用SolitaireTMAB顱內(nèi)支架治療顱內(nèi)寬頸或者復(fù)雜動(dòng)脈瘤安全有效。若在動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞操作過程中出現(xiàn)血栓形成，術(shù)中可使用SolitaireTMAB顱內(nèi)支架取出栓子，使相關(guān)責(zé)任血管通暢，避免出現(xiàn)腦梗死［12］。

總之，后循環(huán)寬頸動(dòng)脈瘤治療比較困難，無論是對(duì)于開顱夾閉動(dòng)脈還是介入栓塞治療，但隨著顱內(nèi)支架，尤其是SolitaireTMAB顱內(nèi)支架的出現(xiàn)，使得后循環(huán)寬頸動(dòng)脈瘤治療效果更好，但因?yàn)榕R床應(yīng)用時(shí)間不長，遠(yuǎn)期效果仍待觀察。

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