滿元

結(jié)直腸外科術(shù)前腸道準備的研究進展

滿元

腸道手術(shù)由于生理結(jié)構(gòu)和菌株的復雜性, 采用合適的手術(shù)前準備方式, 將會有效的避免手術(shù)后感染和并發(fā)癥的發(fā)生。本文總述了近年來國內(nèi)醫(yī)院結(jié)直腸術(shù)前準備常用的操作方法, 并對這些方法的優(yōu)缺點進行分析。

結(jié)直腸外科手術(shù)；術(shù)前腸道準備；腸道清理

1930~1935年所進行的結(jié)直腸癌手術(shù), 在手術(shù)部位的感染發(fā)生率可高達85%, 術(shù)后由于細菌感染發(fā)生膿毒血癥已成為當時結(jié)直腸外科手術(shù)中最主要的致死原因, 其死亡率可達25%［1］。由于在早期的手術(shù)中, 術(shù)后感染率快速升高, 引起了當時臨床外科醫(yī)生的重視, 并在1971年提出腸道手術(shù)需要進行術(shù)前腸道準備的要求, 其目的是為了結(jié)直腸手術(shù)操作中(吻合口裂開、腹腔內(nèi)及切口感染)減少手術(shù)后感染導致的并發(fā)癥［2］。

術(shù)中大腸內(nèi)容物的成分與術(shù)后大腸恢復程度密切相關(guān),由于大腸內(nèi)容物且富含細菌, 如果處理不合理是結(jié)直腸外科術(shù)后感染的重要原因。所以腸道的術(shù)前準備是多種結(jié)直腸外科手術(shù)的必須環(huán)節(jié)和手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一［3］。經(jīng)過多年研究認為, 以往使用的腸道術(shù)前準備由于方法的原因, 在一定程度上影響了等待手術(shù)患者的腸道內(nèi)環(huán)境, 同時加重了患者的經(jīng)濟負擔和精神壓力。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展, 面對前期的不足, 為有效地解決這些缺點, 同時不增加手術(shù)費用和風險, 幫助患者在術(shù)后快速恢復腸道功能的問題, 國內(nèi)外的研究者進行了大量研究, 現(xiàn)就相關(guān)結(jié)直腸外科術(shù)前腸道準備的研究進展綜述如下。

1 待手術(shù)患者腸道營養(yǎng)情況

有效營養(yǎng)支持可以明顯改善結(jié)直腸外科手術(shù)的治療效果, 因此住院患者接受由門診部護士所進行的術(shù)前營養(yǎng)狀況評估是十分必要的。相關(guān)醫(yī)生應該依此結(jié)果在術(shù)前對患者進行調(diào)整, 并在術(shù)后恢復期對以營養(yǎng)狀況進行持續(xù)觀察。

常規(guī)在手術(shù)前3 d內(nèi)給予患者進行半流質(zhì)飲食, 在手術(shù)前1 d對患者進行流質(zhì)飲食或應直接要求禁食。因為在術(shù)前3 d開始對患者限制飲食, 將會造成患者營養(yǎng)不良的狀態(tài), 對術(shù)后患者康復造成嚴重影響；同時機體的饑餓狀態(tài)也會導致腸道黏膜的萎縮和黏膜屏障功能損害, 間接導致了腸道菌群失衡, 不平衡的菌群容易導致術(shù)后的腹腔創(chuàng)口感染, 嚴重威脅患者的健康。另一方面, 從心理的角度上講, 過早的控制飲食, 對患者將會造成心理壓力, 從康復的角度上講也是不利的［4］。

考慮到以上因素, 目前醫(yī)院通常在手術(shù)前第3天和第2天按照患者正常的飲食即可, 而手術(shù)前1 d需開始食用易消化的食品, 避免難以消化的食品。由于只有1 d的飲食控制,患者壓力小, 順從度高, 進行腸道清理的工作可順利進行［5］。

2 腸道的清潔方法

清潔腸道主要是對腸道細菌和食物殘渣的清潔, 是一種機械性的腸道準備。主要包括灌腸法和口服藥物進行的全腸道清潔方法。

傳統(tǒng)清潔灌腸方法的工具為灌腸筒及一次性肛管, 使直腸結(jié)腸處于同一水平面上, 液體的一部分流入直腸, 另一部分流入結(jié)腸。當灌腸液引起直腸內(nèi)壓力增高, 引起神經(jīng)反射使患者產(chǎn)生便意, 出現(xiàn)灌腸終止進行排便, 此時由于結(jié)腸內(nèi)糞便尚未被完全軟化, 因此無法被完全清理, 需要進行反復的操作。 反復的灌腸可以引起腸道黏膜的損傷, 在生理上引起肛管水腫, 導致藥液外流。對患者心理同樣產(chǎn)生不良影響,因為灌腸手術(shù)會引起污物外流污染床單, 導致患者焦慮, 在心理層面抵觸手術(shù)［6］。有研究指出, 機械式的灌腸會導致癌細胞發(fā)生脫落轉(zhuǎn)移, 這是非常危險的。目前有部分醫(yī)院采用改良后的灌腸方法, 主要是將結(jié)腸位置低于直腸, 調(diào)節(jié)患者體位, 控制導管插入深度和腸內(nèi)壓力, 將灌腸液充盈于整個腸腔, 充分軟化糞便, 避免過分刺激腸道, 減輕排便刺激, 減輕患者痛苦。

相對于機械式的灌腸法, 口服瀉藥進行全腸道清潔, 在臨床應用上具有更大的優(yōu)勢。由于通過口服的方法相對于機械式的插入導管, 對人體的損傷非常低。多次反復的插入導管, 往往引起粘附損傷、紅腫、出血, 患者從內(nèi)心發(fā)生抵觸?？诜姆椒▌t更容易讓患者接受。但是口服藥物在替代機械式清潔方法上也存在一些缺陷。比如口服藥物味道難以接受,成分過于復雜。下面詳細的介紹幾種常用的口服腸道清潔劑。

①甘露醇：是高滲性脫水劑。通過服用甘露醇可以引起滲透性腹瀉。首先要注意的是, 對于體弱, 心臟、腎臟等器官出現(xiàn)功能性障礙的患者應避免使用。常規(guī)的甘露醇使用方法是在手術(shù)前13 h開始口服, 通過產(chǎn)生腹瀉, 到達腸道清潔的功效。因為甘露醇可以由腸道細菌酵解, 產(chǎn)生甲烷。為了避免爆炸發(fā)生, 需要在手術(shù)中禁用引發(fā)火花器械［7］。②硫酸鎂：也是一種具有滲透性的導瀉藥。具有刺激性小, 便于操作的特點。腸道很難吸收硫酸鎂, 因此導致腸道內(nèi)壓增高,引起腸道內(nèi)水分增多, 導致糞便軟化, 由于腸道內(nèi)容物體積增大, 反復刺激腸道, 導致患者出現(xiàn)排便欲望。由于硫酸鎂可以引起膽囊素的分泌增多, 因此加快腸蠕動速度, 增加了排便次數(shù), 通過反復的排便, 達到了清理腸道的功能。由于操作便捷, 一般在較短的時間內(nèi)就可以達到理想的清潔環(huán)境［8］。③磷酸鈉溶液：是一種具有良好口感的滲透性瀉藥,患者便于接受, 通過與其他滲透性藥物相同的原理達到清潔腸道的功能。在術(shù)前1 d使用磷酸鈉進行腸道清理, 可以減輕患者痛苦, 避免發(fā)生嚴重的腸道菌群失調(diào), 對患者術(shù)后康復具有優(yōu)勢［9］。④電解質(zhì)溶液：是一種在醫(yī)院內(nèi)廣泛使用的方法。但是由于部分的電解質(zhì)溶液可以通過腸道被吸收, 可能會導致患者心臟負擔加重, 對于具有心臟、腎臟以及腸道功能不全的患者應避免使用這種方法。

理想中的腸道清潔方法, 應當在保證安全的前提下, 具有高效、經(jīng)濟、方便的優(yōu)點, 同時應減免不良反應的發(fā)生,以及避免刺激腫瘤減少腫瘤轉(zhuǎn)移的優(yōu)點。但是目前的研究水平仍未有一種方法可以達到以上要求。同時也有報道說明即使術(shù)前未做清理工作, 并未提高相應的感染發(fā)生率。

3 小結(jié)

目前結(jié)直腸外科手術(shù)術(shù)前應用的多種腸道準備方法基本上能滿足的臨床要求, 但各有利弊, 并不完善, 達不到最為理想的效果。這一現(xiàn)象要求具體到各個病例進行分析, 尋找個體的特殊性, 選擇最為合適的個體化治療方案。

［1］Muller-Stich BP, Choudhry A, Vetter G. Preoperative bowel preparation:surgical standard or past. Dig Surg, 2006, 23(5-6):375-380.

［2］Guenaga KK, Matos D, Wille-J, et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery.Cochrane Database Syst Rev, 2009, 21(1):CD001544.

［3］尹忠元, 李鳳輝, 蘇國兵. 腸道準備的研究進展. 護理學雜志(外科版), 2007 , 22(16):80-81.

［4］王宇男, 王鐵巖 . 腸內(nèi)營養(yǎng)在結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準備中的應用.齊齊哈爾醫(yī)學院學報, 2006, 27(2):137-139.

［5］李宇林, 殷白漫, 伍君平. 改良清潔灌腸方法在結(jié)腸癌術(shù)前腸道準備中的應用 . 實用預防醫(yī)學, 2007 , 14 (4):1217-1218.

［6］陳玉霞. 腹腔鏡手術(shù)術(shù)前腸道準備的方法探討. 中華現(xiàn)代外科學雜志, 2005, 2(7):668.

［7］龐海云, 何玲, 王明芝 . 結(jié)直腸癌患者術(shù)前腸道準備方法的改進. 護理學雜志(外科版), 2007, 22(14):47-48.

［8］顏欣, 田紅梅, 楊金霞 . 傳統(tǒng)清潔灌腸與復方聚乙二醇電解質(zhì)散劑在大腸癌術(shù)前腸道準備的應用比較.中華現(xiàn)代護理雜志, 2007, 13(36):3583-3584.

［9］劉學英, 張曉雪, 鄧雪雁, 等 . 腸道準備與否對結(jié)直腸癌病人恢復的影響研究 . 護理實踐與研究, 2009, 6(13):10-12.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.21.211

2015-08-06］

114000 中國醫(yī)科大學附屬一院鞍山醫(yī)院